Диагностика аутоиммунная гемолитическая анемия

Серологическая диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

Совершенствование серологических методов диагностирования сделало возможным выделение форм аутоиммунной гемолитической анемии в следующие две группы: с холодовыми антителами и с тепловыми антителами. В настоящее время, как следствие проведенных в 1960—1970 гг. исследований (Dacie, Winer, Dausset, Van Loghemm, Evans Витебский, Dacie и Worledge, Schubothe, Пировский, Rosse, Mtiller-Eberhard) антитела, вызывающие аутоиммунный гемолиз получили четкую характеристику и, по методу выявления, делятся на полные (агглютинины или гемолизины) и неполные антитела.

Полные антитела выявляются простыми реакциями агглютинации и гемолиза, в присутствии комплемента, в то время как неполные антитела обнаруживаются с помощью теста Кумбса, по существующим дифференциальным способам, с возможной сенсибилизацией гематий трипсином или папаином.

Иммунолог, стремящийся правильно диагностировать аутоиммунный гемолиз, должен проделать все сравнительные испытания на полные или неполные антитела при теплой (т.е. комнатной температуре, точнее при 37°С) или холодной (4°С) температуре. В целях определения наличия и концентрации холодовых антител реакция проводится при температуре 37°С — когда они отрицательны — затем при постепенно понижающихся температурах: 25°, 20°, 15°, 10° и 4°С.

Правильно проведенные испытания определяют эти две группы аутоиммунной гемолитической анемии, в которых иммунологические параметры характернее клинических. Частные исследования дополнительно уточнили разницу между физическими постоянными молекул иммуноглобулина и специфичности этих двух групп антител.

При гемолитической анемии с тепловыми антителами постановка диагноза требует проведения прямого теста Кумбса; лишь примерно в 40% случаев косвенный тест Кумбса, для выявления свободных антител в сыворотке, дает положительный результат (Dacie и Worlledge). Сенсибилизация гематий с помощью протеолитических ферментов привела к росту показателя частоты свободных антител и их титра.

В случаях острого тяжелого расплавления крови коэффициент антител в сыворотке высокий, при этом они смываются с еще негемолизированных красных кровяных телец, отличающихся одинаковыми иммунобиологическими особенностями. Редко при реакциях инкубации в присутствии свежего комплемента обнаруживаются и гемолизины.

Антитела составлены из иммуноглобулинов и в соответствии с их характеристикой представляются следующие 3 ситуации:

1) блокирующие антитела типа IgM (50% случаев) или свободные антитела, выявляемые соответственно прямой или косвенной реакцией Кумбса с помощью антигаммаглобулиновой сыворотки;

2) свободные антитела IgG, выявляемые косвенной реакцией Кумбса, с помощью антигаммаглобулиновой сыворотки и блокирующих антител, которые восстановили комплемент и вызывают положительную реакцию с антигаммаглобулиновой сывороткой или только сывороткой антиионгамма;

3) антитела вида нонгамма, которые, по существу не иммуноглобулины, а фракции комплемента (бета1-E или бета1-С), вступающие в отрицательную реакцию с сывороткой антигамма, но положительную с сывороткой антинонгамма или, лучше, со специфической сывороткой антикомплемент.

Характеристика аутоантител при генуинной аутоиммунной гемолитической анемии в зависимости от иммунологических испытаний (видоизменение по Leddy)

В смывах с гематий, дающих эту положительную реакцию, выявляются фракции комплемента (С3 и С4), наличие, в небольшом количестве, или отсутствие фракций IgG или IgA, реже IgM. При таком положении реакции антиген-антитело между соответствующими иммуноглобулинами и антигенами эритроцитов зафиксировали большое количество комплемента, маскирующего иммуноглобулины или, возможно, отделяющиеся от оболочки красных кровяных телец.

Во вторичных формах, за счет РКВ или лимфопролиферации, наблюдаются большие количества зафиксированного комплемента, причем функция этого процесса активируется не только иммуноглобулинами, но и другими путями; итак, воздействуя на оболочку гематий создается явление расплавления (Gotze и Muller-Eberhardt). Подобный этому процесс развивается и в аутоиммунной гемолитической анемии после сенсибилизации к отдельным медикаментозным препаратам, в том числе альфаметилдопа.

Диагноз гемолитической анемии за счет тепловых аутоантител уточняется с помощью исследований, требуемых при каждом из трех положений в отдельности, при этом серологическая лаборатория должна располагать соответствующими реагентами и применять подходящую технику. Крупной ошибкой считается отклонение диагноза аутоиммунной гемолитической анемии лишь на основе прямого или косвенного теста Кумбса с помощью сыворотки антигамма.

В клинике, в период гемолиза, у 90% больных реакция Кумбса с сывороткой антигамма дает положительный результат, в связи с наличием IgG, который закрепляется на красных кровяных тельцах и, возможно, связывает комплемент. В более половины случаев связывает лишь комплемент, сохраняющийся и в межприступные периоды. Подобная стойкость комплемента указывает на более тяжелый прогноз, как это бывает, в частности, при злокачественной лимфопролиферации (Swisher и сотр., Speiser).

При гемолитической анемии за счет холодовых антител способы диагностирования одинаковы с применяемыми при анемии за счет тепловых антител, с той лишь разницей, что в первом случае чаще наблюдаются полные антитела — агглютинины или гемолизины — в то время как неполные антитела чаще связывают комплемент. Вот почему помимо необходимости проводить исследование в холодной обстановке и условиях особой предосторожности, требуются также специфические их особенностям реакции.

В принципе аутоантитела — вида IgM, при этом получается реакция прямой агглютинации или реакция гемолиза со связыванием комплемента, в связи с чем они рассматриваются как полные антитела.

Прижизненно, при большой концентрации, закрепляясь на красных кровяных тельцах полные антитела подвергают их процессе агглютинации или внутрисосудистому расплавлению и связывают комплемент.

При воздействии сывороткой антигамма (анти-IgM) на негемолизированные гематии реакция Кумбса лишь в редких случаях дает положительный результат, в то время как применение сывороток антинонгамма или антикомплемент приводит обычно к положительному результату, при этом не забывать, что на красных кровяных тельцах остаются закрепленными лишь фракции комплемента, а IgG — отпадает.

Механизмы реакции Кумбса

Техническая обстановка отличается от наблюдаемой при гемолитической анемии с тепловыми антителами, при этом представляются следующие положения:

1) полные антитела высокого титра (до 10-6), обусловливают реакцию агглютинации почти со всеми группами красных кровяных телец и действуют как панагглютинины, также реакцию гемолиза, при котором действуют как гемолизины; реакции осуществляются в холодной обстановке — при температуре 4°, когда титр сыворотки невысок, в то время как при высоком титре последней реакция происходит и при температуре 15—20°С;

2) неполные свободные антитела, которые, с сывороткой антигамма, дают косвенную положительную реакцию Кумбса, особенно после сенсибилизации гематий протеолитическими ферментами;

3) неполные блокирующие антитела на красных кровяных тельцах, связывающие комплемент, обусловливают положительную реакцию Кумбса с сыворотками антинонгамма или антикомплемент; лишь в очень редких случаях отмечается прямая положительная реакция Кумбса с сывороткой антигамма в тепловых условиях (анти-IgM или анти-IgG) (Leddy). Следует отметить, что, в периоды острого расплавления крови связанный на гематиях комплемент выпадает в сыворотку. Это составляет постоянное явление при пароксизмальной гемоглобинурии на холоде и реже при обычной форме гемолитической болезни на холоде.

В этих случаях, за исключением периода расплавления крови, реакция Кумбса, равно как и все остальные исследования на полные антитела, даже с применением всех известных способов, не всегда выявляют наличие аутоантител. Однако в принципе прямая или косвенная реакция Кумбса с сывороткой антинонгамма, в частности под воздействием протеолитического фермента, дают положительный результат.

Наши исследования показали, что большинство тепловых антител относятся к виду IgG, тем не менее они связывают комплемент. Лишь в редких случаях отмечается смешанное связывание комплемента, всеми классами иммуноглобулинов. При видах с Холодовыми антителами преимущественно связывается вид С, а в 3 случаях IgG + С, однако реакция осуществляется как в условиях холода, так и тепла.

Исследования на антителах из кровотока ули смытых с красных кровяных телец в острые периоды болезни выявили, вообще, однотипную структуру IgM (19 S) с цепями К, как в IgM при болезни Waldenstrom. При вторичных формах, после вирусной инфекции или иммунологического дисглобулинемического заболевания, особенно с криоглобулинами, антитела приобретают двухклонусный характер с цепями каппа и ламбда (Cooper). Одноклонусная однородность характерна генуинным формам и формам, обнаруживаемым при злокачественной иммунопролиферативной болезни (Х.Л.Л., Л.С, болезнь Вальденштрёма).

По Harboe холодовые агглютинины, появляющиеся после вирусной или микоплазматичесжой инфекции преставляет собой преходщие IgM поликлонусного вида небольшого титра, в связи с чем на красных кровяных тельцах закреплен лишь комплемент.

При хронических генуинных формах, даже в случае их сочетания с криоглобулинами и иммунными аггрегатами, явлением Raynaud и гемоглобинурией холодовые агглютинины вида IgM высокого титра, одноклонусные, с легкими цепями вида каппа, реже ламбда. Поскольку холодовые антитела макроглобулины вида IgM они утрачивают свою активность при исследованиях в пробирке под воздействием меркаптоэтанола или d, 1-пеницилламина (Evans).

После вирусного мононуклеоза лишь в редких случаях появляются агглютинины в холодовой среде. Не исключена возможность сенсибилизации больного, в период выздоворления, частицами вируса и реактивным сывороточным белком — видимо альфа2-гаптоглобин или. бета-глобулин (Rosse). Продолжение послевирусной иммунной реакции обусловливает развитие специфических антител, которые хотя и дают положительную реакцию в холодовой среде, тем не менее принадлежат группе IgG.

— Также рекомендуем «Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии — патогенез»

Оглавление темы «Гемолитические анемии»:

1. Аутоиммунные гемолитические анемии — история изучения, классификация
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами — причины, клиника
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами — причины, клиника
4. Серологическая диагностика аутоиммунной гемолитической анемии
5. Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии — патогенез
6. Лечение аутоиммунной гемолитической анемии — схема
7. Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода — клиника, диагостика, лечение
8. Гемолитическая анемия из-за сенсибилизации к лекарствам — клиника, диагостика, лечение
9. Микроангиопатическая гемолитическая анемия — история изучения, причины
10. Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация
11. Лечение микроангиопатической гемолитической анемии