Дизэритропоэтические анемии у детей

  группа болезней с наследственным расстройством эритропоэза, характеризующимся мультинуклеоляр-ностью эритробластов, вторичным гемохроматозом. Описано четыре варианта заболевания. Общими для них являются морфологические признаки изменений в эритробластах и нормобластах, но их находят и в гранулоцитарном, и в мегакариоцитарном ростках (атипичная гиперсегментация). При II варианте В Д А эти аномалии максимально выражены (в мембранах эритроцитов обнаружен аномальный лактозамингликан). При I типе В Д А в костном мозге выражены мегалобластоидные изменения. При I и III типе В Д А эритроциты в периферической крови крупные — макроцитоз, а при II и IVтипе типичен анизопой-килоцитоз, анизохромия. При всех вариантах В Д А неэффективный эритроци-топоэз заключается в преждевременном внутрикостномозговом разрушении клеток эритроидного ряда, вероятно, из-за дефектности их мембран. Путь разрушения — апоптоз. Несмотря на название — врожденные дизэритропоэтичес-кие анемии, у большинства больных клинические проявления возникают в школьном возрасте: периодически усиливающаяся желтуха, темная моча, легкая и средней тяжести анемия, спленомегалия, варьирующая гепатомегалия, холелитиаз. В дальнейшем появляются признаки гемосидероза и гемохромато-за (пигментация, увеличение печени, расстройства со стороны легких, диабет, гипогонадизм и др.). Важными клинико-лабораторными аргументами в пользу ВДА являются относительно невысокий ретикулоцитоз, морфологические изменения эритроцитов в периферической крови и эритродиных клеток — в костном мозге. Лечение — симптоматическое: десфероксамин при гемосидерозе, при тяжелых анемиях, требующих частых гемотрансфузий, — спленэктомия.

Дефицитные анемии

Физиологическая а н е м и я младенцев. А.Ф.Тур (1957) называл ее доброкачественная конституциональная анемия. Эритропоэз у плода высокоактивен, свидетельством чего является высокий уровень эритропоэтинов в крови (табл. 18.9), а также гораздо большие, чем у детей старшего периода новорожденное™ и взрослых, уровни ретикулоцитоза, гемоглобина и эритроцитов при рождении.

Сразу после рождения уровень окисленного гемоглобина крови повышается с 50 до 95%, что, вероятно, и приводит к угнетению эритропоэза, свидетельством чего является исчезновение из периферической крови в первые же дни жизни ядерных форм эритроцитов, неопределяемый уровень эритропоэтина крови в середине первой недели жизни и резкое уменьшение количества рети-кулоцитов (см. табл. 18.1, 18.2).

Через несколько дней после рождения начинается снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Максимум этого физиологичного снижения активности эритропоэза приходится на возраст 6—8 нед., после чего активируется синтез эритропоэтинов и гемоглобина. У здоровых доношенных детей минимальные уровни гемоглобина крови отмечают в 2 — 3 мес. — 1 2 0 г/л. Это средняя величина, а нижняя граница нормы (5% центиля) приходится на уровень гемоглобина — 9 5 — 1 0 0 г/л.

Чем обусловлена столь низкая гемоглобинемия? Считают, что основную роль играют высокие темпы прироста массы тела и роста ребенка, с одной стороны, и низкая активность эритропоэза, гемоглобинопоэза — с другой. Чем выше темпы прироста массы тела (т.е. увеличение массы тела за единицу времени — неделю, месяц и т.д.), тем больше концентрация гемоглобина крови не соответствует приросту общего количества гемоглобина, гемосодержащих белков в организме. A.Zipursky и соавт. (1987) обращают внимание на то, что и у новорожденных, и у детей в 6—8 нед. жизни выявлена очень слабая корреляция между объемом циркулирующих эритроцитов и венозным гематокритным показателем; концентрацией гемоглобина, гематокритным показателем и продукцией эритроцитов.

А.Ф.Тур писал о детях с доброкачественной конституциональной анемией: Даже самый подробный анализ и объективное обследование не обнаруживают в таких случаях никаких погрешностей в общих гигиенических условиях жизни и диететике, а также дефектов общего физического и психического развития ребенка… Несмотря на самое энергичное лечение, анемия еще долгое время остается без всяких изменений, но затем самопроизвольно исчезает. К этим словам нечего добавить. Единственно отметим, что у таких детей концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах повышена; кроме того, надо помнить о необходимости исключения у каждого конкретного ребенка наиболее распространенных дефицитных состояний, приводящих к анемии, — дефицит железа, витаминов, скрытые очаги инфекции, наследственная патология.

При исключении всех этих причин за рубежом полагают, что можно считать ребенка здоровым, несмотря на уровень гемоглобина в крови менее 1 1 0 г / л (но не менее 9 5 — 1 0 0 г/л). При более низких величинах гемоглобинемии показано назначение рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с препаратами железа.

Анемия недоношенных. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развившуюся в первые 2 мес. жизни, и позднюю — после 3 мес. Если относительно патогенеза поздней анемии недоношенных все исследователи пришли к единоДушному мнению о ведущей роли дефицита железа (конечно, при исключении Других ее причин у конкретного ребенка — очагов инфекций, оккультных кровотечений и др.), то генез ранней анемии до сих пор не вполне ясен.

При рождении недоношенные дети имеют количество железа в пересчете На 1 кг массы тела аналогичное тому, которое имеется и у доношенных детей.

Нет у них и дефицита других гемопоэтических факторов (витаминов и др.). Однако темп прироста массы тела в первые месяцы постнатальной жизни у них гораздо больший, чем у доношенных детей. Поэтому на фоне угнетения эрит-ропоэза, меньшей продолжительности, чем у доношенных детей, жизни эритроцитов (одной из причин является больший уровень у недоношенных, по сравнению с доношенными детьми, фетального гемоглобина) у них к 1 , 5 — 2 мес. жизни при массе тела при рождении от 1500 до 2000 г в среднем уровень гемоглобина крови снижается до 1 0 0 г/л, а при массе тела при рождении 1 0 0 0 — 1 5 0 0 г — даже до 90 г/л. Речь идет о средних величинах, а у отдельных детей, не имеющих каких-либо соматических болезней, уровень гемоглобина снижается даже до 80 г / л и менее.

Считается, что причиной этого является не только низкий синтез эритро-поэтинов, но и малая (или даже полное отсутствие) чувствительность костного мозга к эритропоэтинам. В то же время у отдельных детей в связи с особенностями течения беременности и питанием матери, ее соматическими заболеваниями могут развиться дефициты железа (гипохромный, микроцитарный характер анемии, другие клинические признаки дефицита железа — см. учебник Детские болезни. СПб: Питер, 2002), фолиевой кислоты (макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, умеренные лейкопения и тромбоцито-пения, гиперпластический костный мозг с мегалобластоидными изменениями, задержка прибавок массы тела и роста, психомоторного развития), витамина Ε (анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз, укороченная продолжительность жизни эритроцитов, иногда гемолитические кризы, отеки, тромбоцитоз), витамина В12 (макроцитарная мегалобластическая анемия, глоссит, лакированный язык, снижение аппетита и прибавок массы тела, умеренное увеличение печени и селезенки, неврологические расстройства по типу периферической миелопатии и др.). Особенно большое значение придается в последние годы дефициту витамина Е, который особенно характерен для детей с очень низкой массой тела, длительно получавших кислородотерапию из-за избыточной активации у них перекисного окисления липидов и ограниченной активности ферментов антиоксидантной защиты (прежде всего низкой активности супероксиддисмутазы).

Частота ранней анемии недоношенных, по данным В.П.Бисяриной и Л.М.Казаковой (1979), на первом месяце жизни — 5%, а на втором — 16%. Клинически ранняя анемия недоношенных проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 80 г/л — снижением двигательной активности и мышечного тонуса, тахикардией с нежным систолическим шумом на верхушке, тахипноэ, приступами апноэ, ухудшением аппетита и прибавок массы тела.

Лечение ранней анемии недоношенных сводится прежде всего к выявлению и устранению причин, которые могли вызвать другие виды анемий. Очень важно рациональное питание, а при искусственном вскармливании — использование только смесей, адаптированных для недоношенных детей (о добавлении витаминов к питанию — см. гл. VIII). Очень важны прогулки на улице, массаж и гимнастика, профилактика рахита.

Специфическая терапия не разработана. Многочисленные попытки лечить всех детей с ранней анемией недоношенных препаратами железа, большими

дозами витаминов Bi2 , B ^ , Ε и др. успеха не принесли. Назначение препаратов железа парентерально таким детям — опасно, ибо увеличивает риск сепсиса, а на анемию эффекта не оказывает. При клинико-лабораторном выявлении упомянутых выше дефицитов соответственно отдельным детям может быть и показано лечение препаратами железа или фолиевой кислотой, витамином Ε и др. A.Zipursky и соавт. (1987) рекомендуют с возраста 1 нед. назначать витамин Ε всем глубоко недоношенным детям в дозе 25 ИЕ/сут.

Рекомбинантный эритропоэтин в сочетании с препаратами железа — наиболее эффективный метод лечения. Р.А.Жетишев (2002), используя отечественный препарат эпокрин (200 ЕД/кг 3 раза в нед., курс 10 инъекций) в комбинации с препаратами железа (2 мг/кг/сут. элементарного железа внутрь), наблюдал достоверное улучшение показателей красной крови у детей с ранней анемией недоношенных по сравнению с аналогичной группой детей, не получавших эпокрин.

Показанием к переливанию эритроцитной массы считается концентрация гемоглобина в крови менее 6 5 — 7 0 г/л, гематокрит менее 0,3 л/л, хотя гемотранс-фузии могут быть показаны и при более высоких уровнях гемоглобина (но обычно не выше, чем 90 г/л), если у ребенка с анемией при отсутствии других причин обнаруживаются тахикардия более 160 в 1 мин, тахипноэ более 60 в 1 мин, приступы апноэ или кардиомегалия (на рентгенограмме). До сих пор показания к трансфузиям эритроцитной массы зависят как от знаний врача, так и его искусства. Признаки гипоксии у глубоко недоношенного ребенка при отсутствии верифицированной патологии сердца и легких, мозга могут быть показанием для трансфузии эритроцитной массы при уровне гемоглобина 80-90 г/л.

Согласно R.G.Strauss (1991), в США ежегодно рождается примерно 38 000 детей с массой тела менее 1500 г и 80% из них получают неоднократные трансфузии эритроцитной массы, в основном для возмещения флеботомичес-ких потерь.

Прогноз при ранней анемии недоношенных всегда благоприятный. Для профилактики поздней анемии недоношенных с 1—1,5-месячного возраста им следует назначать препараты железа — 2 мг/кг/сут. 3 раза в день внутрь (доза по утилизируемому железу).

Железо-, в и т а м и н о — , п р о т е и н о д е ф и ц и т н ы е а н е м и и . Микроэлементодефицит-ные анемии как первичные на первом месяце жизни развиваются исключительно редко. Многочисленные исследования показали, что уровни железа, транс-феррина, фолиевой кислоты, витамина В12 в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови матерей. По мнению большинства исследователей, даже если у матери во время беременности был легкий или средней тяжести дефицит железа либо указанных витаминов, то в пуповинной крови уровни их нормальные. В то же время дети, родившиеся от таких матерей, имеют меньшие депо железа и уже в первом квартале жизни (особенно недоношенные с очень малым сроком гестации) склонны к развитию клинически выраженных проявлений этих дефицитов. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда добавляют среди прочих ингредиентов железо, витамины Вс, Е, B^. Склонны к развитию дефицитов витаминов дети, находящиеся на полном парентеральном питании, после хирургической резекции части кишечника (синдром короткой кишки), с мальабсорбцией. Поэтому за рубежом и предусмотрено обязательное добавление к парентеральному питанию витаминов.

Читать далее: Метгемоглобинемия