Диспансеризация беременных с анемией

Анемии
и беременность.

Анемия
при беременности присутствует у 15-42%
женщин.

Различают
анемии диагно­стируемые во время
беременности (проявляются во 2 половине
беременности) и существовавшие до ее
наступления (проявляются в 1 половине
беременности).

Чаще
у беременных встречается железодефицитная
анемия.

Этиология:
высокий уровень эстрогенов, ранние
гестозы, препятствующие всасыванию в
желудочно-кишеч­ном тракте элементов
железа, магния, фосфора, необходимых
для кроветво­рения, прогрес­сирующий
дефицит железа (связан с утилизацией
железа на нужды фетоплацентарного
комплекса, для увеличения массы
циркулирующих эритро­цитов, малым
физиологическим интервалом между
родами, увеличением ОЦК при бере­менности,
особенностями диеты).

Клиника
и диагностика.
Часто больные с ане­мией не предъявляют
никаких жалоб. Однако могут наблюдаться
слабость, одышка, головокружение,
обмороки. Нередко появляются трофические
из­менения, связанные с дефицитом в
организме ферментов, содержащих же­лезо:
выпадение волос, ломкость ногтей, трещины
в углах рта.

В
общем и биохимическом анализах крови
отмечается снижение гемоглобина ниже
110 г/л (I
степень — Hb
110-100 г/л; II
степень — Нb
100-90 г/л; III
степень — Нb
90-80 г/л; IV
степень — Нb
ниже 80 г/л), уровня гематокрита менее
0,32 /л, эритроцитов ниже 3,5х1012/л,
концентрации железа в плазме крови (в
норме 13-32 мкмоль/л), железосвязывающей
способности трансферрина и показателя
насыщения трансферрина железом.

Лечение.
Предупредить
развитие серьезных нарушений у матери
и плода можно путем своевременной
профилактики анемии: начиная со второй
полови­ны беременности назначают
молочные питательные смеси, содержащие
необ­ходимые для эритропоэза
микроэлементы.

При
снижении уровня гемоглобина менее 110
г/л назначают препараты железа: ферроплекс,
железа сульфат, тардиферон, гинотардиферон,
феррофольтамма и др.Введение препаратов
железа сочетают с назначением комплекса
витаминных таблеток «Гендевит»,
«Ундевит», «Аевит».

Лечение
проводится в амбулаторных условиях,
при тяжелых формах – в стационаре.

Течение
и ведение беременности и родов.

Осложнения
беременности:
гестоз; угрожающее прерывание беременности;
внутриутробная гипоксия плода; гипотрофия
плода.

Осложнения
родов:
преждевременная отслойка плаценты;
интранатальная гипоксия плода;
гипотонические кровотечения.

Родоразрешение:
роды обычно ведутся консервативно.

49. Беременность и сахарный диабет: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

В
клинической практике различают 4 основных
вида сахарного диабета у беременных:

1)
I тип — инсулинзависимый, ювенильный
диабет, который предраспола¬гает к
кетоацидозу.

2)
II тип — инсулиннезависимый: а) с ожирением;
б) без ожирения. Это диабет более старшего
возраста, без кетоацидоза со стабильным
тече¬нием.

3)
III тип — гестационный диабет: а) ожирением;
б) без ожирения. Развивается после 28
нед. беременности и представляет собой
транзиторное нарушение утилизации
глюкозы у женщин во время беременности.

4)
IV тип — вторичный диабет — это состояние
и синдромы, при которых повышается
толерантность к глюкозе: муковисцедоз;
акромегалия; синдром Кушинга; нарушение
резистентности к инсулину; диализ;
трансплантация органов.

Течение
и ведение беременности и родов.

При
сахарном диабете осложнения беременности
и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз
чаще, чем при физио­логическом течении.

Осложнения
беременности:
угрожающее невынашивание; инфекционные
осложнения беременности (пиелонефрит,
многоводие); угрожающая внутриутробная
гипоксия плода; макросомия плода;
внутриутробное инфицирование плода;
гестоз второй половины беременности;
многоводие.

Осложнения
родов: интранатальная
гипоксия плода; дистоция плечиков плода;
преждевременная отслойка плаценты;
раннее излитие околоплодных вод; слабость
родовой деятельности; поврежедние
мягких тканей родовых путей; кровотечение
в раннем послеродовом периоде; септические
послеродовые осложнения; диабетическая
фетопатия.

Влияние
на плод и новорожденного.

Симптомы
диабетической фетопатии:
масса детей, рожденных в 36 нед. беременности,
соответствует массе здоровых доно­шенных
новорожденных. Большая масса является
следствием увеличенного пере­хода
глюкозы через плаценту при гликемии,
превышающего физиологический. Диспропорция
между головой и туловищем плода
(окружность головки значи­тельно
меньше, чем плечевого пояса) может быть
причиной затрудненного выве­дения
плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме
механической травмы у ново­рожденных
встречаются и другие проявления родовой
травмы: гипоксия внутриутробного плода,
переходящая в асфикцию новорожденного,
травмы головного и спинного мозга вплоть
до гибели новорожденного, из-за незрелости
плода период новорожденности
характеризуется неполноценностью
процессов адаптации. Часто наблюдаются
пороки развития сердечно-сосудистой и
костно-мышечной систем, мочеполового
и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и
других органов. Перинатальная смертность
при сахарном диабете остается на высо­ком
уровне. Велик процент неонатальной
смертности, особенно детей, родив­шихся
до 37 нед. беременности. Основные причины
гибели детей — незре­лость, синдром
дыхательных нарушений, родовая травма.
У новорожденных могут быть симптомы
гипогликемии (уровень со­держания
глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют
коррекции путем ка­пельного введения
глюкозы.

Ведение
беременности и родов.

Каждая
больная сахарным диабе­том подлежит
госпитализации во время беременности
не менее 3 раз.

1)
До 12 недель.

Цель:
обследование, решение вопроса о
пролонги­ровании беременности.

Противопоказания
к сохранению
беременности: наличие
прогрессирующих сосудистых осложнений
диабета, инсулинорезистентные и лабильные
формы, наличие диабета у обоих супругов,
сочетание сахарного диабета с
изосерологической несовместимостью,
сочетание диабета с активным ревматизмом,
туберкулезом, пороками ССС и др.
заболеваниями в стадии декомпенсации.

При
пер­вой госпитализации устанавливают
диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.
Пероральные противодиабетические
сахаропонижающие средства в ранние
сроки развития беременности не
используются ввиду их тератогенного
воздей­ствия. Применение бигуанидов
противопоказано из-за способности
вызывать метаболический ацидоз. Больным
назначают инсулин. Потребность в инсулине
меняется в различные сроки беременности:
до 12 нед. происходит некоторое снижение
потребности в инсулине, с 13-й недели
суточная доза инсулина посте­пенно
увеличивается, достигая максимума к
30-31 нед., после 32 нед. начина­ется
постепенное снижение потребности в
инсулине, что связано не только с
контринсулярным влиянием гормонов
плаценты, но и с функционированием
островкового аппарата поджелудочной
железы плода. В родах может быть и
гипергликемия, и гипогликемия.

Наблюдение
за беременными, страдающи­ми сахарным
диабетом, проводится совместно с
эндокринологом.

2)
В 20-24 недель.

Цель:
обследование, коррекция доз инсулина,
профилактическое лечение.

3)
В 32 недели.

Цель:
дородовая госпитализация, уточнение
доз инсулина, лечение возможных осложнений
диабета, контроль за состоянием плода,
выбор срока и метода родоразрешения.

Больные
с сахарным диабетом редко донашивают
беременность. Оптималь­ным сроком
родоразрешения у них является 37 нед.,
однако решение вопроса для каждой
больной должно исходить из конкретной
акушерской ситуации. Родоразрешение
до 37 нед. нежелательно из-за незрелости
плода, а прогноз последних недель
беременности ухудшает течение заболевания.

Показания
для родоразрешения ранее 37 нед.:
развитие и утяжеление ретинопатии,
диабетического гломерулосклероза;
тяжелый гестоз 2-ой половины беременности;
появление признаков декомпенсации
сахарного диабета не поддающегося
лечению; признаки нарушения жизнедеятельности
плода.

Одновременно
с подготовкой беременной к родам
проводится комплекс ме­роприятий,
направленных на нормализацию
маточно-плацентарного и фетоплацентарного
кровообращения.

В
родах присоединяется динамическое
наблюдение за характером родовой
деятельности, состоянием матери и плода,
уровнем глюкозы в крови и коррек­цией
его назначением простого инсулина.

Родоразрешение:

1.
Оптимально вести роды через
естественные родовые пути.
Условия:
нормальные размеры таза, масса плода
не более 4000 г., головное предлежание.

2.
Кесарево сечение. Показания:
сосудистые осложнения сахарного диабета,
прогрессирующие во время беременности;
лабильный диабет со склон­ностью к
кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный
диабет, нарастание явлений нейроретинопатии,
явлений интеркапиллярного гломерулосклероза,
особенно при гестозе, и острая почечная
недостаточность; клинически узкий таз;
масса плода более 4000 г.

Начиная
с родильного зала, новорожденному
проводится контроль углеводного,
липидного обмена, КОС и коррекция
гипогликемии.

Послеродовой
период ведется по общим правилам, но с
учетом более высокой склонности
родильниц, страдающих сахарным диабетом,
к инфекции, вплоть до генерализованной.

Основной
задачей диспансерного наблюдения женщин
в период беременности является
предупреждение и ранняя диагностика
возможных осложнений беременности,
родов, послеродового периода и патологии
новорожденных.

Необходимо
раннее взятие на учет по беременности
– при сроке беременности до 12 недель.·

Это
позволит своевременно решить вопросы
о целесообразности дальнейшего сохранения
беременности, рациональном трудоустройстве,
установить степень перинатального
риска и при необходимости провести
комплекс мероприятий по оздоровлению
беременной.·

При
взятии беременной на учёт врач заводит
«Индивидуальную карту беременной и
родильницы» (форма № 111/у). В эту карту
заносятся паспортные данные, результаты
подробно собранного анамнеза, включая
семейный анамнез, перенесённые в детстве
и зрелом возрасте соматические и
гинекологические заболевания, операции,
переливания крови, особенности
менструальной, половой и генеративной
функций, а в дальнейшем при каждом
посещении записывают все данные опроса,
физикального обследования, лабораторных
исследований, назначения.

В
результате обследования определяют
возможность вынашивания беременности
и степень перинатального риска, а также
вырабатывают план ведения беременности
в соответствии с группой риска.

Периодичность
посещений и объем обследований,
необходимость их
выполнения
врач акушер-гинеколог должен обсудить
с беременной и получить её согласие.

При
физиологическом течении беременности
осмотры беременных женщин проводятся:

1. врачом-акушером-гинекологом
   – не менее семи раз;

2. врачом-терапевтом
   – не менее двух раз (первый осмотр
   проводится не позднее 7-10 дней после
   первичного обращения в женскую
   консультацию, второй — в III триместре);

3. врачом-стоматологом
   – не менее трех раз (первый осмотр
   проводится не позднее 7-10 дней после
   первичного обращения в женскую
   консультацию, а затем в каждом триместре);

4. врачом-оториноларингологом,
   врачом-офтальмологом – не менее одного
   раза (не позднее 7-10 дней после первичного
   обращения в женскую консультацию);

5. другими
   специалистами – по показаниям, с учетом
   сопутствующей патологии.

После
первого осмотра явка через 7-10 дней с
анализами, заключением терапевта и
других специалистов; в дальнейшем до
20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель
– 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз
в неделю.

При
выявлении соматической или акушерской
патологии частота посещений возрастает.
При неявке женщины к врачу в течение 2
дней после очередного срока необходимо
направить к ней на дом
участковую
акушерку для патронажа. Дородовый
патронаж дважды осуществляют в
обязательном порядке: при взятии на
учёт и перед
родами.

Скрининговое
ультразвуковое исследование проводится
трехкратно: при сроках беременности
11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели.

Первое
скрининговое УЗИ проводится в медицинской
организации, которая осущетсвляет
экспертный уровень пренатальной
диагностики. Для проведения комплексной
пренатальной диагностики нарушений
развития ребенка, кроме УЗИ проводят
определение материнских сывороточных
маркеров – РАРР-А
и
свободной β-ХГЧ с последующим программным
комплексным расчетом индивидуального
риска рождения ребенка с хромосомной
патологией.

Второе
скрининговое УЗИ также проводится в
медицинской организации, осуществляющей
пренатальную диагностику. Цель УЗИ в
сроке беременности 20-22 недели – исключение
врожденных аномалий развития плода,
проявляющихся на более поздних сроках.

При
сроке беременности 30-34 недели ультразвуковое
исследование проводится по месту
наблюдения беременной женщины.

Если
риск хромосомных нарушений у плода
высокий и/или обнаруживают врожденные
пороки развития плода по УЗИ, женщина
направляется в медико-генетическую
консультацию для медико-генетического
консультирования и установления или
подтверждения пренатального диагноза
с использованием инвазивных методов
обследования.

Все
вопросы, касающиеся подтверждения
диагноза и дальнейшей тактики ведения
беременности при пороках развития плода
решаются перинатальным консилиумом.

Прерывание
беременности по медицинским показаниям
проводится независимо от срока
беременности по решению перинатального
консилиума врачей после получения
информированного добровольного согласия
беременной женщины.

С
целью искусственного прерывания
беременности по медицинским показаниям
при сроке до 22 недель беременная женщина
направляется в гинекологическое
отделение. Прерывание беременности
(родоразрешение) после 22 недель проводится
в условиях обсервационного отделения
акушерского стационара.

Если
при наличии порока развития у плода
возможна
хирургическая коррекция в неонатальном
периоде, родоразрешение осуществляется
в акушерских стационарах, оказывающих
реанимационную и интенсивную терапию
новорожденным круглосуточно.

При
невозможности оказания необходимой
медицинской помощи новорожденному с
пороками развития в субъекте Российской
Федерации, беременная женщина по
заключению консилиума врачей, направляется
в медицинскую организацию, имеющую
лицензию на оказание данного вида
медицинской помощи.

При
постановке беременной женщины на учет
в соответствии с заключениями профильных
специалистов врачом-акушером-гинекологом
до 11-12 недель беременности решается
вопрос о возможности вынашивания
беременности.

Окончательное
заключение о возможности вынашивания
беременности с учетом состояния
беременной женщины и плода делается
врачом-акушером-гинекологом до 22 недель
беременности.

Оказание
медицинской помощи женщинам в период
беременности осуществляется в соответствии
со стандартами медицинской помощи.

При
наличии показаний беременным женщинам
предлагается долечивание и реабилитация
в специализированных санаторно-курортных
организациях.

При
возникновении акушерской патологии
при беременности (угрожающий аборт,
преждевременные роды, гестоз,
фетоплацентарная недостаточность и
др.) лечение беременной осуществляется
в акушерском и гинекологическом
стационарах (отделение патологии
беременности, специализированные
отделения медицинских организаций,
ориентированных на сохранение
беременности).

При
экстрагенитальной патологии, требующей
стационарного лечения, обследование и
коррекция выявленных нарушений
осуществляется в профильных отделениях
лечебных учреждений при совместном
наблюдении и ведении врачом-специалистом
по профилю заболевания и
врачом-акушером-гинекологом.

При
сочетании осложнений беременности и
экстрагенитальной патологии беременная
женщина направляется в стационар
медицинской организации по профилю
заболевания, определяющего тяжесть
состояния.

При
угрожающих ранних преждевременных
родах (после 22 недель беременности)
госпитализация осуществляется в
акушерский стационар, оказывающим
реанимационную помощь и интенсивную
терапию новорожденным.

Полный
клинический диагноз и определение места
планового родоразрешения уточняется
к 35-36 неделям беременности на основании
проведенного обследования.

Учитывая
наличие акушерской и экстрагенитальной
патологии, а также вероятного риска
развития осложнений дальнейшего течения
беременности, родов и послеродового
периода врачом ЖК осуществляется
направление беременной в
консультативно-диагностические отделения
перинатальных центров. Перинатальный
центр осуществляет консультативно-диагностическую
помощь женщинам:

• с
  экстрагенитальной патологией с
  отягощенным акушерским анамнезом
  (возраст первобеременных до 18 лет и
  старше 35 лет, невынашивание, случаи
  перинатальной смерти, рождение детей
  с высокой и низкой массой тела, рубец
  на матке, преэклампсия, эклампсия,
  акушерские кровотечения, операции на
  матке и придатках, рождение детей с
  врожденными пороками развития);

• с
  акушерскими осложнениями (ранний
  токсикоз с метаболическими нарушениями,
  угроза прерывания беременности,
  гипертензивные расстройства, анатомически
  узкий таз, иммунологический конфликт,
  анемия, патология плаценты, плацентарная
  недостаточность, многоплодие, многоводие,
  маловодие, индуцированная беременность,
  подозрение на внутриутробную инфекцию,
  наличие опухолевидных образований
  матки и придатков);

• с
  выявленной патологией развития плода
  для определения акушерской тактики и
  места родоразрешения.