Для анемий с нарушением эритропоэза характерным является

Термином «анемия» обозначают уменьшение количество эритроцитов, гемоглобина (основной показатель для анемии) и/или гематокрита при нормальном, как правило, общем объеме крови. Непосредственно после острой массивной кровопотери, при дегидратации или гипергидратации диагноз анемии можно ставить только после восстановления ОЦК.

С учетом параметров эритроцитов (MCV и МСН) анемии классифицируют в зависимости от объеме эритроцитов на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные; в зависимости от соотношения концентрации гемоглобина к количеству эритроцитов — на гипохромные, нормохромные и гиперхромные.

Патогенетическая классификация анемий отражает нарушение отдельных этапов эритропоэза, а та кже продолжительность жизни эритроцитов, циркулирующих в крови (гемолитическая анемия). Кроме того, анемия может развиться в результате острой или хронической кровопотери.

Расстройства эритропоэза возникают при:

1) нарушении или отсутствии дифференцировки плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток (апластическая анемия при панмиелопатии ил и остром миелобластном лейкозе);

2) преходящем (при вирусных инфекциях) или постоянном уменьшении только клеток-предшественниц эритропоэза (изолированная апластическая анемия) вследствие образования аутоантител против эритропоэтина или белков мембраны клеток-предшественниц эритропоэза;

3) дефиците эритропоэтина при патологии почек (так называемая почечная анемия);

4) хроническом воспалении или опухолях, которые активируют помимо прочего интерлейкины, подавляющие эритропоэз (вторичная анемия);

5) нарушениях дифференцировки клеток (неэффективный эритропоэз), причиной которых помимо генетических дефектов может быть дефицит фолатов или витамина В12 (мегалобластная анемия);

6) нарушениях синтеза гемоглобина (микроцитарная гипохромная анемия).

Учебное видео — общий анализ крови в норме и при болезни

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

Нарушение жизненного цикла эритроцитов — эритропоэза

Пролиферация и дифференцировка предшественников эритроцитов и превращение их в зрелые эритроциты происходят в среднем в течение недели. При стимуляции эритропоэза это время может укорачиваться до нескольких суток (напри мер, при быстрой потере клеток вследствие гемолиза или кровопотери). Средняя продолжительность жизни эритроцитов в крови составляет более 100 дней, поэтому кратковременные нарушения образования клеток не выявляются, но ускорение потери клеток быстро приводит к развитию анемии.

(Для нейтрофильных лейкоцитов характерно иное соотношение: время их дифференцировки в костном мозге больше, а время продолжительности ихжизни в периферической крови составляет около 10 ч, поэтому нейтропения развивается при остром нарушении их образования, но не после их потери.)

Учитывая время жизни эритроцита примерно 107 с и общее содержание эритроцитов в крови около 1,6 * 1013, скорость образования эритроцитов составляет 1,6 млн эритроцитов в секунду. При необходимости скорость образования эритроцитов увеличивается до 10 раз без истощения костного мозга. Поэтому гемолитические анемии, которыми некоторые пациенты страдают в течение всей жизни, могут быть в значительной степени компенсированы.

В основе диагностики нарушения жизненного цикла эритроцитов, в частности нарушения эритропоэза на разных стадиях, укорочения продолжительности их жизни или хронической кровопотери лежит ряд принципов.

Стволовые клетки, полученные путем пункции костного мозга, могут быть стимулированы к пролиферации и дифференцировке в клеточной культуре с помощью эритропоэтина. В результате образуются колонии более (бурстобразующие единицы[ BFU-E]) или менее дифференцированных клеток (колониеобразующие единицы [CFU-E]), содержащих гемоглобин.

Их количество уменьшено, если анемия вызвана нарушением образования клеток, и увеличено, если уменьшение клеток происходило на последней стадии дифференцировки (эритробласты, эритроциты).

В окрашенных мазках пунктата костного мозга могут быть морфологически идентифицированы и подсчитаны эритробласты. При аплазии и наличии дефектов дифференцировки стволовых клеток количество эритробластов уменьшается; при стимуляции эритропоэза (например, в условиях усиленного гемолиза) количество эритробластов увеличивается.

Эффективность эритропоэза в целом можно оценить, подсчитав количество ретикулоцитов. Если число ретикулоцитов снижено, следует думать о нарушении образования эритроцитов, т. к. вторая, теоретически возможная, причина этого явления -увеличение продолжительности жизни эритроцитов — не встречается. С другой стороны, увеличение количества ретикулоцитов (ретикулоцитоз) в течение длительного времени свидетельствует о постоя ином укорочении продолжительности жизни эритроцитов в сосудистом русле (в результате хронических кровотечений или гемолиза).

Временный ретикулоцитоз служит признаком стимуляции эритропоэза, например, после острой кровопотери, острого гемолиза или после лечения состояний, характеризующихся нарушениями эритропоэза (после использования высоких доз эритропоэтина).

После разрушения эритроцитов макрофагами билирубин, образующийся из высвобождающегося из эритроцитов гема, после конъюгации в печени выводится с желчью. Концентрация неконъюгирован-ного непрямого билирубина в плазме увеличивается при гемолизе, но в некоторых случаях она также повышается при интенсификации кругооборота гемоглобина вследствие неэффективного эритропоэза.

Продолжительность жизни эритроцитов (укороченная при гемолитической анемии), а также их общий объем могут быть определены с помощью метки эритроцитов in vitro радиоактивным 51Cr (который связывается с бета-цепью гемоглобина) с последующим введением меченых эритроцитов в сосудистое русло. Поскольку 51Cr при гемолизе высвобождается из эритроцитов и затем выводится почками, продолжительность жизни эритроцитов можно рассчитать по степени ежедневного убывания радиоактивности.

Общий объем эритроцита можно определить на основе знаний о принципах разведения индикаторов, т. к. известны количество введенного 51Cr и его начальная концентрация в крови.

Количественное определение эритропоэтина. Сниженная концентрация эритропоэтина в плазме позволяет предположить нефрогенную природу анемии. При большинстве анемий наблюдается компенсаторное увеличение концентрации эритропоэтина.

— Вернуться в оглавление раздела «Патофизиология»

Оглавление темы «Патофизиология человека»:

1. Схема механизма переохлаждения организма — гипотермии
2. Схема механизма развития ожирения и анорексии, булимии
3. Схема образования клеток крови — гемопоэза
4. Физиология и длительность жизни эритроцитов
5. Схема причин анемий и нарушений эритропоэза

Количество образующихся форменных элементов крови точно соответствует количеству рузрушающихся. Этот баланс регулируется нервными и гуморальными механизмами. Симпатическая иннервация стимулирует кроветворение, а парасимпатическая – тормозит.

Органы кровотворения содержат большое количество рецепторов, раздражение которых вызывает различные реакции.

Образование красных кровяных телец в костном мозгу называется эритропоэзом, который регулируется гуморальными факторами. Так гормоны передней доли гипофиза (СТГ, АКТГ), коры надпочечников, щитовидной железы, андрогены стимулируют, а эстрогены тормозят эритропоэз.

Нервные и эндокринные воздействия важны для кроветворения, но они действуют не прямо, а за счет специфических посредников – гемопоэтинов. Среди них различают эритро-, лейко-, тромбопоэтины.

Эритропоэтины являются специфическими регуляторами эритропоэза. Они образуются в почках и представляют собой предшественника (эритрогенин) — гликопротеина с небольшой молекулярной массой , который становится активным после образования комплекса с альфа-глобулинами плазмы.

Действуя на костный мозг, эритропоэтины стимулируют дифференциацию стволовых клеток в сторону эритробластического ряда, ускоряя деление и созревание номобластов.

Количество эритропоэтинов резко возрастает при гипоксии различного происхождения (при кровопотере,массивном гемолизе эритроцитов, продолжительном пребывании на высокогорье и т.д.)

Образование эритроцитов зависит от достаточного поступления железа и белков, необходимых для синтеза гемоглобина, а также других веществ (например витаминов группы В и особенно В-12). Недостаток этих веществ может приводить к снижению (анемия) или увеличению (полицитемия) количества эритроцитов.

Полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера)

Хроническое заболевание, характеризующееся стойким абсолютным увеличением числа эритроцитов и общего объема крови, с расширением кровеносного русла, увеличением селезенки и повышенной активностью костного мозга, которая касается не только эритропоэза, но и лейко- и тромбопоэза. Тюрк обратив на это внимание назвал болезнь эритремией.

Полицитемию следует отличатьот полиглобулии или эритроцитозов, которые также характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объма крови.

Различают:

Ложную полиглобулию (эритроцитоз) возникающую в результате уменьшения жидкой части крови (усиленное потоотделение, обильный диурез, длительный понос, рвота, наростании отеков и др.) Подобная полиглобулия исчезает при устранении причины, вызвавший сгущение крови.

Истенная, или симптоматическая полиглобулия может быть:

Относительной,когда количество эритроцитов увеличивается за счет их перераспределения (выхождение депонированной крови)

Абсолютнойв связи с длительным гипоксическим состоянием (жители высокогорья, при врожденных и приобретенных пороках сердца,пневмосклерозе, эмфиземе и других заболеваниях легких)..Полицитемия развивается в пожилом возрасте, с хроническим течением и поражением ЦНСп очти 15% больныхпогибают из-за тромбоза мозговых сосудов вызванных повышением вязкости крови, переполнением кровью сосудов, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Кровоизлияние может быть обусловлено нарушением функциональных свойств тромбопластина и тромбоцитов, а также тромбообразования.

При полицитемии тромбозы возникают в мозговых артериях, венах и венозных синусах. Кровоизлияния могут быть внутримозговые, эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные. Для полушарныхинсультов характерно острое развитие гемипареза, гемианестезии, гемианопсии(выпадение полей зрения), для стволовых инсультов – бульбарных расстроиств или комы.

В качестве редких осложнений полицитемии известны хорея, периферическая невропатия, спинальный инсульт.

АНЕМИИ

Анемии это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:

а) Нормохромная — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.

б) Гипохромная — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов

в) Гиперхромная — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb или в крови присутствуют клетки эмбрионального типа кровотворения (мегалоциты).

2. По регенераторной способности костного мозга:

а) регенераторные;

б) гиперрегенераторные;

в) гипорегенераторные;

г) арегенераторные.

3. По размеру эритроцитов:

а) нормоцитарные;

б) макроцитарные;

в) микроцитарные.

4. По типу кроветворения:

а) нормобластическая — с эритробластическим типом кроветворения,

б) мегалобластическая — с мегалобластическим типом кроветворения,

5. По этиологии:

а) постгеморрагические — вследствии кровопотерь,

б) гемолитические — вследствии повышенного кроворазрушения,

в)вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия и др.

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов и выделяют следующие стадии:

В первые часы после острой кровопотери наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).

На 2-3 сутки количество эритроцитов уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).

На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет выработки эритропоэтина. В периферической крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов (ретикулоцитов), появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.

Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является выраженная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.

Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено:

приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb;

повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов;

замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами;

усилением активности макрофагоцитов.

● Наследственные гемолитические анемии:

1. Эритроцитопатии:

a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или анемия.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);

б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозофосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

2. Гемоглобинопатии:

а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);

б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).

● Приобретенные гемолитические анемии:

а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);

б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);

в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);

г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

При наследственных гемолитических анемиях.отмечается усиленная регенерация эритроидного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

При приобретенных гемолитических анемиях. степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазках крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз).

Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.