Диспансерный осмотр с хроническим бронхитом

Диспансеризация при неспецифических заболеваниях легких

Ведущие пульмонологи Ростова — На — Дону

Ануфриев Игорь Иванович пульмонолог — Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий отделением пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета.

Боханова Елена Григорьевна — Заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, врач-пульмонолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — врач — пульмонолог высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Диспансеризация при неспецифических заболеваниях легких : Турбеева Е.А.

***********************

Книга «Болезни органов дыхания Том 1.»  (Автор Н.Р. Палеева).

Большинство ХНЗЛ характеризуется длительным течением с частыми обострениями, во многих случаях определяющими как значительные трудопотери, так и быстроту прогрессирования заболевания, инвалидизацию больного, а нередко и наступление летального исхода. В настоящее время убедительно доказана возможность предотвращения обострений и продления периодов ремиссии при основных формах ХНЗЛ путем вторичной профилактики, что диктует необходимость диспансеризации соответствующих больных с систематическим наблюдением и применением в отношении них плановых лечебно-профилактических воздействий.

Острые формы НЗЛ после купирования основных клинических проявлений заболевания также требуют длительного врачебного наблюдения, сроки которого зависят от характера и особенностей течения патологического процесса. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, острый процесс может привести к необратимому поражению легочной ткани и переходу заболевания в хроническую форму, требующую длительного наблюдения, сложных методов лечения, в том числе хирургического. Это характерно, например, для абсцесса легкого, острая фаза которого зачастую ошибочно трактуется как обычная пневмония. Во-первых, острый инфекционный процесс в бронхах или в легочной паренхиме может представлять собой первое проявление или же осложнение ХНЗЛ, до этого протекавшего со стертой клинической симптоматикой и не беспокоившего больного (например, хронический бронхит). В-третьих, острый процесс, ошибочно диагностируемый как пневмония, может быть осложнением онкологической патологии, и в ряде случаев только наблюдение за больным, у которого с помощью лечебных мер удалось ликвидировать или уменьшить острые респираторные симптомы, позволяет своевременно распознать истинную природу заболевания. В связи с изложенным выше ранняя и своевременная диспансеризация является важнейшей составной частью специализированной пульмонологической помощи и находит все большее распространение как у нас в Советском Союзе, так и в других социалистических странах (ГДР, НРБ, ЧССР, ВНР и др.).

Диспансеризация как активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья отдельных групп здорового населения и больных неразрывно связана с задачами профилактики, лечения и реабилитации. Задачи диспансеризации больных НЗЛ следует рассматривать на основе этапной системы их медицинского обслуживания: поликлиника — стационар (включая реабилитационное отделение) — санаторий (в том числе санаторий-профилакторий) — поликлиника. Залогом эффективного функционирования системы диспансеризации больных НЗЛ являются четкая организация преемственности и согласованности во всех ее звеньях, строгое единство подхода к диагностике и лечению НЗЛ на всех этапах наблюдения и прежде всего на догоспитальном, своевременное и рациональное использование методов диагностики, профилактики и лечения.

Единая система диспансеризации больных НЗЛ состоит из трех последовательных и взаимосвязанных этапов: 1) выявления больных и формирования диспансерных контингентов; 2) планирования, организации и проведения активного динамического наблюдения за состоянием здоровья диспансеризируемых; 3) реализации профилактических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Активное выявление больных НЗЛ с последующим формированием диспансерных контингентов является важнейшей составной частью диспансеризации. На диспансерный учет берут больных НЗЛ с ранее установленным диагнозом, а также выявленных при текущей обращаемости населения в лечебные учреждения.

Решающим моментом в диспансеризации больных НЗЛ является установление точного диагноза заболевания, его фазы, а также степени выраженности патологических изменений в бронхолегочной системе и их локализации. Диагностические исследования следует проводить по единой методике, включающей в первую очередь клиническое исследование с определением степени активности воспалительного процесса и выраженности функциональных изменений.

В общем комплексе обследования больных НЗЛ в процессе диспансеризации большое значение придается бронхологическому и функциональному методам исследования, которые особенно ценны как объективные показатели состояния больного и эффективности проведеного лечения и реабилитации.

Диспансерное наблюдение за больными НЗЛ предусматривает также разработку и практическое осуществление научно обоснованного плана лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на излечение больных с острым и затянувшимся течением заболевания или на удлинение интервалов ремиссии при хроническом его течении с сохранением работоспособности и достаточной жизненной активности. Больных периодически вызывают в поликлинику, где их обследуют, проводят лечебнопрофилактические и реабилитационные мероприятия, а при необходимости госпитализируют.

В диспансеризации больных НЗЛ ведущая роль принадлежит участковому терапевту, тогда как пульмонолог выступает в основном как консультант для участкового или цехового врача. Это свидетельствует о необходимости постоянного совер-шенствования знаний участковых и цеховых терапевтов в области пульмонологии, в том числе по вопросам диспансеризации.

В то же время следует подчеркнуть, что по мере увеличения числа пульмонологических кабинетов пульмонологам амбулаторно-поликлинических подразделений, включая и фтизиопульмонологов, должны быть переданы для диспансеризации наиболее сложные и угрожаемые в отношении прогноза больные НЗЛ.

В основу диспансерной группировки, разработанной во ВНИИП положена степень компенсации заболевания с учетом наличия и выраженности бронхиальной обструкции, состояния сердечной деятельности, частоты обострений.

В условиях ежегодной всеобщей диспансеризации населения профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия в процессе диспансеризации больных НЗЛ, как и при диспансеризации больных другими заболеваниями, должны проводиться соответственно следующим трем группам учета.

Первая группа (ДI) — здоровые, одной из задач диспансеризации которых является ежегодное их обследование с целью своевременного выявления как лиц с факторами угрозы развития заболевания, так и больных.

Вторая группа (ДII) — практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острые НЗЛ или страдающие ХНЗЛ в фазе стойкой ремиссии. В эту группу включают лиц, переведенных из III группы учета (ДШ) после эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий по поводу острой пневмонии и острого бронхита, протекавших с нарушением вентиляционной функции легких, затяжной пневмонии, острого абсцесса легкого. Включению в группу ДII подлежат и больные ХНЗЛ в фазе стойкой (не менее 3 лет) ремиссии. Это больные атопической бронхиальной астмой (легкое течение), рецидивирующим бронхитом, хроническим необструктивным бронхитом, а также больные после успешного оперативного лечения по поводу НЗЛ.

Лицам группы ДП проводят лечебно-оздоровительные мероприятия по закаливанию организма, ЛФК, санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях, лечение в санаториях — профилакториях, домах отдыха. Важное значение имеет отказ от вредных привычек и прежде всего от курения. Поскольку у лиц этой группы могут появляться нарушения функции внешнего дыхания, необходимо активное наблюдение за состоянием легочной вентиляции.

Диспансерное наблюдение за контингентами группы ДII должно осуществляться в отделении профилактики с обследованием 1—2 раза в год. В случае отсутствия в течение 2 лет повторных острых заболеваний органов дыхания состоящие на учете по группе ДII, за исключением больных ХНЗЛ, подлежат переводу в группу ДI. Диспансерное наблюдение за больными ХНЗЛ в фазе стойкой ремиссии длится много лет. В случаях обострения заболевания их следует вновь перевести в группу ДIII. Эту группу составляют больные с клинически выраженными формами НЗЛ.

Наиболее часто отмечаются острая пневмония и острый бронхит, острый абсцесс легких, хронический необструктивный бронхит, хронический обструктивный бронхит, хронический астматический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктазы, хронический абсцесс, кистозная гипоплазия легкого), а также более редко встречающиеся диссеминированные заболевания (идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит и др.).

В связи с большим числом нозологических форм, относящихся к группе ДIII, и разнообразием их клинического течения, целесообразно разделить эту группу на четыре подгруппы.

К группе ДIII-А относятся реконвалесценты после острой пневмонии, острого абсцесса легкого и острого бронхита, диспансерное наблюдение за которыми начинается после окончания основного этапа лечения.

Частота и объем профилактических исследований, меры реабилитации, а также длительность диспансерного наблюдения должны определяться строго дифференцированно, с учетом варианта течения острых НЗЛ, состояния функции внешнего дыхания, наличия и характера осложнений. В связи с этим возникает практическая необходимость подразделения этой подгруппы диспансеризованных еще на две.

Подгруппа ДIII-A1 включает больных, перенесших острый бронхит и острую пневмонию, без нарушений функции внешнего дыхания и осложнений. Диспансерное наблюдейие за этими больными продолжается 6 мес с трехкратным контрольным обследованием (через 1, 3 и 6 мес). Диспансеризованные нуждаются только в контроле и проведении общеоздоровительных мероприятий. Медикаментозная терапия показана им лишь при сохранении определенных клинических проявлений (кашель, общая астенизация). В случае отсутствия повторных острых заболеваний органов дыхания в течение 6 мес лица, наблюдавшиеся в подгруппе ДIII-A1, подлежат переводу в группу ДI.

К подгруппе ДIII-А2 относятся лица, перенесшие острый абсцесс, затяжную пневмонию, а также реконвалесценты, у которых острая пневмония и острый бронхит протекали с бронхиальной обструкцией. Длительность наблюдения в этой подгруппе составляет не менее 1 года с четырехкратным, а для перенесших острый абсцесс легкого — пятикратным обследованием. Через год этих лиц следует перевести в группу ДП. Если в течение года сохраняются функциональные изменения с периодическим кашлем и отделением мокроты, то срок диспансерного наблюдения в подгруппе ДШ-А2 удлиняется до 2 лет. В случае сохранения указанных изменений больше 2 лет диспансеризуемый должен быть переведен в подгруппу больных ХНЗЛ (ДШ-Б).

Лечебно-профилактические мероприятия для контингентов подгруппы ДШ-Аг должны быть направлены на ликвидацию остаточных симптомов перенесенных заболеваний и восстановление бронхиальной проходимости. Основное место в общем комплексе восстановительной терапии принадлежит физиотерапии, ЛФК, массажу. Рекомендуются отхаркивающие средства, бронхо- и муколитики, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства (кальция хлорид, противогистаминные препараты и др.). Лица с развитием поствоспалительного легочного фиброза нуждаются в специальном наблюдении, им следует применять, помимо указанных выше препаратов, рассасывающие средства (препараты пирозалоновой группы, этимизол, глицерам и др.), подвергать более частому (3—4 раза в год) рентгенологическому контролю.

Реконвалесценты, входящие в подгруппу ДШ-Аг, подлежат первоочередному направлению в реабилитационное отделение, санаторий-профилакторий, а также в специализированный санаторий. Наблюдает эту группу больных терапевт или пульмонолог (если он имеется в штате).

В подгруппу ДШ-Б входят больные ХНЗЛ с редкими (не более 2 раз в год) обострениями без или с начальными нарушениями функции дыхания (0—I степени). Контингенты этой группы состоят из больных хроническим бронхитом необструктивным, обструктивным, астматическим, бронхиальной астмой (легкое течение), бронхоэктатической болезнью.

При обострении заболевания лечение больных проводится в стационаре или в амбулаторных условиях. В период ремиссии 1—2 раза в год осуществляются курсы противорецидивной терапии с учетом характера патологического процесса: общеукрепляющие и симптоматические средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Сезонное профилактическое лечение можно проводить амбулаторно, а также в санатории-профилактории и санатории. При благоприятном течении, отсутствии обострений заболевания в течение 2 лет этих больных переводят в группу ДП. Больные подгрупы ДШ-Б являются на прием к участковому терапевту 2 раза в год.

К подгруппе ДП1-В относятся наиболее сложные больные с субкомпенсированными формами ХНЗЛ, ДН1—II степени и (или) частыми (3 раза и более в год) обострениями, нередко нуждающиеся в специализированном обследовании и лечении. Это больные хроническим бронхитом (необструктивный, обструктивный и астматический), бронхиальной астмой средней тяжести, нагноительными заболеваниями легких (хронический абсцесс, бронхоэктазии, кистозная гипоплазия), экзогенным и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, а также больные некоторыми редкими заболеваниями (гистиоцитоз X, протеиноз легких и др.). Больные подгруппы ДШ-В должны находиться под наблюдением пульмонолога и подвергаться контрольному осмотру 3— 4 раза в год.

Состояние большинства больных этой группы позволяет рассчитывать на успех лечебных и реабилитационных мероприятий при условии систематического и длительного индивидуализированного лечения с применением аэрозольтерапии, физиотерапии и ЛФК, а также бронхоскопической и катетеризационной санации бронхиального дерева по показаниям. В специальном лечении нуждаются больные с диссеминированными процессами.

Лечение больных подгруппы ДШ-В в амбулаторно-поликлинических условиях в большинстве случаев должно быть непо-средственным продолжением комплексных реабилитационных мер, начатых в стационаре. Диспансеризация этих больных эффективнее, если курсы профилактической терапии проводятся в условиях специализированных санаториев и реабилитационных отделений, а также в сана+ориях-профилакториях промышленных предприятий.

Подгруппу ДШ-Г составляют больные всеми формами ХНЗЛ с прогрессирующим и осложненным течением, сопровождающимся ДН III степени, суб- и декомпенсированным легочным сердцем, а в ряде случаев выраженной гнойной интоксикацией. Число таких больных невелико (от 3 до 8—10 на врачебном участке); все они нуждаются в систематическом лечении как в стационаре (не реже одного раза в год), так и в поликлинике. Диспансерное обслуживание их должен осуществлять участковый терапевт совместно с пульмонологом и кардиологом, проводя осмотры не реже одного раза в месяц. Целью диспансеризации больных подгруппы ДШ-Г является прежде всего борьба с прогрессирующей легочной и сердечной недостаточностью и сохранение по возможности остаточной трудоспособности и достаточной жизненной активности. Перевод больных в подгруппу ДШ-В удается осуществить редко, причем лишь через 2—3 года после достижения выраженной положительной динамики.

Для всех находящихся на диспансерном учете больных ХНЗЛ важное значение имеет правильная трудовая ориентаций. Этим лицам противопоказаны тяжелая физическая работа, постоянный контакт с химическими веществами, работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, что следует учитывать при профориентации, приеме на работу.

В конце года на каждого диспансеризованного обязательно составляется этапный эпикриз, в котором должны быть указаны развернутый диагноз и группа диспансерного наблюдения, количество обострений болезни и число дней време?