Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы презентация
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы (ХОБЛ, и обструктивными синдромами) на этапе ПМСП
Проверила:
Выполнила: Ахметжанова С
Факультет : ОМ
Группа: 6
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
СРС
Алматы 2016
План:
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхиа́льная а́стма (от др.-греч. — «тяжёлое дыхание, одышка») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция(сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.
При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:
Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ ).
Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ 1, и увеличении ОФВ 1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности).
Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена ( некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).
Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE.
При подозрении на наличие у больного бронхиальной астмы оценивают следующие клинические критерии:
Возникают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе и повторяющиеся.
Беспокоит ли пациента кашель по ночам.
Возникают ли у пациента свистящие хрипы и кашель, через 10—20 минут после физической нагрузки.
Бывают ли у пациента эпизоды кашля, сухих хрипов, одышки, после встречи с провоцирующими факторами (аллергенами, поллютантами ).
Отмечает ли пациент переход инфекции на нижние дыхательные пути, если ОРВИ длится более 10 дней.
Уменьшается ли выраженность жалоб после приёма специфических противоастматических препаратов.
Наличие одного или нескольких данных симптомов, позволяют врачу убедиться в необходимости дальнейшего обследования для окончательного уточнения диагноза [3].
Клинически бронхиальная астма, вне обострения может не проявлять себя, или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы, без проведения инструментально — лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. На первый план в таких случаях выходят функциональные дыхательные пробы с бронходилятаторами, и лабораторные исследования крови и мокроты.
Постановка диагноза бронхиальная астма, особенно на ранних этапах, при слабо выраженной клинике требует проведения функциональных проб с бронходилятаторами, которые позволяют выявить наличие клинически не выраженного бронхоспазма и определить степень обратимой бронхиальной обструкции.
У пациентов с характерными жалобами, с нормальными показателями функции лёгких, для достоверной постановки диагноза проводится исследование бронхиальной реактивности, что включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб с гистамином, метахолином. или бронходилататорами. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы. ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):
1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем. В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.
2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы ). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля. В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.
3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции. При ХОБЛ характерными чертами одышки являются: — прогрессирование (постоянное нарастание); — постоянство (каждый день); — усиление при физической нагрузке; — усиление при респираторных инфекциях. Пациенты описывают одышку как «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание». В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ — BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:
— утренняя головная боль; — сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии); — снижение веса и потеря массы тела.
Типичный «портрет» больного с ХОБЛ:
— курильщик;
— среднего или пожилого возраста;
— страдающий одышкой;
— имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;
— жалующийся на регулярные обострения бронхита;
— имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.
Осмотр больного
1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ — собранные «трубочкой» губы и вынужденное положение.
2. Оценка окраски кожных покровов, которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.
3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей ХОБЛ: — деформация грудной клетки, «бочкообразная» форма; — малоподвижная при дыхании; — парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера ); — участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; — значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.
4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.
5. Аускультативная картина:
— признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;
— синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.
Признаки
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Возраст начала болезни
Как правило, старше 35-40 лет
Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе
Характерно
Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2
Нехарактерны
Характерны
Симптомы (кашель и одышка)
Постоянны, прогрессируют медленно
Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме
Нехарактерна
Характерна
Бронхиальная обструкция
Малообратима или необратима
Обратима
Суточная вариабельность ПСВ
< 10%
> 20%
Бронхолитический тест
Отрицательный
Положительный
Наличие легочного сердца
Характерно при тяжелом течении
Нехарактерно
Тип воспаления 3
Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8 + T-лимфоцитов
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли
Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС
Низкая
Высокая
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.
хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов (пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля)
Основной признак астмы — удушье
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми “индукторами”, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности — от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально — генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”
ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
•Аллергены:
*Домашний клещ *Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/
*Дермальные /волос человека, шерсть животных/ *Пищевые *Пыльцевые
*Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum)
• Фармакологические раздражители:
*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства * -адреноблокаторы /пропранолол/
*Сульфаниламиды *Красители /тартразин/
ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
•Факторы окружающей среды /климатические условия,
способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов — озон, окислы азота, двуокись серы/
•Производственные отходы:
*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./ *Химические вещества и полимеры *Древесная и растительная пыль
*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы/
•Бактериальные инфекции /???/
•Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа/
•Физическая нагрузка
•Эмоциональные факторы
Экзогенные аллергены (грибки, домашняя пыль, пыльца растений)
Промышленные | Вирусные инфекции |
(парагрипп, РСВ, | |
аллергены | риновирусы |
Атмосферные | Холодный воздух |
поллютанты | |
(озон, оксид серы | Эмоции |
и др.) |
Лекарства | Раздражающие вещества |
(парфюмерия, | |
(НПВП, бета- | |
сигаретный дым) | |
блокаторы | |
Генетические факторы |
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ IgЕ
Макрофаг | Ag | Ag |
В-клетка | IgЕ | IgЕ |
Ag | Тучная | Эозинофил |
клетка | ||
IL-4, IL5, IL-6 | ||
Т-клетка |
Сокращение | Спазм |
гладких мышц Медиаторы | |
Отек 
Основные патогенетические механизмы БА
•Бронхоспазм
•Отек слизистой оболочки бронхов вследствие аллергического иммунозависимого обратимого воспаления
•Резкая гиперсекреция слизизстого секрета железами СО бронхов
Морфологические проявления при бронхиальной астме
•1.Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто- гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия;
•2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов;
•3.Острое эмфизематозное вздутие легких;
•4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Выполнила : 33–ф группа
Что такое Бронхиальная астма?
— это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхообструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
ПАТОГЕНЕЗ
Воспаление
дыхательных путей
Гиперактивность
бронхов
Ограничение
воздушного потока
Острая
бронхоконстрикция
ремоделирование
дыхательных путей
отек стенок
дыхательных путей
образование
хронических
слизистых пробок
Факторы риска развития Бронхиальной астмы:
- Внутренние факторы
– генетическая предрасположенность
– атопия
– пол
– гиперреактивность дыхательных путей
- Внешние факторы
— вызывающие развитие БА у предрасположенных к этому людей
— приводящие к обострению БА и/ или длительному сохранению симптомов болезни
Лекарственные средства
- антибиотики, особенно пенициллинового ряда,
- сульфаниламиды,
- витамины,
- ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Внешние факторы, провоцирующие развитие или ухудшение течения бронхиальной астмы
Клинические формы БА
- экзогенная (атипическая),
- эндогенная
(неутопическая, криптогенная),
- аспириновая,
- астма физического усилия,
- психоэмоциональная.
Клиника
Симптомы БА включают:
- Свистящие хрипы, обычно экспираторного характера
- Одышку обычно приступообразную
- Чувство «заложенности» в грудной клетке
- Кашель, чаще непродуктивный
- Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья.
Клиника
- При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше.
- Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры.
- Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.
Астматический статус
— затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.
Диагностика Бронхиальной астмы:
- Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.
- Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
- Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска .
Особенности анамнеза
- факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений;
- повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры;
Особенности анамнеза
- сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д.);
- наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА;
- исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации);
Визуальный осмотр
- При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена.
- При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.
Визуальный осмотр
- В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»).
- К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.
Лабораторные исследования
- В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.
Исследование мокроты
- при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-ЛеЙдена.
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
- возникновение гипокапнии,
- увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).
Рентгенография легких
- Неспецифичность.
- Во время обострений — признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально.
- При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты.
- Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.
Кожные тесты
- позволяют определить спектр сенсибилизации,
- выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация.
- Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными.
Спирометрия
- Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.
- Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80-90%.
- Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию.
- Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%.
- С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.
- Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели:
- ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,
- ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость
- ПСВ – пиковая скорость выдоха
- Показатели гиперреактивности дыхательных путей
Тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками.
При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ 1 , измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.
Бронхоскопия проводится только В случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).
Самоконтроль Пикфлуометрия
— определение пиковой скорости выдоха.
При БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика.
Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы.
Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния в течение 2-3 месяцев, что необходимо для коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА.
Дифференциальная диагностика
- ХОБЛ;
- аспирацию инородного тела;
- бронхиолит;
- муковисцидоз;
- первичные иммунодефициты;
- синдром первичной цилиарной дискинезии;
- трахео- или бронхомаляцию;
- стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
- облитерирующий бронхиолит;
- интерстициальные заболевания легких;
- пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
Дифференциальная диагностика
- застойные пороки сердца;
- сердечную астму;
- туберкулез;
- бронхолегочную дисплазию;
- долевую эмфизему;
- синдром гипервентиляции (синдром Да Коста);
- симптоматический бронхоспазм у больных истерией;
- дисфункцию голосовых связок;
- метастазирующий карциноид;
- бронхоспазм у больных узелковым периартериитом;
- диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь;
- коклюш;
- психогенное диспноэ.
Дифференциальная диагностика (методы обследования)
- рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др.);
- ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда);
- общий анализ мокроты;
- общеклинический анализ крови;
- бронхоскопия;
- томография;
- ФВД.
Течение и прогноз БА
- У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добиться улучшения (в основном при средней тяжести течения).
- Прогноз заболевания зависит от клинико-патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии.
- Если рассма
