Диагноз бронхиальная астма средней тяжести и его обоснование

Диагноз бронхиальная астма средней тяжести и его обоснование thumbnail

Обоснование
клинического диагноза
 

Основной 
диагноз: Бронхиальная астма, смешанная
форма: атопическая (сенсибилизация к
пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно
зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Осложнения 
основного: нет

Сопутствующее:
Хронический ринит

Ставлю 
на основании:

  • Предварительного
    диагноза
  • Дополнительных
    методов исследования:
  1. Общий анализ
    крови – от 21.12.2010

    Заключение:
    в анализе крови отсутствует воспалительный
    компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение
    СОЭ.

  1. Анализ мокроты
    – от 23.12.2010

Заключение:
лейкоцитоз, эозинофилия.

  1. Спирометрия
    от 24.12.2010

Заключение:
нормальная спирометрия

  • Проведенного
    дифференциального диагноза с хроническим
    обструктивным бронхитом, сердечной астмой,
    раком бронхов, туберкулезом бронхов,
    трахеобронхиальной дискинезией.

Построчное 
обоснование клинического
диагноза

Бронхиальную 
астму
ставлю на основании:

  • Жалоб при
    поступлении:
  1. Частые (2-3
    раза в неделю) приступы удушья с затруднением
    выдоха, возникающие при непосредственном
    контакте с пищевым или бытовым аллергеном,
    купирующиеся  одной ингаляцией сальбутамола.
  1. Одышку экспираторного
    типа при длительной ходьбе, подъеме по
    лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической
    нагрузке.
  2. Периодический
    приступообразный сухой кашель с вязкой
    слизистой мокротой, трудно отделяемой,
    белого цвета, без запаха
  • Anamnesis morbi:

Больна
бронхиальной астмой в течение 6 лет (с
2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и
после контакта с аллергеном (принятие
в пищу большого количества мандаринов)
появились приступы удушья, приступ был
купирован и впервые выставлен диагноз
бронхиальной астмы.

С тех 
пор приблизительно несколько раз 
в год на фоне ОРВИ или после 
контакта с аллергенами возникают 
приступы удушья различной степени 
тяжести. Больная приблизительно раз 
в год проходит лечение в стационаре.
Последнее лечение в стационаре
было в декабре 2009 года в НУЗ «Дорожная
клиническая больница на станции 
Ярославль ОАО «РЖД» в пульмонологическом
отделении.

В настоящее 
время болеет в течение двух недель:
поднялась температура до 38,7 С, заболело
горло, появилась головная боль, насморк.
Ночью возник приступ удушья, который
был купирован 1 ингаляцией  сальбутамола,
приступы повторялись в течение  недели
2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон,
отхаркивающие средства. В течение 10 дней
вводила внутримышечно цефазолин утром
и вечером, на 3 день температура спала,
но кашель не проходил, что явилось причиной
для обращения в поликлинику №1 НУЗ «Дорожной
клинической больницы на ст. Ярославль
ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил
предварительный диагноз бронхиальная
астма, обострение и было принято решение
госпитализировать девушку в пульмонологическое
отделение Дорожной клинической больницы
на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

  • Anamnesis vitae:

Из привычных 
интоксикаций: в данное время не
курит. Бросила 2 года назад, курила в 
течение 9 лет, около трети пачки 
в день.  Аллергологический анамнез 
отягощен. Больная отмечает бытовую 
аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся 
в виде  сухого кашля, насморка, пищевую 
аллергию (на цитрусовые), проходящую при
применении антигистаминных препаратов
(супрастин, зиртек). Отягощена наследственность
по данному заболеванию: дедушка умер
в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя
болеет бронхиальной астмой, у младшей
сестры атопический дерматит.

Данных 
объективного осмотра: при сравнительной
перкуссии: перкуторный звук — с коробочным
оттенком. Аускультация легких: над всей
поверхностью обоих легких дыхание жесткое.
Аускультативно над нижними отделами
правого и левого легких выслушиваются
сухие свистящие хрипы, звучность которых
усиливается на выдохе

Дополнительных 
методов исследований:

Общий
анализ крови: Заключение: в анализе крови
отсутствует воспалительный компонент.
Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

Исследование 
мокроты: Заключение: лейкоцитоз, увеличение
уровня эозинофилов.

Смешанную
форму
ставлю на основании того, что
этиологическим фактором являются аллергены
как неинфекционного, так и инфекционного
характера.

Атопическая
(сенсибилизация к пищевым
и бытовым аллергеном)
форма
на основании: Больная отмечает
бытовую  аллергию (на пыль, шерсть,
цветение), проявляющаяся в виде  сухого
кашля, насморка, пищевую  аллергию
(на цитрусовые), проходящую при применении
антигистаминных препаратов (супрастин,
зиртек). Отягощена наследственность по
данному заболеванию: дедушка умер в 1996
году от бронхиальной астмой, дядя болеет
бронхиальной астмой, у младшей сестры
атопический дерматит.

Инфекционно
зависимая форма
на основании: частые
ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые
бронхиты, пневмонии. Появление приступов
на фоне ОРВИ.

Средней
степени тяжести
на основании: частые
(2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением
выдоха, возникающие при непосредственном
контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения
нарушают сон больного, снижают физическую
активность.

Дополнительных 
методов исследований:

Спирометрия:
Заключение:  Интерпретация спирометрии-
нормальная спирометрия.

Обострение 
ставлю на основании:

эпизодов прогрессивного нарастания одышки,
кашля, появление свистящих хрипов и чувство
нехватки воздуха и сдавления грудной
клетки  (симптомы бронхиальной астмы)
при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический
ринит
на основании:

жалоб
на заложенность носа и затруднение 
дыхания через нос.

Анамнеза 
жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных 
объективного осмотра: носовое дыхание
затруднено, слизистые выделения из носа. 

Лечение

Режим
– общий

Диета
– стол № 15

Этиотропная
терапия: устранение неинфекционных аллергенов
и санации очагов инфекции.

Элиминационные 
мероприятия

Факторы
риска
Элиминационные 
мероприятия
Пищевые
аллергены и либераторы
Неспецифическая
гипоаллергическая диета, по показаниям
– индивидуальная элиминационная
Клещи
домашней пыли
  • Максимально
    избавить жилище от лишних вещей, собирающих
    пыль
  • Хранить книги,
    одежду, постельное белье в закрытых шкафах
  • Постельные
    принадлежности должны быть из синтетических
    материалов
  • Подушку следует
    менять ежегодно
  • Использовать
    антиаллергенные защитные чехлы для матрасов,
    подушек и одеял
  • Ежедневно
    стирать постельное белье в горячей воде
    (60-70 С)
  • Ежедневно
    проводить влажную уборку
  • Тщательно
    проветривать квартиру
     
Неспецифические
провокаторы
Исключить курение 
в доме
Плесневые
грибы
  • Поддерживать
    низкую влажность дома
  • Не держать
    комнатные растения  — в земле создаются
    условия для размножения плесневых грибов
Эпидермальные
аллергены
Удалить животных
из дома
Читайте также:  Детский санаторий для лечения бронхиальной астмы

Патогенетическая 
терапия:

    Препараты
    для оказания экстренной
    помощи:
     

1)
Бета-2-агонисты короткого 
действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)
вызывают расслабление гладкой мускулатуры
бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса,
снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным
способом введения этих препаратов является
ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты
выпускаются в виде дозированных аэрозолей,
сухой пудры и растворов. При необходимости
более длительной ингаляции используются
растворы фенотерола, сальбутамола через
небулайзер. 

Rp.: Aer. Salbutamoli

           
D.t.d. N 1

           
S. по 2 вдоха во время приступа, при отсутствии
эффекта через 5 минут возможно повторить
ингаляцию. 

Побочные 
действия вещества Сальбутамол: 

Со стороны 
нервной системы и органов 
чувств: тремор (обычно кистей), беспокойство,
напряженность, повышенная возбудимость,
головокружение, головная боль, нарушение 
сна, кратковременные судороги.

Со стороны 
сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение,
гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при
беременности — у матери и плода), аритмия,
расширение периферических сосудов, снижение
дАД или повышение сАД, ишемия миокарда,
сердечная недостаточность, кардиопатия.

Со стороны 
органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость 
или раздражение в полости 
рта или глотке, потеря аппетита.

Прочие:
бронхоспазм (парадоксальный или вызванный
гиперчувствительностью к сальбутамолу),
фарингит, затрудненное мочеиспускание,
потливость, увеличение содержания в крови
глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия
(дозозависимая), аллергические реакции
в виде эритемы, отека лица, затрудненного
дыхания, развитие физической и психической
лекарственной зависимости. 

2)
Антихолинергические 
препараты (ипратропиума бромид) — менее
мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты,
и, как правило, начинают позже действовать.
Следует отметить, что ипратропиума бромид
усиливает действие бета-2-агонистов при
их совместном применении (комбинированные
препараты фенотерола и ипратропиума).
Способ введения ингаляционный, в виде
дозированных аэрозолей или растворов
через небулайзер. Действие после ингаляции
наступает через 3 — 5 мин и продолжается
5 — 6 ч. 

Rp.: Aer. Ipratropium
bromidi

           
D.t.d. N 1

           
S. по 2 вдоха во время приступа. 

Побочное 
действие:

При ингаляционном 
применении:

В отдельных 
случаях в качестве местной реакции 
может появляться сухость во рту 
и, если препарат в связи с неосторожным
обращением попадает в глаза, изредка 
могут наблюдаться легкие обратимые 
нарушения аккомодации. У пациентов 
с закрытоугольной глаукомой возможно
повышение внутриглазного давления. 

3)
Теофиллины короткого 
действия (эуфиллин, аминофиллин) —
бронходилататоры, которые в целом менее
эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты.
Обладают значительными побочными действиями,
которых можно избежать, правильно дозируя
препараты и проводя мониторинг. Нельзя
использовать без определения концентрации
теофиллинов в плазме крови, если больной
получает препараты с медленным высвобождением
теофиллина. 

Rp.: Aminophyllini
0.25

      
D.t.d. № 10 in tab.

      
S. применять каждые 6 часов.

Побочные 
действия вещества Аминофиллин:

Гастро-эзофагеальный
рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение,
гипотензия, головокружение, тахипноэ,
ощущение приливов крови к лицу, головная
боль, аллергические реакции (потливость,
лихорадка), реакции на месте введения
(уплотнение, гиперемия, болезненность). 

4) Комбинированные 
препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум)
; комбивент (сальбутамол + ипратропиум) 

Rp.: Aer. Berodual
N

           
D.t.d. N 1

           
S. по 2 ингаляционные дозы во время приступа,
если в течение 5 минут облегчения дыхания
не наступило, можно использовать дополнительно
2 ингаляционные дозы. 
 

Побочное 
действие:

Наиболее 
частыми нежелательными эффектами 
Беродуала Н является мелкий тремор скелетной
мускулатуры, нервозность и сухость во
рту; реже встречаются головная боль, головокружение,
тахикардия и сердцебиение, особенно у
пациентов с отягощающими факторами.

При назначении
бета2-агонистов возможно развитие
выраженной гипокалиемии.

  • «« Предыдущая
  • 1
  • 2
  • 3
  • Страница 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • Следующая »»

Источник

доктор и женщина

Бронхиальная астма считается тяжелым заболеванием дыхательной системы. Симптомы этого недуга можно спутать с проявлениями других болезней, поэтому нередко врачу не удается установить правильный диагноз с первого раза, особенно в начале возникновения воспаления бронхов.

Рассеять все сомнения и подтвердить предположения можно только после сбора анамнеза пациента, получения результатов анализов и диагностических процедур. Только в этом случае врач сможет поставить диагноз и выбрать эффективную тактику лечения.

Диагноз бронхиальной астмы считается точным, если в формулировке отображены все классификационные признаки. В частности, это касается формы болезни, фазы, ее степени тяжести. Если есть осложнения, то их также обязательно указывают.

Бронхиальная астма

Наиболее распространенным недугом органов дыхательной системы является хроническое заболевание бронхов, которое называется астмой. Характерный признак этой болезни – воспаление дыхательных путей, что влечет за собой их гиперреактивность.

Характерные симптомы БА – непродуктивный сухой кашель и одышка. При клиническом диагнозе «бронхиальная астма» важно не допустить приступа удушья, который развивается по причине бронхоспазма и сужения дыхательных путей.

Астматический приступ чаще всего развивается в ночное время. Его начало можно заподозрить по появлению одышки, кашля, хрипоты и свистящих звуков во время дыхания. Как правило, он протекает по-разному, может пройти через несколько минут или несколько дней.

Важность правильной формулировки диагноза БА

женщина кашляет

Формулировка диагноза при бронхиальной астме составляется четко и грамотно. Это требование стоит соблюдать по нескольким причинам.

  1. Во-первых, от правильности диагноза зависит правильность выбора курса лечения. Только при корректном лечении уменьшается риск развития тяжелой стадии болезни.
  2. Во-вторых, врач изучает данные анамнеза и результаты клинических обследований пациента. При формулировании точного диагноза врач отделяет бронхиальную астму от других заболеваний со схожей симптоматикой.
  3. В-третьих, заполнение документации с четкой формулировкой диагнозов дает возможность вести статистику заболеваний и смертности.
  4. Заполняя документацию, врачам необходимо учитывать, что четкие сведения о болезни необходимы для решения финансовых вопросов страховой медицины. От диагноза зависит объем бесплатной медицинской помощи.
  5. Понятно расписанный диагноз с указанием всех подробностей течения болезни необходим, если пациент переходит в другой стационар или желает проконсультироваться у другого врача.
Читайте также:  Бронхиальная астма карта стационарного больного

Также не стоит забывать о том, что четкий диагноз в амбулаторной карте или истории болезни является показателем качественной работы врача.

Критерии классификации

девочку прослушивает врач

При бронхиальной астме в формулировке диагноза указываются такие характеристики, как форма болезни, ее стадия, фаза и осложнения. Необходимость классификации объясняется тем, что данное хроническое заболевание может протекать по-разному, и в зависимости от этого выбираются методы лечения.

Как и при любой другой болезни, при постановке диагноза пациентам с заболеваниями дыхательных путей врачи пользуются документом МКБ. В этой классификации отдельные виды БА выделяются, исходя из двух критериев:

  • природа происхождения;
  • тяжесть протекания.

Многие опытные специалисты считают недостаточным такое деление, поэтому стараются применять иной подход к классификации недуга. Особое внимание уделяют таким пунктам:

  • степень тяжести болезни до лечения;
  • реакция организма на проводимую терапию;
  • контроль течения болезни: есть ли шансы добиться ремиссии или уменьшить число приступов;
  • есть ли связь между особенностями течения БА и ее причинами;
  • по какой причине развиваются осложнения.

Этиологическая классификация болезни

аллергены

Чтобы лечение было максимально эффективным, важно выявить истинную причину развития недуга. Например, если устранить провоцирующие факторы аллергической астмы, то удастся добиться стойкой ремиссии.

В зависимости от причины возникновения выделяют три формы болезни:

  1. Аллергическая БА. Как правило, причиной приступа и частого сухого кашля является внешний раздражитель, например, пищевой или респираторный аллерген. Зачастую приходится сталкиваться с воздействием нескольких раздражителей. К числу летучих аллергенов можно отнести бытовую пыль, растительную пыльцу, табачный дым, частички кожи животных и прочее. Вначале  развивается аллергический ринит, трахеит, синусит или ларингит. Позже на фоне этих заболеваний появляется бронхиальная астма.
  2. При развитии инфекционно-зависимой формы болезни под воздействием болезнетворных микроорганизмов изменяется проходимость бронхов. Больного тревожат такие симптомы, как сухой кашель, одышка, приступы удушья. Спровоцировать развитие болезни могут грибки, бактерии и вирусы. Они же становятся причиной часто повторяющихся обострений.
  3. Астма смешанного течения. В таком случае дыхательные просветы сужаются не только при взаимодействии с аллергеном, но и под воздействием внешних факторов. Зачастую недуг смешанного течения развивается из-за плохой экологии, неблагоприятных климатических условий, а также на фоне воздействия химических раздражителей, пагубных привычек и стрессов.

Рассматривая примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, нужно заметить, что при необходимости выделяют особые формы заболевания смешанного генеза:

  • профессиональная БА возникает при контакте с определенными химическими веществами на рабочем месте. По причине гиперреактивности бронхов у человека развиваются частый кашель и приступы удушья. В группу риска входят люди, работающие в библиотеках, парикмахерских, зоомагазинах, аптеках, хлебопекарнях и др.;
  • БА физического напряжения. В этом случае бронхоспазм происходит при физической работе или после нее. Можно точно определить эту проблему, если исключить другие причины. Многие специалисты считают, что этот фактор не является причиной развития самой болезни, он только провоцирует возникновение симптомов БА.

Классификация по тяжести течения

ночной приступ

Для назначения эффективного лечения врач должен установить степень тяжести недуга. Это делается после выявления причины патологических изменений в бронхах.

Когда диагностируют астму, в диагнозе обязательно указывают степень тяжести. Чтобы дать характеристику, врач оценивает определенные параметры:

  1. Частота приступов днем и ночью.
  2. Особенности течения и длительность приступа.
  3. Влияние обострений БА на качество жизни пациента.
  4. Показатели внешнего дыхания.

В результате проведения такой оценки определяют тип течения заболевания:

  • интермиттирующая БА – приступы могут происходить днем примерно раз в неделю, а ночью – максимум два раза в месяц. Обострение заболевания длится недолго, при этом симптомы могут не беспокоить на протяжении нескольких месяцев или лет;
  • персистирующая БА бывает легкой, средней степени тяжести или тяжелой. Для болезни характерны частые приступы, возникающие в любое время суток. Обострения длятся долго, при этом ухудшается эмоциональное и физическое состояние больного. Двигательная активность и сон также нарушены.

Уровень контроля заболевания

Для выбора подходящей методики лечения и ее корректировки врач должен принимать во внимание реакцию организма пациента на терапию, применявшуюся ранее.

Если медицинские препараты были подобраны правильно, то у пациентов с заболеванием средней тяжести и тяжелым течением отмечается улучшение показателей внешнего дыхания.

Читайте также:  Первые проявления бронхиальной астмы у ребенка

По уровню контроля БА бывает:

  • хорошо контролируемой;
  • частично контролируемой;
  • неконтролируемой.

В случае если заболевание не поддается контролю, и симптомы прогрессируют, врач обязан определить, по какой причине это происходит. Для этого пересматриваются такие факторы:

  • изменился ли образ жизни больного;
  • устранен ли аллерген;
  • выполняет ли пациент врачебные рекомендации;
  • ограничено ли влияние провоцирующих факторов (чрезмерные физические нагрузки, грязный воздух, курение);
  • учащались ли приступы при инфекционных заболеваниях;
  • есть ли обострение какой-либо болезни хронического течения.

Особые формы бронхиальной астмы

девушка кашляет

В отдельную категорию, которая не попадает в классификацию, специалисты относят кашлевую форму заболевания. По-другому ее называют скрытой формой.

Характерным симптомом является сухой или влажный кашель, который также может быть симптомом других заболеваний дыхательных путей. По этой причине недуг тяжело распознать на ранней стадии развития.

В медицине также существует такое понятие, как аспириновая астма. Она обнаруживается у астматиков в 6% случаях. Патогенез данной формы заболевания полностью не изучен, известно только, что оно связано с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и салицилатов.

Фазы течения

девочка с ингалятором

Исходя из того, как часто проявляются симптомы гиперреактивности бронхов и с какой периодичностью происходят приступы, БА подразделяют на такие фазы:

  • обострение болезни;
  • ремиссия (она считается стойкой, если произошло исчезновение симптомов минимум на два года)

В зависимости от наличия осложнений, БА может быть осложненной или неосложненной.

Обоснования для постановки диагноза при астме

мужчина у врача

Диагноз «бронхиальная астма» на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб пациента и анамнеза болезни. Обоснование для диагноза дают результаты клинических анализов и диагностических обследований, проводимых при подозрениях на развитие бронхиальной астмы.

Если обнаруживаются такие симптомы астмы, как приступы удушья, одышка, кашель, хрипы и свисты при дыхании, то это будет поводом для направления пациента к специалисту узкого профиля – пульмонологу.

Так как заболевание может протекать с разными сопутствующими симптомами, не обойтись без консультации аллерголога, гастроэнтеролога и кардиолога. Только при проведении комплексной диагностики диагноз «бронхиальная астма» может быть подтвержден.

Одним из проверенных методов выявления болезни является процедура спирометрии. При ее проведении можно обнаружить нарушения функций органов дыхания. Во внимание принимается тот факт, что при БА сужаются бронхиальные просветы, из-за чего нарушается поступление воздуха в легкие. В результатах спирометрии описываются важные параметры, которые дают возможность пульмонологу поставить точный диагноз. Особое внимание специалист обращает на объем форсированного выдоха и на форсированную жизненную емкость легких.

Немаловажным моментом в диагностике заболевания является простукивание грудной клетки. Выполняя такие действия, пульмонолог может услышать высокие звуки. Это говорит о том, что легкие астматика переполнены воздухом. Кроме того, поводом для постановки предварительного диагноза считается наличие хрипов при вдохе и выдохе. Но только опытный специалист сможет их классифицировать.

В перечень диагностических процедур может входить рентгенография бронхов. Она назначается, если у доктора имеются сомнения по поводу правильной постановки диагноза. Посредством проведения рентгенографии грудной клетки можно увидеть патологические изменения в бронхах и легких. В некоторых случаях достаточно пройти флюорографию.

Подтвердить развитие бронхиальной астмы также можно результатами анализов крови, мочи и мокроты, выводящейся во время приступа кашля. Подтвердить предварительный диагноз поможет факт наличия в крови антител типа IgE. Чтобы результаты исследований были максимально точными, накануне пациенту необходимо воздержаться от употребления алкоголя и приема лекарств.

Если возникает необходимость пройти дополнительное обследование и сдать анализы после посещения врача, то это нужно сделать в кратчайшие сроки. В худшем случае клиническая картина будет смазана. Быстрое диагностирование бронхиальной астмы увеличивает шансы на скорейшее выздоровление.

Схема формулировки диагноза бронхиальной астмы

формулировка диагноза

Все врачи придерживаются общего правила формулировки диагноза «бронхиальная астма». В обязательном порядке указывается форма недуга, степень тяжести, фаза и наличие определенных осложнений, если они выявлены.

Пример правильной формулировки диагноза бронхиальной астмы выглядит так:

  • бронхиальная астма атопической формы, средняя тяжесть, фаза затихающего обострения. Сопутствующий диагноз: рецидивирующая крапивница;
  • бронхиальная астма инфекционно-зависимой формы, течение тяжелое, фаза обострения. Осложнения: гнойный бронхит, эмфизема легких, 2 степень легочной недостаточности.

Также можно встретить такую формулировку:

  • аллергическая бронхиальная астма, поддается частичному контролю, находится в стадии обострения. Дополнительно – ринит легкого течения, конъюнктивит;
  • эндогенная бронхиальная астма, неконтролируемая, в стадии тяжелого обострения. Фоновый диагноз: неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В заключение

Точно поставить клинический диагноз бронхиальной астмы только на основании жалоб пациента невозможно. Многие симптомы могут указывать на развитие других недугов дыхательной системы.

Например, тяжелое дыхание, кашель и хрипы могут прослушиваться при бронхите, а симптомы воспаления также выявляются и при пневмонии. Чтобы сделать правильные выводы, врач назначает дополнительные методы обследования, дающие возможность поставить диагноз методом исключения других болезней.

Источник