Диспансеризация пациентов с атеросклерозом
Атеросклероз —хроническое заболевание артерий, возникающее вследствие нарушения обмена липидов и сопровождающееся отложением холестерина во внутренней оболочке сосудов.
Атеросклероз – одно из немногих заболеваний, генетически предначертанных каждому человеку. Начальное проявление атеросклеротической бляшки возникает даже у новорожденных детей. Просто с годами мы сами себе помогаем растить эти пятна, превращаем их в бляшки.
Есть генетические особенности, обуславливающие обмен холестерина в организме. Холестерин — это вещество, которое вырабатывается у всех. Однако при трансформации ненормальным образом избытки холестерина накапливаются в сосудистой стенке, что приводит к развитию бляшки, которая растет и закупоривает просвет сосудов.
Но есть люди, у которых генетических дефектов нет, но бляшки появляются. В этом случае люди помогают себе сами, такими факторами риска, как курение, избыточная масса тела, высокое артериальное давление, сахарный диабет.
Какие показатели общего холестерина являются нормой
В среднем норма — до 5,5 ммоль/л. Если холестерин выше, например, 5,8, то нужно понимать, с чем это может быть связано. Важно обратить внимание на условия, при которых сдавался анализ. Пациент должен знать, что анализ должен сдаваться строго натощак, а голодный период должен составлять порядка 10 часов. Дальше нужно смотреть, есть ли у пациента сопутствующие заболевания – гипертония, сахарный диабет и так далее.
Пациенты, имеющие такие заболевания, входят в группу особого риска. Там нормой являются другие показатели. Если в анализе присутствуют более высокие цифры, то нужен развернутый липидный анализ с определением всех липидных фракций: холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды. Это необходимо для того, чтобы понять, какой есть вариант нарушения липидного обмена, и какие действия медикаментозного лечения и профилактики атеросклероза предпринимать дальше.
Индекс атерогенности
Индекс атерогенности — это соотношение общего холестерина и хорошего холестерина — липопротеидов высокой плотности. Цифры больше 3,5 — это знак того, что есть нарушение соотношения фракций.
Изначально холестерин ниже у мужчин. У женщин он всегда чуть повыше. Холестерин ниже у пациентов с артериальной гипертонией, диабетом, курящих, а также у пациентов с эндотелиальной дисфункцией. Врач не смотрит на индекс атерогенности, а смотрит на конкретные параметры. Если все параметры в пределах нормы, то индекс атерогенности повышен не будет.
Встречаются пациенты, у которых показатели общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов на границе нормы, а индекс атерогенности значительно превышает свой показатель в худшую сторону. Поэтому врач должен посмотреть сосуды, и увидеть, есть ли там какое-то изменение в виде атеросклеротических бляшек в различных участках сосудистого русла – сонных или коронарных артериях.
Дальнейшая оценка — это задача врача. Пациенты в данном случае не могут взять на себя функцию оценки состояния своего здоровья. Они пришли к доктору, диспансеризация выявила определённые показатели. Дальше врач будет смотреть, есть ли клинические проявления атеросклероза или нет, какие факторы риска можно модифицировать.
Клинические проявления атеросклероза
Ишемическая болезнь сердца — это атеросклероз коронарных артерий. Для того, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца недостаточно сделать электрокардиограмму. Есть специфические методы исследования, эхокардиограмма и так называемые нагрузочные тесты. Эти тесты делаются для того, чтобы оценить работу сердца при физических нагрузках. Если тесты выявляют какую-то патологию, то пациента направляют на специфические исследования — коронароангиографию, чтобы оценить состояние коронарного русла.
Клинические проявления церебрального атеросклероза – это атеросклероз сосудов головного мозга.
У курильщиков часто бывает атеросклероз нижних конечностей. Курение приводит к спазму сосудов и к повреждению внутренней выстилки сосудистой стенки, на которой образуется бляшка. Поэтому этот фактор риска именно у мужчин является одним из самых важных с точки зрения прогрессирования атеросклероза. При болях в ногах нужно посмотреть сосуды нижних конечностей, уровень кровотока. А далее предпринимать соответствующие решения по медикаментозной терапии и необходимости хирургической коррекции.
Нормы просвета сосудистого русла
В норме не должно быть вообще никакого стеноза.
Но на коронарных сосудах стеноз 50% и даже чуть выше до 60 % не является показанием для внутрисосудистого вмешательства. Здесь обычно достаточно медикаментозной терапии.
Симптоматика в виде приступов стенокардии появляется при более выраженном стенозе. На медицинском языке они называются стенокардийным напряжением. В этом случае процент стеноза от 70 и выше. Здесь нужно понимать, в каком участке русла стеноз, и решать, какие вмешательства применять.
Что касается сосудов нижних конечностей и шеи, здесь 50% — это достаточно выраженный стеноз. При отсутствии других противопоказаний и ограничений это является поводом для хирургического лечения, ведь для сонных артерий высока вероятность развития инсульта, а для сосудов нижних конечностей — вероятность развития гангрен нижних конечностей.
Профилактика и лечение атеросклероза
Диета может снизить показатели холестерина на 15-20%. Это гипохолестериновая диета, предусматривающая ограничение белков животного происхождения. Нельзя употреблять свинину, потому, что это жирное мясо. Можно мясо нежирных сортов – говядину, нежирную баранину, крольчатину, индейку и курицу. Бедра, окорочка, крылья нельзя. Мясо должно быть без следов видимого жира. Сначала со всей птицы снимается кожа, и мясо готовится без неё. Телятину включать в рацион не стоит — в ней очень много пуриновых оснований, которые являются предшественниками мочевой кислоты.
Стоит остановиться на морской рыбе. В ней содержится много Омега 3-полиненасыщенных жирных кислот, которые очень полезны. Рыба должна быть отварена, приготовлена на пару или гриле. Считается, что холестерин содержится в желтках, поэтому ограничений в яичных белках нет. Желтков можно 2-3 штуки в неделю. Должно быть большое количество морепродуктов. Но нужно уточнить, что креветки содержат много холестерина за счёт панциря. Полезны кальмары, мидии, гребешки.
В рационе должны быть свежие овощи и фрукты. Их можно употреблять в большом количестве, до 300-400 грамм в сутки.
Ограничение должно быть по молочным продуктам. Молочные продукты должны быть с низким процентом жирности. Молоко, кефир, творог, сметану желательно исключить. Употреблять натуральные йогурты. Сыры должны быть твердые, с низким содержанием жира.
Я не рекомендую полностью исключить сливочное масло, потому что это продукт, который должен присутствовать в рационе. Но нужны достаточно жесткие ограничения до 15 — 20 грамм в сутки, не больше.
Нарушения углеводного и липидного обмена очень близки, поэтому от сладких продуктов лучше отказаться.
На сегодняшний день лидерами среди препаратов, регулирующих обмен холестерина, являются статины. Они представлены на рынке в больших количествах. Эти препараты позволяют эффективно снижать уровень холестерина. Помимо этого, они имеют дополнительные эффекты, которые по значимости не уступают основному гиполипидемическому действию. Это уменьшение воспаления внутрисосудистой стенки. Если не будет воспаления, то не будет атеросклероза. Без воспаления бляшка сама по себе не будет образовываться, несмотря на высокий уровень холестерина.
Ещё один эффект – это влияние на структуру внутреннего слоя – эндотелия, улучшение и устранение дефектов. Третье свойство – это возможность уплотнения бляшки и стабилизации её покрышки. Когда бляшка уплотняется, то просвет сосуда увеличивается. Соответственно, кровоток через этот сосуд станет больше.
Чем дольше препарат принимается, тем больше и стабильней эффект. Но здесь важно постоянство в приёме препарата.
Статины — препараты, которые изучены на сотнях тысяч больных. Они доказали свою эффективность. Поэтому, если доктор их назначил, то пить их нужно регулярно.
Хирургическое вмешательство избавляет пациента от конкретной бляшки, но не от атеросклероза. Поэтому проведение сосудистого вмешательства диктует обязательный прием препаратов после него.
Вся терапия назначается на неопределенно долгий срок, то есть навсегда. Потому что атеросклероз — не грипп или простуда. Вылечиться от него невозможно.
Валерия Захарова
Терапевт.Доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. К.м.н.
Первоисточник
Одним из инновационных подходов в ведении пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей авторы статьи считают активное участие врача терапевтического профиля (кардиолога), роль же сосудистого хирурга определяется необходимостью коррекции гемодинамически значимых стенозов и выбором оптимальных сроков, этапности и методов хирургических вмешательств.
Проблемы и задачи ведения больных атеросклерозом на современном этапе
Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (далее – БСК) умирают 17,5 млн чел. В России, по данным Росстата, в 2007 г. эта цифра составила 1 232 182 чел. БСК занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин умирают от этой патологии. В трудоспособном возрасте смерти, ассоциированные с атеросклерозом, прежде всего от ишемической болезни сердца (далее – ИБС) и мозговых инсультов, составляют около 80% всех смертей от БСК как у мужчин, так и у женщин. В России показатели смертности от БСК значительно выше, чем в других экономически развитых европейских странах. Так, различия в стандартизованных к европейскому стандарту коэффициентах (на 100 тыс. населения) смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста между Россией и Финляндией достигают более 5 раз у мужчин (762,8 и 135,9) и более 7 раз у женщин (241,9 и 32,8). Приведенные данные определяют актуальность внедрения технологий, направленных на раннюю диагностику, лечение и эффективную профилактику атеросклероза.
Однако, несмотря на бесспорные достижения современной кардиологии в области профилактики и лечения атеросклероза, врачи-кардиологи, неврологи и сосудистые хирурги до сих пор сталкиваются с тяжелыми стенозирующими атеросклеротическими поражениями различных сосудистых бассейнов, которые протекают как с клинической манифестацией, так и асимптомно. Как правило, гемодинамически значимые стенозы различной локализации выявляют уже после развития острых сосудистых катастроф. В связи с этим актуальны активный поиск и мониторирование артериальных стенозов различной локализации при первом обращении пациента за медицинской помощью в связи с симптомами ишемии различной локализации. Атеросклероз, являясь системным заболеванием, поражая несколько сосудистых бассейнов, приводит к сочетанию ишемии различных органов и эффекту взаимного отягощения. Этот факт важно учитывать при разработке оптимального подхода к вторичной профилактике атеросклероза.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
В то же время основные принципы терапевтического сопровождения пациентов с мультифокальным атеросклерозом едины, не зависят от локализации поражения и сводятся к использованию медикаментозных и немедикаментозных средств для торможения прогрессирования атеросклероза. Роль же коронарного, сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга в ведении пациентов с атеросклерозом определяется необходимостью коррекции гемодинамически значимых стенозов и выбором оптимальных сроков, этапности и методов хирургического вмешательства.
Таким образом, глубокое понимание единства механизмов развития заболевания, основных принципов ведения, необходимости системного подхода к ведению пациентов с атеросклерозом вне зависимости от его локализации – залог снижения частоты развития острых сосудистых катастроф, а следовательно – снижения показателей инвалидности и смертности.
Однако в реальной клинической практике в России, как и во многих других странах, традиционным является подход, когда больные с коронарной болезнью сердца наблюдаются у кардиолога (терапевта), с ишемической болезнью мозга – у невролога, с проявлениями атеросклероза артерий нижних конечностей – у сосудистого или общего хирурга. Как результат – высокий процент развития повторных сердечно-сосудистых событий.
О центре
В Кемеровской области специализированная медицинская помощь при болезнях сердца и сосудов осуществляется в г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре, который создан путем объединения на функциональной основе двух учреждений различной формы собственности. Головным учреждением, осуществляющим помощь при острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, является МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». На его территории развернуты мощности кардиохирургической клиники ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН.
Кузбасский кардиологический центр в своем последовательном развитии накопил уникальный опыт создания полного цикла оказания медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы по принципу замкнутого цикла, включающего амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторный этапы.
Деятельность Кузбасского кардиологического центра организована на основе единой политики, которая предусматривает:
- работу по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара и выделение групп пациентов с высоким риском осложнений;
- организацию многоэтапной стационарной помощи в специализированных кардиологическом и неврологическом учреждениях с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- организацию этапа интенсивного лечения с возможностью непрерывного мониторного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии, неврологии и реанимации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии;
- обеспечение преемственности специализированной помощи: стационарной кардиологической и нейрососудистой, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной, амбулаторно-поликлинической (диспансеризации);
- формирование приверженности больных, перенесших острые сосудистые события и хирургические вмешательства, к соблюдению врачебных рекомендаций.
Важными звеньями в оказании медицинской помощи в системе замкнутого цикла при БСК выступают учреждения амбулаторно-поликлинического уровня. Роль этих структур заключается в профилактике острых сосудистых катастроф и осложнений после них. Отличительная особенность кемеровской модели состоит в том, что все городские кардиологи, осуществляющие ведение пациентов на амбулаторном этапе, являются штатными сотрудниками МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Кардиологи осуществляют постстационарную (постсанаторную) реабилитацию пациентов с острыми сосудистыми событиями, проводят отбор пациентов для последующей реваскуляризации, руководят работой школ для больных с артериальной гипертонией, «Коронарного клуба». Для повышения доступности консультативно-диагностической и профилактической кардиологической помощи населению отдаленных территорий области создан мобильный кардиологический диспансер.
В Кузбасском кардиологическом центре использование единой для стационара и поликлиники диагностической базы позволяет расширить возможности диагностического процесса (магниторезонансная томография, стресс-эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления и др.), на амбулаторном этапе проводить полный комплекс предоперационного обследования при плановом кардиохирургическом лечении, развивать стационарозамещающие технологии, рентгенхирургические методы исследования и лечения. Проведение коронарной ангиографии стало возможно в день обращения, с последующей краткосрочной госпитализацией (до суток). В результате длительность предоперационной подготовки пациента в стационаре сократилась в 3,7 раза. Все это позволяет использовать дорогостоящую круглосуточную койку рационально и эффективно.
Доказано, что объединение специалистов разного профиля амбулаторного и стационарного этапов – важное условие преемственности ведения пациента с мультифокальным атеросклерозом. На базе Кузбасского кардиологического центра организованы два специализированных центра: для пациентов с нейрососудистой патологией и с атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Пилотный проект диспансеризации больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей с участием врачей-кардиологов
Инновацией в системе организации оказания медицинской помощи пациентам с БСК в Кузбасском кардиологическом центре следует считать наблюдение пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей врачом-кардиологом, проводимое в рамках пилотного проекта. Цель проекта – повышение качества диагностики и адекватности лечения больных с периферическим атеросклерозом (далее – ПА).
Предпосылкой явились известные данные о том, что больные с ПА имеют неблагоприятный прогноз за счет повышенного риска развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения), а не за счет собственно прогрессирования ишемии нижних конечностей. Число кардиоваскулярных событий в течение года у больных с изолированным ПА выше, чем при изолированном поражении других артериальных бассейнов, как показало исследование REACH.
Доказано, что терапия статинами улучшает не только непосредственные результаты оперативного лечения, но и прогноз у больных с ПА. Однако адекватная кардиопротективная терапия у этих пациентов используется существенно реже, чем у кардиологических больных. Следовательно, основная задача диспансерного ведения пациентов с ПА сводится к достижению комплаентности в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля над факторами риска атеросклероза. По данным зарубежных авторов, достигать этого удается только у 8% больных с ПА, хотя при контроле факторов риска у больных с ПА общая смертность снижается на 65% (относительный риск 0,35; 95%; доверительный интервал 0,20–0,86; p = 0,02). Несомненно, что с задачей диспансеризации эффективно справятся врачи терапевтического профиля, прежде всего кардиологи.
Ведение врачом-кардиологом больных с периферическими сосудистыми поражениями на амбулаторном этапе обычно не предполагает серьезных хирургических мероприятий, напротив, оно требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, что необходимо для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного, патогенетически обоснованного лечения. С этой задачей во многих западных странах справляется врач-ангиолог. При отсутствии в номенклатуре в нашей стране данной специальности, наиболее адекватным координатором может быть врач-кардиолог. Современная мировая практика показывает, что компетенция кардиолога в этой области медицины высока, хотя может уступать компетенции сосудистого хирурга. Кроме того, кардиолог лучше владеет методами терапии, направленной на профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса, в частности терапии статинами и дезагрегантами. Если учесть, что 40–60% больных с ПА страдают ишемической болезнью сердца, то становятся очевидными преимущества их наблюдения врачом-кардиологом.
Пациенту с клинической картиной ишемии нижних конечностей в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения первоначально проводится скрининговое дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При необходимости выполняется компьютерное томографическое обследование. На втором этапе врачом-кардиологом осуществляется обследование сердечно-сосудистой системы. При отсутствии показаний к реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей, а также показаний к коронароангиографии, пациенту назначаются соответствующая терапия и диспансерное наблюдение врачом-кардиологом. Один раз в год пациент осматривается ангиохирургом. При выявлении показаний к хирургическому лечению, больной через кардиолога направляется на ангиографию и одномоментную скрининговую коронарографию. В дальнейшем лечебная тактика зависит от выявленных в условиях стационара сопутствующих коронарных и сосудистых поражений и последующего диспансерного наблюдения у врача-кардиолога на амбулаторном этапе.
Результативность диспансерного наблюдения у врача-кардиолога была изучена в двух группах пациентов. Основная группа – 320 пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, наблюдаемых в диспансерной группе врачом-кардиологом в поликлинике и осмотренных ангиохирургом. Контрольная группа – 82 пациента, наблюдаемые общим хирургом поликлиники. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру поражений артерий нижних конечностей.
В качестве критериев результативности диспансерного наблюдения выбраны показатели: полнота охвата специальными исследованиями коронарных и брахиоцефальных артерий; выявляемость сопутствующих поражений сосудов периферического артериального русла и головного мозга; наличие ИБС; полнота и адекватность лечебных и реабилитационных мероприятий.
Полнота охвата специальными исследованиями в основной группе составила: по липидному профилю – 89% случаев, ЭКГ – 100%, ЭхоКГ – 78%, печеночным ферментам – 96%, дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий – 68%, дуплексному сканированию артерий нижних конечностей – 90% случаев (стандартное обследование). В контрольной группе показатель был значительно ниже (от 19 до 42%): по липидному профилю – 31% случаев, ЭКГ – 31%, ЭхоКГ – 19%, печеночным ферментам – 27%, дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий – 19%, дуплексному сканированию артерий нижних конечностей – 42% случаев (во всех случаях р < 0,05).
Среди пациентов основной группы мультифокальный характер атеросклеротического поражения артерий и ИБС выявлены в 85% случаев, поражения брахиоцефальных артерий – у 40% больных. Все пациенты этой группы получали статины и дезагреганты.
В контрольной группе диагностические обследования не имели системности, лечение преимущественно проводилось врачом-кардиологом при наличии у пациента ИБС. Мультифокальный атеросклероз выявлен у 65% пациентов, ИБС – у 43%, поражения брахиоцефальных артерий – в 12% случаев.
Через 12 мес. в основной группе уменьшение степени ишемии отмечено у 35% пациентов, компенсация сопутствующей патологии – у 30% пациентов. В контрольной группе ни в одном случае не было отмечено положительной динамики, а у 37% пациентов произошло прогрессирование ишемии нижних конечностей.
Таким образом, предварительные результаты апробации пилотного проекта диспансеризации больных с ПА у кардиолога свидетельствуют об эффективности данного подхода, который заслуживает дальнейшего распространения.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
