Дифференциальная диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей

4. Формулирование клинического диагноза:

При
формулировании клинического диагноза
указывают 1)
основной
диагноз, 2)
осложнение
основного заболевания,
3)
сопутствующую
патологию
( п. п. 2 и 3 – при наличии таковых).

Пример формулирования
клинического диагноза:

1)
Основной
— Облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей, атеросклеротическая
окклюзия правой поверхностной бедренной
артерии, левой подколенной артерии,
хроническая ишемия нижних конечностей
IIБ степени справа, IIIА степени слева;

2)
осложнение
– острый тромбоз левой подколенной
артерии, острая ишемия III
степени;

3)
сопутствующий
– ИБС,
коронарокардиосклероз, гипертоническая
болезнь IIB
ст.

5. Лечение
   больных ХОЗАК.

5.1.
Выбор лечебной тактики определяется
характером поражения (этиологией,
морфологическими особенностями), стадией
заболевания, возрастом и общим состоянием
больного, наличием сопутствующих
заболеваний.

Консервативные
методы лечения применяются при всех
формах окклюзирующих заболеваний в
начальной стадии — при I-II стадиях
хронической ишемии, при отказе больного
от операции, при отсутствии условий для
выполнения операции, а также при крайне
тяжелом общем состоянии пациента.

5.2.
Консервативная терапия.
Должна быть комплексной, направленной
на разные звенья патогенеза и устранение
симптомов заболевания. Основные ее
задачи:

• профилактика
  прогрессирования основного заболевания;

• ликвидация
  влияния неблагоприятных факторов
  (факторов риска — курение, охлаждение,
  стрессов и др.);

• ликвидация
  ангиоспазма;

• стимуляция
  развития коллатерального кровообращения;

• нормализация
  нейротрофических и обменных процессов
  в тканях пораженной конечности;

• улучшение
  микроциркуляции и реологических свойств
  крови;

• нормализация
  расстройств системы гемостаза;

• симптоматичное
  лечение.

Больным
рекомендуют питание с низким содержимым
холестерина

Для
профилактики прогрессирования
атеросклеротического процесса —
применение гиполипидемических и
противосклеротических препаратов
(липокаин, метионин, липостабил, линетол
(конопляное масло), мисклерон, диоспонин,
продектин, аскорбиновая кислота, йодистые
препараты).

В
последние годы для профилактики и
лечения атеросклероза, в т.ч. при
атеросклеротических поражениях артерий
конечностей, рекомендуется применения
статинов
(симвастатина, аторвастатина, др.),
которые имеют выраженные антиатерогенные
свойства – ингибируют синтез холестерина,
имеют липидоснижающий эффект, обладают
важными «плейотропными» эффектами —
уменьшают системное воспаление, улучшают
функцию эндотелия сосудов, имеют
антитромботическое действие. Все это
предопределяет снижение уровня
холестерина, стабилизирует
атеросклеротическую бляшку, существенным
образом уменьшает системное и местное
воспаление стенки сосудов.

Ликвидация
ангиоспазма и стимуляция развития
коллатерального кровообращения
в ишемизированной конечности достигается
медикаментозными, физиотерапевтическими
и бальнеологическими средствами:

1)
применение новокаиновых блокад
(паранефральная, симпатическая,
экстрадуральная ирригационная (введение
2-3 раза в сутки на протяжении 2-3 недель
по катетеру смеси с 25 мл 0,25% раствора
новокаина, 0,3 % раствора дикаина 2 мл.,
витамин В1
1 мл, 2-3 мл 96
спирта), которые прерывают поток
патологических импульсов и влияют на
трофическую функцию нервной системы и
капиллярный кровоток;

2)
введение раствора новокаина внутривенно
капельно (20-30 мл 0,5% раствора) и
внутриартериально (по методу Еланского
— 1 % раствор новокаина 10 мл + 1 мл 1 % раствора
морфия каждый день или через день до
8-10 раз; за методом Вишневского — 100-150 мл
раствора Рингера + 25 мл 0,25 % раствора
новокаина + 5000-10000 ед. гепарина + 3 мл
1 % раствора метиленовой сини + 0,2 мл
ацетилхолина + 4 мл но-шпы 1 раз в 3-4 дня
до 6-10 введений);

3)
введение вазодилататоров 3-х групп: а)
миотропного действия ( но-шпа, папаверин,
никошпан, никоверин, галидор и др.), б)
действующих в области периферических
холинореактивных систем — через
вегетативную нервную систему (бупатол,
мидокалм, андекалин, каликреин-депо,
дельминал, дипрофен, спазмолитин,
никотиновая кислота и др.). в)
ганглиоблокирующего действия (блокирующие
Н-холинореактивные системы вегетативных
узлов) — бензогексоний, пентамин, димеколин
и др.; необходимо помнить, что при
начальных стадиях заболевания эффективны
все 3 группы спазмолитиков, а в IV стадии
— только 1-й группы, потому что препараты
2-й и 3-й групп усиливают атонию
капилляров, увеличивая нарушение
кровообращения в пораженной конечности.

Нормализация
нейротрофических и обменных процессов
в тканях пораженной конечности–
применение комплекса витаминов (В1,
В6, В15,
Е, РР).

Препараты
солкосерил и
актовегин —
активизируют окислительные процессы
в тканях, содействуют восстановлению
репаративных свойств тканей, влияют на
обменно-трофическую функцию тканей
даже в условиях ослабленного кровотока
(вводятся внутриартериально по 8мл,
внутривенно по 6-20 мл на 250 мл физраствора
или раствора глюкозы, внутримышечно по
4 мл на курс лечения в количестве 20-25
введений).

Улучшение
микроциркуляции
и реологических свойств крови
достигается применением гемокорректоров
— препаратов низкомолекулярного декстрана
(реополиглюкина, реомакродекса,
желатиноля, реоглюмана) и производного
поливинилпирролидона (гемодеза), которые
улучшают текучесть крови, уменьшая ее
вязкость за счет гемодилюции, уменьшают
клеточную агрегацию, препятствуют
внутрисосудистому тромбозу (создают
отрицательно заряженный мономолекулярный
слой, отталкивающий отрицательно
заряженные форменные элементы крови,
тромбин, фибрин), увеличивают ОЦК,
повышая коллоидно-осмотическое давление
и содействуя переходу интерстициальной
жидкости в сосудистое русло).

Нормализация
гемокоагуляции
(при ее повышении) осуществляется
применением антикоагулянтов прямого
(гепаринов) и непрямого (пелентан,
фенилин, синкумар, варфарин и др.)
действия, а также, дезагрегантов
(ацетилсалициловая кислота, трентал,
сермион, дипиридамол).

Необходимо
отметить эффективность длительных
внутриартериальных инфузий
многокомпонентными инфузионными
смесями, которые включают вышеперечисленные
лекарственные препараты, с помощью
специальных аппаратов («Капель» и др.)
путем катетеризации бедренной артерии
или ее ветвей (a. еpigastrica superior и др.),
методом регионарной перфузии. Состав
инфузата по А.А.Шалимову: физраствор,
реополиглюкин, гепарин, никотиновая
кислота, АТФ, витамины С, В1,
В6,
0,25% раствор новокаина, обезболивающие
средства, через каждые 6 часов по 2 мл
но-шпы, антибиотики, кортикостероидные
гормоны (преднизолон по 10-15 мг на сутки
4-6 дней, потом по 5 мг 4-5 дней), димедрол
или пипольфен.

Физиотерапевтическое
лечение — тока
Бернара, УВЧ, электрофорез с новокаином
и спазмолитиками, а также баротерапия
в камере Кравченко и электроимпульсная
баротерапия в камере Шмидта, ГБО.

Симптоматичное
лечение направлено на устранение
болевого синдрома, воспалительных
явлений, борьба с инфекцией, стимуляция
заживления трофических язв и т.п.

Облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей необходимо
дифференцировать с:

-Диабетическая
макроангиопатия встречается во всех
возрастных группах, имеет сходную
клинику с облитерирующим атеросклерозом,
но отличается более тяжелым и
прогрессирующим течением, которое может
привести к развитию гангрены (как
правило, влажной), рано присоединяются
симптомы полиневрита, часто имеются
другие осложнения диабета.

-Корешковый
синдром так же как и облитерирующий
атеросклероз влечет за собой, боли в
ногах, зябкость, парестезии, снижение
чувствительности стоп, голеней, возможны
парезы стопы. Однако этот синдром
развивается как правило остро, боли
чаще очень сильные, по всей ноге и в
поясничной области, усиливаются при
неосторожном движении. Чувствительность
впадает по сегментарному типу. Кожа
обычно не изменена (при атеросклерозе
бледная, холодная, сухая). Пульс на
дистальных артериях прощупывается
хорошо.

—
облитерирующим эндартериитом. Исключить
диагноз эндартериита позволяют следующие
данные: поражение преимущественно
проксимальных (крупных) артерий; быстрое
прогрессирование болезни; отсутствие
в анамнезе волнообразного течения
заболевания, сезонных обострений;

—
облитерирующим тромбангиитом. Диагноз
облитерирующего тромбангиита позволяет
исключить отсутствие тромбофлебита
поверхностных вен мигрирующего характера;
отсутствие обострений, сопровождающихся
тромбозом артериального и венозного
русла;

—
болезнью Рейно. Поражение крупных
сосудов нижних конечностей, отсутствие
пульсации на артериях стоп, голеней,
«перемежающая хромота» позволяют
исключить данный диагноз;

—
тромбозами и эмболиями артерий нижних
конечностей. Постепенное нарастание
клинических проявлений (в течение
нескольких лет), вовлечение в патологический
процесс сосудов обеих конечностей,
отсутствие мраморности кожных покровов
позволяют исключить данный диагноз.

—
тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Исключить данный диагноз позволяют
отсутствие отека, повышения температуры
тела и болезненности при пальпации по
ходу магистральных вен на бедре и в
паховой области.

На наличие у данного больного
облитерирующего атеросклероза сосудов
нижних конечностей также указывают:
возникновение заболевания на фоне
артериальной гипертензии; поражение
преимущественно крупных сосудов нижних
конечностей.

ЛЕЧЕНИЕ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Стол
– 15

Режим
– стационарный

Принципы
лечения:

При
лечении необходимо учитывать этиологию
и патогенез заболевания. Возможно как
консервативное, так и оперативное
лечение.

а)
Консервативное лечение проводится на
ранних стадиях заболевания:


Больной
с перемежающейся хромотой должен ходить,
если это возможно, 60 мин/сут. При появлении
неприятных ощущений больной должен
постоять, пока не пройдет боль, после
чего ходьбу нужно продолжить. Такой
способ лечения позволяет значительно
увеличить толерантность к ходьбе.
Положительный эффект обусловлен как
физической тренировкой, так и развитием
коллатерального кровообращения
вследствие повышенной потребности мышц
в кислороде.


Устранение
спазма сосудов с помощью спазмолитиков
(но-шпа, вазодилан) и ганглиоблокаторов
(дипрофен, дикалин, гексоний).

Rp.
Sol. Nospani 2% — 2 ml

D.t.d.
N. 10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Hо-шпа
снижает тонус гладкой мускулатуры
сосудов.


снятие
болей (аналгетики, внутриартериальные
блокады 1% раствором новокаина эпидуральные
блокады ).

Rp.
Sol. Analgini 25% — 2 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Механизм
анальгетического действия ненаркотических
анальгетиков связан с ингибированием
фермента циклооксигеназы, что приводит
к угнетению синтеза простогландинов,
основных факторов воспалительной
реакции.


улучшение
метаболических процессов в тканях
(витамины группы В, никотиновая кислота,
компламин; ингибиторы брадикининов 
ангинин, продектин, пармидин).

Rp.
Sol. Xantinoli nicotinati — 15% — 2 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Hикотиновая
кислота снижает тонус резистивных
сосудов системы микроциркуляции,
улучшает реологические свойства крови,
уменьшает проницаемость сосудов,
блокирует вазоактивные субстанции
(кинины, серотонин и др.)


нормализация
процессов свертывания крови, адгезивной
и агрегационной функции тромбоцитов,
улучшение реологических свойств крови
(антикоагулянты непрямого действия,
при соответствующих показаниях 
гепарин, реополиглюкин, курантил,
трентал, пентоксифиллин).

Rp.
Sol. Trentali 2% — 5 ml

D.t.d.
N.5

S.
1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора.
Вводить внутривенно, капельно 1 раз
в день.

Rp.
Sol. Pentoxyphillini 2% — 5 ml

D.t.d.
N.5

S.
1 ампулу с 250 мл физ. раствора. Вводить
внутривенно,

капельно.

Пентоксифилин
усиливает кровоток, улучшает
микроциркуляцию, улучшает оксигенацию
тканей в пораженных областях и повышает
резистентность тканей к гипоксии.

Трентал
обладает сосудорасширяющим,
ангиопротекторным и вазоактивным
действием. Увеличивает кровоток путем
влияния на микроциркуляцию в области
микрокапилляров (способствует улучшению
пластичности эритроцитов, уменьшает
вязкость крови).

Rp.
Sol. Rheopolyglucini — 400 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутривенно, капельно по 1
флакону в день.

Реополиглюкин

улучшает реологические свойства крови,
является центральным миорелаксантом,
увеличивает локальный кровоток.


В
комплексную терапию следует также
включить десенсибилизирующие средства
(димедрол, супрастин и др.), при показаниях

противовоспалительные средства
(антипиретики, антибиотики, кортикостероиды),
седативные препараты (седуксен, элениум),
физиотерапевтические прцедуры
(УВЧ-терапия, электрофорез).

Целесообразно
применение баротерапии. Этот своеобразный
баромассаж создает эффект «механического
периферического сердца», обеспечивающего
усиление ослабленной циркуляции крови,
что является необходимым условием
нормализации патологически измененной
трофической функции тканей.


Местное
лечение: компрессы с мазью Вишневского
на участки с трофическими поражениями
в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом
15-20 дней.

спирт-фурацилиновая
повязка. Оказывает дезинфицирующее
действие, препятствует дальнейшему
распространению процесса и развитию
гангрены.

Rp.
Sol.
Furacilini
spirituosae
1:1500 — 50 ml

D.S.
Смочить марлевую салфетку, отжать,
наложить на очаги

поражения.

Б) оперативное лечение:
показания к выполнению реконструктивных
операций могут быть определены, уже
начиная со IIб
стадии заболевания. Противопоказаниями
являются тяжелые сопутствующие
заболевания внутренних органов — сердца,
легких, почек и др., тотальный кальциноз
артерий, отсутствие проходимости
дистального русла. Восстановление
магистрального кровотока достигается
с помощью эндартерэктомии, обходного
шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными
окклюзиями артерий, не превышающими по
протяженности 7-9 см, показана
эндартерэктомия. Операция заключается
в удалении измененной интимы вместе с
атеросклеротическими бляшками и тромбом.
Операцию можно выполнить как закрытым
(из поперечного разреза), так и открытым
способом. При закрытом способе, имеется
опасность повреждения инструментом
наружных слоев артериальной стенки.

Кроме того, после удаления
интимы в просвете сосуда могут остаться
обрывки, благоприятствующие развитию
тромбоза. Вот почему предпочтение
следует отдавать открытой эндартерэктомии.
При этом способе производят продольную
артериотомию над облитерированным
участком артерии и под контролем зрения
удаляют измененную интиму с тромбом.
Для предупреждения сужения просвет
рассеченной артерии должен быть расширен
путем вшивания заплаты из стенки
подкожной вены. При операциях на артериях
крупного калибра используют заплаты
из синтетических тканей (терилен, лавсан
и др.). Некоторые хирурги применяют
ультразвуковую эндартерэктомию.

Эндартерэктомия противопоказана
при значительном распространении
окклюзионного процесса, выраженном
кальцинозе сосудов. В этих случаях
показано шунтирование или резекция
пораженного участка артерии с замещением
его пластическим материалом. При
облитерации артерии в бедренно-подколенном
сегменте выполняют бедренно-подколенное
или бедренно-тибиальное шунтирование
сегментом большой подкожной вены. Малый
диаметр большой подкожной вены (менее
4 мм), раннее ветвление, варикозное
расширение, флебосклероз ограничивают
использование ее в пластических целях.
В качестве пластического материала
применяют после специальной обработки
вену пупочного канатика новорожденных,
алловенозные трансплантаты,
ксенотрансплантаты из артерий крупного
рогатого скота. Синтетические протезы
находят более ограниченное применение,
так

как
часто тромбируются уже. в ближайшие
сроки после операции. Большие надежды
возлагают на использование
политетрафторэтиленовых протезов,
которые хорошо себя зарекомендовали в
реконструктивной хирургии окллюзионных
поражений артерий среднего калибра.

При атеросклеротических
поражениях брюшной аорты и подвздошных
артерий выполняют аортобедренное
шунтирование с использованием
синтетического трансплантата или
резекцию бифуркации аорты с протезированием.

В последние годы в лечении
атеросклеротических поражений артерий
широкое распространение получил метод
эндоваскулярной дилатации сосудов. Под
контролем рентгенотелевидения в просвет
артерии по проводнику вводят специальный
баллонный катетер, который продвигают
через измененный участок. Постепенно
раздувая баллон, достигают дилатации
сосуда. Данный метод достаточно эффективен
в лечении сегментарных атеросклеротических
окклюзий и стенозов бедренно-подколенного
сегмента и подвздошных артерий. Его с
успехом применяют и в качестве дополнения
к реконструктивным операциям при лечении
«многоэтажных» поражений. В настоящее
время исследуют возможности использования
лазерной дилатации (ангиопластики) в

реконструктивной
хирургии сосудов. В случае диффузного
атеросклеротического поражения артерий,
при невозможности выполнения
реконструктивной операции из-за тяжелого
общего состояния больного, а также при
дистальных формах поражения выполняют
поясничную симпатэктомию. Эффективность
поясничных симпатэктомий при
атеросклеротических поражениях,
локализующихся ниже паховой связки,
выше, чем при локализации патололгческого
процесса в аортоподвздошном сегменте.
Результаты операции в более поздних
стадиях заболевания хуже.

Если, несмотря на проводимое
лечение, ишемия пораженной конечности
нарастает и прогрессирует гангрена,
показана ампутация

бедра.

Вопросы лечения и реабилитации
больных с облитерирующим атеросклерозом
нижних конечностей неразрывно связаны
с проблемой лечения общего атеросклероза.
Прогрессирование атеросклеротического
процесса порой значительно снижает
эффект реконструктивных сосудистых
операций.

Лечение
консервативное