Для выявления анемии необходимо определить
ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?
Анемия — состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов).
Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:
- Анемии, обусловленные острой кровопотерей
- Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов
- Апластические
- Железодефицитные
- Мегалобластные
- Сидеробластные
- Хронических заболеваний
- Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов
- Гемолитические
В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:
- Легкая — уровень гемоглобина выше 90 г/л;
- Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
- Тяжелая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ АНЕМИЙ
- Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость
- Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,
- Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое
- Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое
Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного.
ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ
Для выявления анемии необходимы:
- Врачебный осмотр
- Общий клинический анализ крови с обязательным определением:
- Количества эритроцитов
- Количества ретикулоцитов
- Гемоглобина
- Гематокрита
- Среднего объема эритроцитов (MCV)
- Ширины распределения эритроцитов по объему (RDW)
- Среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH)
- Средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC)
- Количества лейкоцитов
- Количества тромбоцитов
Дополнительные методы исследования используются для более детальной диагностики отдельных видов анемии.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики железодефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:
- Определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и насыщенных трансферринов; общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов.
- Аспирационная биопсия костного мозга не является обязательным исследованием для диагностики железодефицитной анемии и проводится лишь по особым показаниям.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.
- Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).
- Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).
- Парентеральные препараты железа (по показаниям).
- Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.
- Профилактический прием препаратов железа в группах риска.
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:
- Определение уровня витамина В12 в крови.
- Аспирационная биопсия костного мозга (при отсутствии возможности определения витамина В12 в крови, либо при отсутствии ответа на лечение в течение 5-8 дней).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- Заместительная терапия.
- Сбалансированная диета.
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики фолиеводефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:
- Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.
- Показания для проведения аспирационной биопсии костного мозга такие же, как и при В12-дефицитной анемии.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- Профилактическое назначение фолиевой кислоты беременным; больным, принимающим противосудорожные препараты и некоторые другие медикаменты.
- Назначение лечебной дозы фолиевой кислоты при заместительной терапии
.
АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики анемии при хронических заболеваниях необходимо проведение дополнительных исследований:
- Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови.
- Аспирационная биопсия костного мозга проводится по показаниям.
- Исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
- Лечение основного заболевания.
- Лечение рекомбинантным эритропоэтином
- Назначение фолиевой кислоты при ее дефиците.
ПРИОБРЕТЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики приобретенной гемолитической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:
- Определение содержания свободного и связанного билирубина в сыворотке крови и моче.
- Определение осмотической стойкости эритроцитов.
- Проведение прямой пробы Кумбса.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
- Глюкокортикостероиды.
- Спленэктомия (удаление селезенки).
- Иммунодепрессанты.
- Антилимфоцитарный глобулин.
- Плазмаферез.
Как правило, перечисленные методы лечения приобретенной гемолитической анемии используются последовательно. Плазмаферез является дополнительным методом и может сопровождать любое медикаментозное или хирургическое лечение. При тяжелых формах заболевания, не отвечающих на вышеперечисленные методы лечения, может быть проведена высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующим использованием колониестимулирующих факторов и/или кроветворных стволовых клеток.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления при апластической анемии, особенно, при тяжелой и крайне тяжелой формах, помимо общих симптомов, характерных для всех анемий, во многом схожи с таковыми при острых лейкозах:
- Кровоточивость
- Склонность к инфекциям
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики апластической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:
- Аспирационная биопсия костного мозга (цитологическое исследование)
- Трепанобиопсия костного мозга (гистологическое исследование)
- Цитогенетическое исследование клеток костного мозга и периферической крови
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Лечение больных тяжелой и крайне тяжелой апластической анемией начинают сразу после подтверждения диагноза. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, имеющем необходимый опыт работы и соответствующее оснащение. Размещение должно проводиться в палатах не более чем на 2-х человек, с туалетом и душем. Важную роль играет вентиляция, обеспечивающая быстрое удаление из воздуха микробных тел, представляющих опасность для больных апластической анемией.
Основными методами лечения апластической анемии являются:
- Аллогенная трансплантация костного мозга — при наличии родственного донора.
- Комбинированная иммуносупрессивная терапия (антилимфоцитарный или антитимоцитарный глобулин, сандиммун)
- Заместительная терапия компонентами крови (эритроциты, тромбоциты),
- Профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибактериальная, противогрибковая и противовирусная терапия)
Анемия или малокровие – симптом целого комплекса заболеваний, при котором в крови снижается уровень гемоглобина в единице объема крови.
Анемия встречается очень часто, но наиболее ей подвержены дети в периоде активного роста, беременные женщины и люди c хроническими заболеваниями.
Анемия не самостоятельное заболевание, а лишь симптом при болезнях желудка, кишечника, почек, печени, костного мозга, дефицита микроэлементов (железа или цинка), витаминов В12, фолиевой кислоты.
Причины
- нарушение кроветворения в результате сниженного поступления в организм веществ, нужных для кроветворения – железа, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, меди; в эту группу входят все дефицитные анемии – железодефицитная, В12- и фолиеводефицитная
- неправильное «использование» компонентов кроветворения – находясь в избыточном количестве, они не расходуются; наиболее характерный представитель – анемия хронических заболеваний
- потеря крови – хронические гинекологические, желудочно-кишечные кровотечения, урологические, развивается хроническая постгеморрагическая анемия (по своим свойствам — железодефицитная)
- усиленный распад эритроцитов – клетки крови активно разрушаются, а костный мозг неспособен компенсировать их потерю усиленным образованием новых клеток; эти анемии называются гемолитическими
Симптомы
Всегда на первом месте находятся симптомы болезни, вызвавшей анемию.
Анемия не имеет типичных, свойственных только ей проявлений. Все ее симптомы размытые и нечеткие, встречаются при других болезнях, поэтому их объединили в так называемый анемический синдром.
1. нервная система
- постоянная усталость или снижение работоспособности
- головные боли
- шум в ушах
- головокружение
- сонливость или бессонница
- невозможность сосредоточится
- нарушения чувствительности и чувство ползания мурашек в руках и ногах
2. сердечно-сосудистая система
- одышка при физической нагрузке
- учащенное сердцебиение
3. костно-мышечечная система
- слабость в руках
- быстрая утомляемость мышц
4. кожа
- общая бледность
- бледность слизистой оболочки рта, конъюнктивы глаз, ногтевого ложа с различными оттенками голубого, желтого, зеленого зависимо от вида анемии
- заеды в уголках рта – маленькие, болезненные ранки в уголках рта
- равномерное выпадение волос (диффузная алопеция)
- снижение качества ногтей, волос, кожи в целом
- нарушения глотания – боль и неприятные ощущения
5. другие симптомы анемии
- нездоровый внешний вид
- нарушение и извращение вкуса (хочется есть мел, соленое, горькое)
- похудение
- более частые инфекции
- длительное выздоровление после банальных простуд
- увеличение лимфатических узлов
Симптомы анемии – это фон, на котором видна картина главной патологии.
Симптомы анемии появляются не сразу, а исподволь, постепенно нарастают. Если появились симптомы – значит анемия уже видима в результатах лабораторных исследований. Нужно лишь знать, что исследовать.
Анализы для диагностики анемии
Анемия – это пестрое и разнородное состояние, с множеством причин и патогенетических механизмов. Поэтому и перечень написанных ниже исследований будет длинным. Но, это не значит, что делать нужно все. Нет, ни в коем случае.
Анализы для диагностики анемии определяются жалобами, анамнезом и результатами обследования (например, пальпация печени, аускультация легких).
- общий анализ крови – обязательно!
- Анализ крови на ретикулоциты – обязательно!
- лейкоцитарная формула
- железо в сыворотке крови
- ферритин
- трансферрин
- растворимые рецепторы трансферрина
- фолиевая кислота
- витамин В12
- печеночные пробы – особое внимание на билирубин
- почечные пробы – билирубин прямой/непрямой, эритроциты в моче, уробилин, гемоглобин в моче
- эритропоэтин
- осмотическая резистентность эритроцитов
Цветовой показатель не применяют для диагностики анемий, его заменили эритроцитарные индексы.
Подробнее о диагностике
А теперь подробнее о диагностике анемии.
Основная роль в диагностике анемии отводится общему анализу крови с лейкоцитарной формулой. В частных лабораториях его проводят на автоматических гематологических анализаторах с оценкой лейкоцитарной формулы под микроскопом врачом.
Также мазок крови дополнительно проверяется в случае каких-либо экстремальных находок, когда один из показателей значительно отклоняется от нормы.
Изменения в общем анализе крови – это верхушка айсберга при диагностике анемии!
В общем анализе крови обращают внимание на следующие показатели:
1. Гемоглобин (HGB, Hb, hemoglobin) – нормальные показатели для женщин 120-150 г/л, для мужчин – 130-170 г/л, для беременных – выше 110 г/л. Если показатель меньше – уже нужно искать анемию и вдумчиво «читать» общий анализ крови дальше. Уровень гемоглобина в крови – главный лабораторный симптом анемии. Гемоглобин состоит из гемма (железа) и глобина (белка), соединяется с кислородом в легких (отдавая СО2), таким образом обеспечивает дыхание тканей. Мало гемоглобина – у тканей «одышка».
2. Эритроциты (RBC — red blood cells— красные кровяные тельца) – наиболее численные клетки крови, по форме двояковогнутые диски (для увеличения площади) и несут в себе гемоглобин. Даже при сниженном количестве эритроцитов анемии может и не быть, поскольку повысится загрузка гемоглобином одной клетки, поэтому оценивают эритроцитарные индексы.
3. Эритроцитарные индексы позволяют оценить параметры взаимоотношений эритроцита и гемоглобина.
— MCV — средний объем эритроцита – размер клетки, самый важный эритроцитарный параметр; в норме 80-97 фл (фемтолитров), больше или меньше – уже патология;
— МСН — среднее количество гемоглобина в одном эритроците;
— МСНС — средний уровень гемоглобина во всех эритроцитах;
— RDW (red blood cell distribution width)— показатель различности эритроцитов в размерах, важен при гемолитической анемии.
4. Ретикулоциты – дозревающие эритроциты, в норме количество в крови не превышает 5-15‰ (промилле), находится преимущественно в костном мозге. Ретикулоциты показывают активность восстановления умерших эритроцитов и пополнения циркулирующего пула.
5. Гематокрит (гематокритное число, HCT, hematocrit) – объем эритроцитов в плазме крови.
Если в общем анализе крови выявлено изменение уровня гемоглобина в сторону снижения (с или без изменения других параметров) – проводятся анализы для оценки метаболизма железа. О процессе обмена железа в теле написано здесь.
Лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ – могут также изменяться (или оставаться в норме) при различных анемиях, не играют ведущей роли в диагностике.
Только по результату общего анализа крови можно прийти к трем важным выводам о характере анемии:
○ по размеру эритроцитов (эритроцитарный индекс MCV)
- нормоцитарная
- микроцитарная
- макроцитарная
○ по количеству гемоглобина в эритроците
- нормохромная
- гипохромная
- гиперхромная
○ по количеству ретикулоцитов
- норморегенераторная
- гиперрегенераторная
- гипо- и арегенераторная
Итак, исключительно общий анализ крови дает уже более или менее очерченный диагноз анемии. До тех пор, пока не установлено основное заболевание в графе диагноза врач пишет: «Нормоцитарная, нормохромная, норморегененаторная анемия».
- Если в общем анализе крови гемоглобин снижен (с или без изменения других параметров) – проводят анализы для оценки метаболизма железа.
- Если в общем анализе крови выявлено изменение уровня гемоглобина в сторону снижения (с или без изменения других параметров) и есть симптомы хронического заболевания (особенно ревматического или аутоиммунного происхождения) – анализы для оценки метаболизма железа, маркеры воспаления (С-реактивный белок, β2-микроглобулин, фибриноген), аутоиммунных заболеваний, ревматоидный фактор.
- Если в общем анализе крови выявлено изменение уровня гемоглобина на фоне повышения MCV или МСН – нужно исследовать уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
В данной статье будут детально обсуждены вопросы диагностики железодефицитной анемии и анемии при хронических заболеваниях, которые вместе составляют 90% всех анемий. О других видах анемии читайте в соответствующих статьях.
Анемия анемии — рознь!
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия – самый распространенный вид малокровия на земном шаре, развивается при недостаточном поступлении, быстром потреблении или активной потере железа.
О продуктах, содержащих железо – здесь.
По результату общего анализа крови железодефицитную анемию можно охарактеризовать как микроцитарную, гипохромную, нормо- или гипорегенераторную. Это значит, что при низком уровне гемоглобина, эритроциты меньшего размера, содержат меньше гемоглобина, а количество ретикулоцитов находится в пределах нормы или снижено.
Группы риска
- женщины в репродуктивном возрасте
- беременные женщины (особенно при подростковой беременности и беременности после 40 лет)
- дети в грудном возрасте
- дети в периоде активного роста, полового созревания
В дефиците железа и развитии анемии часто играет роль несколько причинных факторов.
Причины
- повышенные потребности в железе:
- в периоде роста
- при беременности
- при родах (потеря 500-700 мг железа при не осложненных родах, при осложненных – значительно выше)
- при грудном кормлении
- сниженное потребление железа
- недостаточное количество железа в продуктах питания – например, при неправильной вегетарианской/веганской диете
- нарушение всасывания – низкая кислотность желудочного сока, резекция желудка, целиакия, дуоденальные анастомозы
- усиленные потери
- кровотечение из желудочно-кишечного тракта – язвенная болезнь желудка, гастрит, дивертикулез, вариксы, дивертикул Меккеля, геморрой, воспалительные заболевания кишечника, опухоли
- мено- и метроррагии – потеря крови при менструациях и нерегулярных маточных кровотечениях
- гинекологические опухоли (миома, рак матки)
- урологические опухоли
- частые носовые кровотечения
- активное донорство
- гемоглобинурия
- легочной гемосидероз
- бронхоэктатическая болезнь
- гемодиализ
- анемия бегунов
Стадии дефицита железа
- прелатентный дефицит – нормальные результаты общего анализа крови, железа, снижен ферритин
- латентный дефицит железа – общий анализ крови в пределах нормы, железо и ферритин – снижены
- анемия – в общем анализе крови снижен гемоглобин, низкие железо сыворотки и ферритин
Симптомы железодефицитной анемии аналогичны описанным выше.
Результаты анализов
- железо сыворотки крови ↓
- ферритин ↓
- трансферрин ↑
- ОЖСС ↑
- растворимые рецепторы трансферрина ↑
При железодефицитной анемии обязательно проконсультироваться у гастроэнтеролога, а всем женщинам — у гинеколога.
Анемия при хронических заболеваниях
Анемия при хронических заболеваниях или анемия хронических заболеваний характерна для длительных, вялотекущих инфекционных, ревматических и опухолевых патологий. Нет недостатка ни в железе, ни в других веществах, нет прямого повреждения костного мозга.
Вторая по частоте, после железодефицитной, анемия.
При анемии хронических заболеваний, под действием факторов воспаления (цитокинов) в печени повышается синтез гепсидина. Гепсидин регулирует всасывание железа и его потребление из депо (макрофагов в печени и селезенке). При воспалении цитокины усиливают образование гепсидина, который в свою очередь, снижает абсорбцию железа из 12-ти перстной кишки, активно его переводит в запасы, таким образом, железо просто не доходит до костного мозга, оказываясь в ловушке.
«Прятать» железо целесообразно при острых инфекциях, поскольку оно используется бактериями для роста. А вот при хроническом воспалении, не давая бактериям железо, его не получают и созревающие эритроциты. Развивается анемия при переполненных кладовых.
Причины
- подострый бактериальный эндокардит
- хронический остеомиелит
- воспаления органов малого таза
- микозы
- абсцессы (абсцесс печени, абсцесс легкого, абсцесс головного мозга)
- бронхоэктатическая болезнь
- системная красная волчанка
- ревматоидный артрит
- височный артериит
- васкулиты
- опухолевые заболевания – опухоли легкого, рак яичника, шейки матки, молочной железы
При хронических заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, эндокринных заболеваниях, инфильтрации костного мозга опухолью играют роль в развитии анемии другие факторы.
Анемия при хронических заболеваниях развивается за 1-2 месяца, ее тяжесть соответствует тяжести вызвавшего ее заболевания. Кроме описанных выше симптомов наблюдаются повышение температуры тела, усиленное потоотделение (особенно ночью), боли в суставах, мышцах, потеря аппетита.
Результаты анализов
- железо сыворотки крови ↓
- ферритин норма или ↑↑↑
- трансферрин ↓ или норма
- ОЖСС ↓ или норма
- растворимые рецепторы трансферрина – норма
Нужны также анализы на маркеры воспаления – С-реактивный белок, бета-2-микроглобулин, фибриноген. Консультация ревматолога, инфекциониста для назначения лечения основной патологии.
Возможны одновременный железодефицит и хроническое заболевание!
Вопросы врачу
1. Может ли быть анемия при раковых заболеваниях?
Да, анемия сопровождает опухолевые заболевания в 70-90% случаев, что зависит от вида рака, его тяжести, проведенного лечения.
2. Слышала, что при анемии полезно пить красное вино.
Нет, дневная норма железа для мужчины содержится в 2-х литрах красного вина.
3. У меня сильные месячные, может это привести к анемии?
Да, с кровью теряется и железо. При активных менструациях нужно проводить профилактику железодефицита.
4. В общем анализе крови у меня все в норме, нужно сдать еще анализы для диагностики анемии?
Если подозревается недостаток железа – тогда нужно сдать анализы на ферритин, трансферрин, железо сыворотки крови, ОЖСС.
5. При вегетарианстве стоит проверять анализ крови?
Да, при вегетарианстве, особенно при веганстве, стоит сдать общий анализ крови и анализ крови на ферритин.