Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и коклюша

Лабораторная
диагностика Бактериологический метод
является основополагающим методом
лабораторной диагностики и направлен
на выделение возбудителя. Вероятность
выделения зависит от сроков обследования,
в 1-ю неделю частота выделения возбудителя
может достигать 70%, на 3-й неделе — не
превышает 20%. Исследованию подвергают
слизь из верхних дыхательных путей,
которую забирают заглоточными тампонами
(сухим и увлажненным забуфе-ренным
физраствором). Серологические методы
направлены на выявление антител к
возбудителю. Чаще всего применяют
методы РНГА и РА при обязательном
исследовании парных сывороток.
Диагностическое значение имеет
нарастание титра в 4 раза и более. ИФА
на практике пока не применяется.
Серологические методы являются лишь
вспомогательными, имеют значение для
ретроспективного подтверждений диагноза
у непривитых детей. При контакте с
коклюшем у привитых детей повышается
уровень антител, также как и у заболевших,
что затрудняет интерпретацию результатов
серологического обследования.

Дифференциальная
диагностика с учетом ведущих синдромов
в разные периоды заболевания С какими
заболеваниями необходимо дифференцировать
коклюш в катаральном периоде? В
катаральном периоде ведущим синдромом
является синдром кашля, потому
дифференциальный диагноз прежде всего
необходимо провести с острыми
респираторно-вирусными инфекциями.
Основными отличиями коклюша в катаральном
периоде от ОРВИ будут следующие:
усиливающийся с каждым днем и не
поддающийся лечению кашель; отсутствие
каких-либо изменений со стороны легких
наряду с нарастающим кашлем; слабо
выраженные другие катаральные явления:
незна чительный насморк, легкая гиперемия
слизистых задней стенки глотки у 2/3
детей, быстрое их исчезновение; слабо
выраженный и быстро проходящий
общеинфекционный синдром у половины
больных, у другой половины — его
отсутствие; отсутствие поражения других
органов (лимфатические узлы, печень,
кишечник, глаза, головной мозг, мозговые
оболочки и др.); развивающиеся у части
больных уже в катаральном периоде
характерные изменения в периферической
крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз; СОЭ не
отличается от нормальных показателей;
выделение коклюшной палочки методом
кашлевых пластин. С какими заболеваниями
необходимо дифференцировать коклюш в
периоде спазматического кашля? Ведущим
синдромом коклюша в периоде спазматического
кашля является приступообразный,
спазматический кашель (схема 20).
Коклюшеподобный приступообразный
кашель может наблюдаться при целом
ряде заболеваний: бронхиты и
трахеобронхи-ты, бронхолегочная форма
муковисцидоза, туберкулезный бронхоаденит,
спазмофилия с явлениями ларингоспазма,
инородное тело в дыхательных путях,
опухоли средостения, бронхиальная
астма, паракоклюш, пневмония, абсцесс
легкого. Туберкулезный бронхоаденит
от коклюша в периоде спазматического
кашля отличают: указание в эпиданамнезе
на контакт с тубинфицированным ребенком
или взрослым; в анамнезе жизни ребенка
— резко положительная реакция Манту;
характерный внешний вид длительно
болеющего ребенка: пониженное состояние
питания, бледность кожных покровов,
выраженный астеновегетативный синдром;
генерализованный микрополиаденит;
положительные симптомы Караньи—Де-ля
Кампа и Философова; характерный
битональный кашель;

положительные
туберкулиновые пробы; характерные
изменения на рентгенограмме органов
дыхания. Опухоли средостения от коклюша
отличают: в эпиданамнезе нет указания
на контакт с длительно кашляющим
больным; кашель носит спастический
характер, но нет репризов; возможны
расстройства дыхания с экспираторной
одышкой; возможны изменения ритма
пульса из-за сдавления блуждающего
нерва;

возможны
дисфагия и хриплый голос при сдавлении
возвратного гортанного нерва; возможны
птоз, миоз и энофтальм; отек лица и шеи
при сдавлении верхней полой вены;
характерные изменения на рентгенограмме
органов грудной клетки. Острый
трахеобронхит от коклюша отличают:
более выраженные катаральные явления
(ринит, фарингит, конъюнктивит) в начале
заболевания; более продолжительное
повышение температуры до фебрильных
цифр; стойкие сухие и влажные
крупнопузырчатые хрипы при аускультации
легких; большая вероятность в
периферической крови умеренно

го
лейкоцитоза, нейтрофилеза. Бронхолегочную
форму муковисцидоза от коклюша отличают:
указание в семейном анамнезе на
аналогичное заболевание у других детей
в семье; отставание в физическом
развитии; выявление при обследовании
бронхолегочной системы при знаков
длительно сохраняющейся бронхообструкции;
при присоединении вторичной инфекции
— проявления пневмонии; возможны
признаки легочного сердца; симптомы
недостаточности поджелудочной железы,
в том числе стеаторея; стойкие запоры
при нарушении диеты и неадекватной
ферментной терапии; возможность
билиарного цирроза с признаками
портальной гипертензии; при лабораторном
обследовании пота обнаруживается
повышенное содержание ионов натрия и
хлора; рентгенологически — признаки
бронхоэктазов, легочного фиброза;
перемещение органов средостения при
вдохе. Инородное тело в дыхательных
путях от коклюша отличают: указание в
анамнезе на первый внезапный приступ
кашля; отсутствие общеинфекционного
синдрома в начале заболевания;
периодическое возобновление
приступообразного кашля, чаще в связи
с изменением положения тела, отсутствие
в периферической крови лейкоцитоза с
лимфоцитозом; возможны характерные
изменения на рентгенограмме органов
дыхания. Пневмонию от коклюша отличают:
длительно сохраняющиеся лихорадка и
интоксикация; возможность обнаружения
при перкусии грудной клетки укорочения
перкуторного звука; выявление при
аускультации легких стойка сохраняющихся
влажных мелкопузырчатых, крепитирующих
хрипов; в периферической крови:
лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом
влево, повышение СОЭ, токсическая
зернистость нейтрофилов; обнаружение
на рентгенограмме органов грудной
клетки инфильтративных изменений в
легких;

положительная
клиническая динамика на фоне адекватной
антибактериальной терапии.

Лечение
Лечение коклюша должно быть комплексным
с учетом возраста больного, состояния
преморбидного фона, тяжести заболевания.
Госпитализации подлежат дети с тяжелыми
и осложненными формами, дети первых
двух лет жизни, не привитые против
коклюша, а также пациенты из закрытых
детских коллективов. Этиотропная
терапия назначается в катаральном
периоде и в течение 3—4 недель периода
спазматического кашля. В более поздние
сроки антибактериальные средства
назначаются больным с бактериальными
осложнениями. Предпочтение следует
отдавать макролидам (сумамед, ровамицин,
рулид, эритромицин), больным старше 8
лет возможно назначение гентамицина
внутрь или нетромицина парентерально,
тетрациклина. Больным с легкими формами
заболевания можно назначить препараты
нитро-фуранового ряда, сульфаниламиды
(бактрим). Курс антибактериальной
терапии — 5—7 дней. Патогенетическое
лечение: с целью улучшения бронхиальной
проводимости, купирования бронхоспазма:
эуфиллин внутрь при легких и среднетяжелых
формах, при тяжелых — парентерально;
ингаляции с беродуалом через небулайзер;
противокашлевые средства, угнетающие
кашлевой рефлекс: детям раннего возраста
— неокодион, кодипронт, микстура с
белладонной, детям старше трех лет —
пакселадин, стоптуссин, синекод,
либексин, тусупрекс; муколитические
средства: микстура с йодистым калием,
амброксол, бромгексин, бронхикум,
микстура с корнем подорожника,
ингаляционная терапия (с ферментами,
амброксолом); малые транквилизаторы
больным с легкими и среднетяже-лыми
формами (внутрь седуксен, реланиум,
тазепам), а так же, показаны настойки
или отвары корня валерианы, пустырника,
больным с тяжелыми формами — фенобарбитал,
седуксен или реланиум назначаются
парентерально; сосудистые препараты
(циннаризин, кавинтон) и ноотропы
(ноотропил, пирацетам) с целью
восстановления гемодинамики и обменных
процессов в центральной нервной системе;
витаминотерапия; витаминотерапия для
стимуляции аэробного типа тканевого
дыхания; оксигенотерапия в зависимости
от формы тяжести: прогулки и сон на
свежем воздухе больных с легкой и
среднетяжелой формами заболевания,
кислородная палатка и увлажненный
кислород через носовой катетер — для
больных с тяжелой и осложненной формами.
Перевод на ИВЛ только в крайних случаях
(частые и продолжительные остановки
дыхания); глюкокортикоиды (преднизолон
— 1—3 мг/кг массы в сутки); больным с
тяжелой формой коклюша, контрикал 1 000
ед/кг массы в сутки для восстановления
клеточных мембран; инфузионная терапия
показана только больным с тяжелой
формой коклюша (в том числе и
энцефалопатией), объем инфузии — до
50—60 мл/кг массы тела в сутки, соотношение
глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная
терапия должна проводиться методом
форсированного диуреза с использованием
лазикса; больным с тяжелой, осложненной
формой коклюша показаны иммуномодулирующие
средства (лейкинферон, ликопид).

Диспансеризация
реконвалисцентов Диспансерному
наблюдению подлежат реконвалесценты
тяжелых форм коклюша независимо от
возраста; дети первого года жизни с
неблагоприятным преморбидным фоном
(поражение ЦНС и др.); реконвалесценты
осложненных форм коклюша (поражение
бронхолегочной системы и др.). Частота
осмотров специалистами: педиатр-инфекционист
— через 2, 6 и 12 мес. после выписки;
пульмонолог — через 2 и 6 мес; невропатолог
— через 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ
по показаниям).

Профилактика.
Больные коклюшем подлежат обязательной
изоляции на 25 дней от начала заболевания
при условии этиотропного рационального
лечения. На контактных детей в возрасте
до лет накладывается карантин сроком
на 14 дней от момента изоляции больного
(контактными считаются как непривитые,
так и привитые против коклюша дети).
это время запрещается прием новых
детей, не болевших коклюшем, и перевод
из одной группы в другую. Назначают
ограничительные мероприятия для данных
групп (смещение расписания занятий и
прогулок, запрещение посещений общих
мероприятий). С целью раннего выявления
кашляющих (больных) в очаге коклюша
проводят ежедневное медицинское
наблюдение за контактными детьми и
взрослыми, а также однократное
бактериологическое обследование.
Переболевшие коклюшем, а также дети
старше 7 лет разобщению не подлежат. С
целью локализации и ликвидации очага
коклюша всем контактным детям (в том
числе новорожденным) и взрослым после
изоляции больного рекомендуется прием
препаратов группы макро-лидов
(эритромицин, рулид, сумамед) в течение
7 дней в возрастной дозировке. Контактным
детям первого года жизни и непривитым
в возрасте до 2-х лет рекомендуется
ввести иммуноглобулин человеческий
нормальный донорский от 2 до 4 доз (по 1
дозе или 2 дозы через день). Дезинфекцию
(текущую и заключительную) не проводят,
достаточно проветривания и влажной
уборки. Специфигескую профилактику
коклюша проводят АКДС вакциной начиная
с 3-месячного возраста, трехкратно
(интервал 1 мес), ревакцинацию — в 18 мес.
В настоящее время применяют также
комбинированную вакцину «тетракок»
(фирма «Пастер Мерье»), позволяющую
защитить ребенка от коклюша, дифтерии,
столбняка и полиомиелита. Прививки
вакциной «тетракок» проводят в те же
сроки, что и АКДС вакциной.