Диспансеризация детей с хроническими бронхитами

Болезни органов дыхания занимают среди детского населения одно из первых мест. Более 30% детей поступают в стационар в связи с острыми заболеваниями бронхолегочной системы: острым бронхитом, пневмонией, бронхиолитом. Остается высоким и число хронических бронхолегочных заболеваний.
У детей первого года жизни в структуре заболеваний органов дыхания преобладают острые пневмонии, а у детей более старшего возраста в последние годы увеличивается заболеваемость респираторными ал-лергозами. Основная роль в борьбе с бронхолегочными заболеваниями принадлежит участковым врачам, которые осуществляют профилактику, раннюю диагностику, своевременную госпитализацию или лечение в домашних условиях, диспансеризацию. Диспансерному наблюдению подлежат.
• дети, перенесшие острую пневмонию;
• дети с рецидивирующими бронхитами;
• больные хронической пневмонией;
• больные бронхиальной астмой,
• больные респираторными аллергозами.
Амбулаторная тактика и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острую пневмонию. Задачей диспансерного наблюдения ребенка, перенесшего острую пневмонию, является полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания, устранение патологических рефлексов и психомоторных отклонений, возникших у ребенка за время острого периода болезни, повышение иммунологической реактивности ребенка, устранение очагов хронической инфекции
После выздоровления от острой пневмонии ребенок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года. Дети, перенесшие острую пневмонию на первом году жизни, посещаются участковым врачом в первые 3 дня после выписки из стационара. Дети первых трех месяцев

наблюдаются в течение 6 мес по выздоровлению два раза в месяц, затеке один раз в месяц. Дети, перенесшие острую пневмонию в< возрасте 3—12 мес наблюдаются в течение года раз в месяц Дети, заболевшие в возрасте от 1 до 3 лет, наблюдаются раз в 2 месяца^ старше 3 лет — раз в квартал. Необходима консультация оториноларинголога и стоматолога для выявления и решения вопроса о санации хронических очагов инфекции
В период диспансерного наблюдения рекомендуется постепенное восстановление режима, соответствующего режиму ребенка данного возраста, сокращение времени сна до нормы, увеличение времени прогулок, физической нагрузки Школьники освобождаются от физкультуры в школе на 3 мес. В зависимости от состояния ребенка решается вопрос о дополнительном дне отдыха или индивидуальном обучении. Диета в течение 1-2 мес должна быть легкоусваинаемой, витаминизированной.
При восстановительном лечении острой пневмонии применяют физиотерапевтические процедуры.
• ингаляции соляно-щелочные (растворы хлорида натрия, гидрокар
боната натрия, йодида калия); ингаляции с протеолитическими фер
ментами (трипсин, химотрипсин, мукосольвин); ингаляции отварами
лекарственных трав при отсутствии бронхообструктивного синдрома
(ромашка, шалфей, мать-и-мачеха),
• лекарственный электрофорез с кальцием, йодидом калия, сульфа
том магния, медью;
• ультразвук на грудную клетку, область надпочечников;
• пеллоидотерапия — электрофорез, аппликации;
• индуктотермия;
• магнитотерапия,
• фитотерапия — сборы трав с различным действием: усиливающим1
выделение мокроты, противовоспалительным, иммуномодулирующим,
бронхолитическим;
• ЛФК, массаж грудной клетки (обычный, вибрационный, точеч
ный);
• закаливание: воздушные и солнечные ванны, морские купания.
Реабилитация детей раннего возраста, перенесших острую пневмонию, проводится в течение 3 мес, старших возрастных групп — 2 мес. При повторной пневмонии за время диспансерного наблюдения проводят консультацию пульмонолога, иммунолога. Профилактические прививки разрешаются через 3-4 нед после выздоровления
Критерии эффективности восстановительного лечения при острой и затяжной пневмонии’ улучшение общего состояния; ликвидация оста-

точных явлений пневмонии по клиническим и рентгенологическим данным; нормализация периферической крови. Группа здоровья II.
Диспансерное наблюдение за детьми с рецидивирующим бронхитом. Рецидивирующий бронхит — это бронхит без явлений обструкции или обструктивный, эпизоды которого появляются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне вирусных инфекций, с длительностью клинических проявлений (2 нед и более).
Критериями обострения рецидивирующего бронхита являются кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентгенограмме инфильтративных или очаговых теней в легких В анализе периферической крови отклонения минимальны или отсутствуют. У некоторых больных рецидивирующим бронхитом в периоде обострения отмечается синдром бронхообструкции. Однако необходимо учитывать, что свистящие хрипы, удлиненный выдох могут быть обусловлены как обструктивным (воспалительная инфильтрация стенки бронхов, гиперсекреция слизи), так и истинно астматическим синдромом (аллергический отек, бронхоспазм, гиперсекреция). Для дифференциальной диагностики этих синдромов применяют пробу с бронхо-дилятаторами. Эти больные составляют группу риска по развитию бронхиальной астмы
Частота осмотров во время диспансерного наблюдения.» педиатром — 2 раза в год, ЛОР-врачом и стоматологом — 2 раза в год, пульмонологом — 1 раз в год, аллергологом и иммунологом — по показаниям. Методы обследования: общие анализы крови и мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной полости, посевы мокроты, реакция Манту, спирография, ЭФГДС — по показаниям.
Оздоровление вне обострений осуществляется по принципам и схемам для часто болеющих детей. Реабилитация проводится 2 мес в местных санаториях. Б летнее время года вне обострения показано климато-бальнеологическое лечение: Анапа, Теберда в течение 2-3 мес
Освобождение школьников от уроков физкультуры на 1 мес после обострения, далее — постоянно занятия в подготовительной группе Диспансерное наблюдение 2 года. Группа здоровья II.
Диспансерное наблюдение за детьми с хронической пневмонией. Хроническая пневмония — хронический рецидивирующий воспалительный неспецифический процесс, патоморфологической основой которого является пневмосклероз и деформация бронхов. У детей хроническая пневмония чаще формируется на фоне аномалий бронхоле-гочной системы, наследственных иммунодефицитов, болезней обмена, внутриутробных инфекций, инородных тел дыхательных путей.

Критериями диагностики являются кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, рецидивирующее течение, на рентгенограмме органов грудной клетки — деформация и расширение бронхов и/или пневмосклероз.
Обострения хронического процесса протекают с клиникой острой пневмонии. Лечение обострений должно проводиться в стационаре. Вне обострения дети находятся под диспансерным наблюдением в детской поликлинике.
Частота осмотров педиатром при легком течении болезни 2 раза в год, среднетяжелом — 4 раза в год, при тяжелом — б раз в год. Осмотры оториноларинголога, стоматолога 2 раза в год с обязательной санацией хронической инфекции у всех членов семьи. Осмотр пульмонолога
1 раз в год, фтизиатра и торакального хирурга — но показаниям.
Методы обследования, анализ крови и мочи перед каждым диспансерным осмотром и после интеркуррентных заболеваний; спирография
2 раза в год; цитология мокроты, посев на флору и чувствительность к
антибиотикам 1 раз в год; иммуноглобулины крови, потовая проба, ЭКГ —
по показаниям; при обострении и постановке диагноза — рентгенологи
ческое исследование легких, далее по показаниям.
При интеркуррентных заболеваниях обязательна антибактериальная терапия с учетом спектра микрофлоры патологического процесса.
Противорецидивные курсы лечения 2 раза в год при отсутствии деформации бронхов, при их наличии — 4 раза в год. Противорецидивное лечение включает борьбу с курением и другими загрязнениями воздуха, сокращение контактов с источниками инфекции, охранительный режим, диетотерапию, иммунотерапию (рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон), аэрозольтерапию, грудные сборы, сбор Чистяковой, физиотерапию курсами в течение месяца (УФО, диатермия, электрофорез йодида калия, алоэ), массаж грудной клетки, постуральный дренаж, стимулирующие препараты (элеутерококк, пантокрин, левамизол, витамины В5, В15, А, РР), отхаркивающие и муколитики, бронхолитики При наличии бронхообструктивного синдрома назначают стабилизаторы мембран — кетотифен до 3-6 мес. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, показано бальнеолечение (Кисловодск, Инозем-цево).
Занятия физкультурой для школьников постоянно в спецгруппе, ЛФК. При хронической пневмонии III стадии, распространенности процесса и наличии постоянной интоксикации детям организуется индивидуальное обучение на дому без посещения школы. Освобождение от переводных экзаменов постоянное при частых обострениях и наличии сердечно-легочной недостаточности. Выпускные экзамены сдаются

по облегченной форме — 2 обязательных экзамена в конце учебного года в щадящем режиме. Инвалидность назначают при стойкой дыхательной недостаточности II и более степеней сроком до 18 лет.
Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III—V.
Диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой. Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, возникающее в результате сенсибилизации аллергенами, характеризующееся периодическим возникновением нарушений бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека стенки бронхов и скопления секрета. В течении бронхиальной астмы различают несколько периодов: предп-риступный, приступный, послеприступный и межприступный.
В межприступном периоде дети с бронхиальной астмой находятся на диспансерном учете у участкового педиатра. При установлении диагноза «бронхиальная астма» или подозрении на нее участковый педиатр направляет ребенка к аллергологу. В аллергологическом кабинете диагноз уточняется постановкой кожных проб, исследованием титра иммуноглобулинов к значимым аллергенам, проводится специфическая ги-посенсибилшация. Комплекс неспецифической гипосенсибилизации проводится участковым педиатром с учетом рекомендаций аллерголога.
Частота осмотров- участковый педиатр и аллерголог осматривают детей с тяжелой бронхиальной астмой 1 раз в месяц. С легкой и средне-тяжелой формами осмотры 1 раз в 3 мес, при длительном межприступном периоде — 2 раза в год; отоларинголог и стоматолог — 2 раза в год, аллерголог — 2 раза в год, другие специалисты по показаниям Методы обследования: анализы крови, мочи 1 раз в 3 мес, кал на яйца глистов и лямблии 2 раза в год, спирография 2 раза в год, рентгенологическое обследование — по показаниям.
Показания для госпитализации: первый приступ, среднетяжелый и тяжелый приступы при наличии гормональной терапии в анамнезе, развитие астматического статуса.
В период ремиссии ребенку с бронхиальной астмой проводится специфическая (если удается определить аллерген) и неспецифическая (если аллерген установить не удалось) гипосенсибилизация. При ато-пической бронхиальной астме, связанной с пыльцевыми аллергенами, профилактические курсы гипосенсибилизации заканчиваются перед цветением соответствующих растений.
У детей старше 5 лет базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания пикфлоуметрическим мониторингом. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме назначают кромоглициевая кислота (интал) по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день, не-

докромил (тайлед) по 2 ингаляции 2 раза в день в течение 6-8 нед. Эти препараты используют также после физической нагрузки и перед предполагаемым контактом с аллергеном. Назначаются антигистаминные препараты — кетотифен, кларитин и др., особенно при сочетании бронхиальной астмы с кожными или интестинальными аллергическими проявлениям. При неэффективности этих средств при среднетяжелой и тяжелой формах назначают ингаляционные глюкокортикоиды: бекло-метазон, флунизолид. Их применяют длительно, иногда до 6 мес. Обязателен постоянный режим антигенного щажения. Для усиления базисной терапии могут быть использованы пероральные пролонгированные бронхолитики (кленбутерол). Медикаментозная терапия включает также иммуностимуляторы микробного происхождения (ИРС-19, бронхо-мунал, бронховаксон, рибомунил).
В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение: Кисловодск, пребывание в соляных комнатах, ЛФК, методы регуляции дыхания, лазеротерапия.
При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы дети посещают школу. При тяжелом течении организуется обучение школьников на дому или выделяется дополнительный выходной день. Освобождение от переводных экзаменов постоянно при частых приступах. Выпускные экзамены проводят по щадящему режиму. Освобождение от занятий физкультурой на 1 мес после приступа, далее — постоянно занятия в подготовительной группе, при тяжелом течении заболевания — занятия в группе ЛФК.
Инвалидность при тяжелом течении бронхиальной астмы сроком на 2 года, при гормонозависимой форме — сроком до 18 лет. Дети имеют право на бесплатный отпуск лекарств.
Критериями эффективности восстановительного лечения при бронхиальной астме являются улучшение показателей общего состояния, положительная динамика кашля, улучшение показателей периферической крови, угасание выраженности кожной пробы с гистамином и причинно-значимыми аллергенами.
Диспансерное наблюдение проводят до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III—V.
Диспансерное наблюдение за детьми с респираторными аллергоза-ми. В последнее время резко возросло количество детей с респираторными аллергозами, проявляющимися клинически в виде сезонных аллергических поражений верхних дыхательных путей. Возникновение их связано с наследственной предрасположенностью, предшествующей пищевой аллергией, частыми ОРВИ. Характерна сезонность проявлений, связь с пребыванием вне помещений, в поле или лесу. Для южных

регионов России основной природный аллерген — амброзия, цветущая с июля по октябрь, реже встречается сенсибилизация к другим сорным травам — полыни, лебеде, цветущим в августе-сентябре.
Диспансеризация детей проводится участковым педиатром. Частота осмотров педиатром для детей первого года жизни 1 раз в месяц, на 2-4-ом году жизни 1 раз в 3 мес, далее 2 раза в год. Аллерголог осматривает детей с установленным спектром сенсибилизации 1 раз в 6 мес, при не установленном спектре сенсибилизации 1 раз в 3 мес, при проведении специфической иммунотерапии 1 раз в месяц. Осмотр стоматологом, оториноларингологом 2 раза в год При необходимости проводят консультации дерматолога, гастроэнтеролога.
Методы обследования: анализ крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, при неустановленном спектре сенсибилизации аллергологическое обследование ежегодно. Лечебно-оздоровительные мероприятия направлены на разработку индивидуальной программы реабилитации (гипоаллергенная диета, режим антигенного ща-жения, закаливание, ЛФК, индивидуальный подход к профилактическим прививкам). Противорецидивное лечение включает аэрозольтера-пию, физиотерапию, ЛФК. При лечении интеркуррентных заболеваний нежелательно применение пенициллина и антибиотиков пенициллино-вого ряда, сульфаниламидов, аспирина, витаминов группы В, препаратов алоэ и других биологически активных препаратов
Диспансеризация осуществляется для детей с клиническими аллер-гозами до перевода во взрослую поликлинику Группа здоровья II.
Профориентация детей с заболеваниями органов дыхания. Выбор профессии — ответственный этап в жизни подростка, страдающего заболеваниями органов дыхания Давая рекомендации по выбору профессии, врач должен учитывать высокую вероятность формирования у больных этой группы профессиональной сенсибилизации, которая утяжеляет течение основного заболевания При заболеваниях органов дыхания противопоказаны профессии, связанные со значительным нервно-эмоциональным и физическим перенапряжением, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, ингаляционных и контакт пых аллергенов (шерсть, мех, медикаменты, химикаты, пыль) Помимо антигенов, способствовать прогрессированию заболеваний может профессиональный контакт с веществами, оказывающими токсическое или механическое воздействие на эпителий органов-мишеней (ингаляционные ирританты, цемент, лаки, краски, органические растворители)
При наличии хронической пневмонии противопоказаны профессии, связанные с неблагоприятными метео- и микроклиматическими условиями (повышенные температура, влажность, давление воздуха, пони-

женная температура), пылью, значительным физическим напряжением, воздействием токсических веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия, всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и другие).