Диагностика анемий современными методами

        Гематология составляет важный раздел в современной медицине. За последние годы, несмотря на коренные изменения в подходах к диагностике, классификации и терапии заболеваний системы крови, отмечается заметный рост заболеваемости опухолями кроветворной и лимфоидных тканей. Применение химиолучевой и особенно таргетной (целенаправленной) терапии требует знания закономерностей функционирования системы гемопоэза. Прогресс в лечении гемобластозов очевиден: резко улучшились результаты терапии больных хроническими лимфо- и миело лейкозами, множественной миеломой, эритремией и отдельными видами острого лейкоза.

        На этом фоне успехи в диагностике и лечении анемий выглядят более чем скромно. Отсутствие очевидного прогресса объясняется значительным масштабом проблемы. По существующей классификации, в настоящее время различают следующие виды анемий:

 1) анемии апластические;

 2) анемии гемолитические (наследственные α и β-талассемии, ферментопатии и приобретенные формы);

3) анемия железодефицитная;

4) анемия витамин – B12-дефицитная;

5) анемия фолиево-дефицитная;

6) анемии при нарушении обмена порфиринов;

7) анемии беременных;

8) анемии при инфекционных и хронических внутренних заболеваниях.

      По данным ВОЗ, до 1.5 млрд. человек на земном шаре страдают дефицитом железа. При этом 8-11% женщин болеют железодефицитной анемией. Эта форма анемии весьма часто встречается у беременных и детей, что повышает необходимость ранней диагностики заболевания. Принимая во внимание, что не все гипохромные анемии железодефицитные, любая анемия должна быть правильно диагностирована, с обязательным определением основных показателей обмена железа. И только после выявления нарушений и определения чувствительности больных к препаратам железа, по показаниям, назначается ферротерапия. Использование лекарственных препаратов не по назначению может только навредить больному. Необходимо помнить, что любое заболевание лучше предотвратить, чем лечить.

      Проблема патологии эритропоэза связана еще и с тем, что на ранней стадии заболевания, распознаванием анемического синдрома занимаются не гематологи, а врачи других специальностей: терапевты, гастроэнтерологи и акушер-гинекологи, миеломной болезнью, вследствие поражения костной системы-врачи травматологи, а порфириями, из-за наличия кожных изменений –дерматологи. Следует отметить, что при развитии анемического синдрома, показаниями для обращения к врачу-гематологу, являются следующие признаки: нарастающая общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта. Выявление латентного дефицита железа в организме больных позволяет предупредить развитие железодефицитной анемии.

       В настоящее время анемия у беременных остается одной из актуальных проблем здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. В современной акушерской практике, принимая решение о необходимости ферротерапии анемии у беременной женщины, врачи часто ориентируются лишь на уровень гемоглобина. Это связано с тем, что в отечественной клинической практике доминирует точка зрения о высокой частоте дефицита железа во время беременности, которая может достичь 99% (по результатам исследования сывороточного железа). Однако, по данным зарубежных авторов, распространенность железодефицитной анемии у беременных гораздо скромнее и составляет 9% в 1 триместре, 14% во 11 триместре и 37% в 111 триместре. Такая значительная разница в показателях частоты железодефицитной анемии во время беременности обусловлена использованием различных тестов для диагностики дефицита железа. Наиболее высокие показатели распространенности железодефицитной анемии во время беременности получены на основании определения сывороточного железа. В настоящее время этот тест признан низкоспецифичным и не рекомендуется для использования в диагностике анемий. Для подтверждения железодефицитного состояния предложено определение растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови и цинкпротопорфиринов в эритроцитах. «Золотым» стандартом для диагностики железодефицитного состояния считается определение уровня сывороточного ферритина, который проводится в клинике «Медиум».

      Одной из наиболее частых проблем лечения анемий у беременных является резистентность к оральной ферротерапии. Причины разнообразны: нарушение всасывания железа при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, энтериты, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, болезнь Крона и другие); сопутствующие острые или хронические инфекции; ошибочная диагностика, когда не железодефицитная анемия (анемия хронических болезней и прочие), лечится как жедезодефицитная. Согласно полученным нами данным, одной из частых причин развития анемии во время беременности является снижение синтеза эритропоэтина, точнее неадекватная степени анемии выработка эритропоэтина. В результате,  на уровне костного мозга нарушается выработка молекул гемоглобина, с последующим развитием анемического синдрома. Угнетение синтеза эритропоэтина при данном виде анемии у беременных прежде всего связано с повышенной продукцией противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-8, интерферон-гамма) на фоне инфекций, часто осложняющих течение беременности (гестационный и хронический пиелонефриты, урогенитальные инфекции и другие). Вместе с тем, плацента в условиях гипоксии значительно увеличивает синтез сывороточных противовоспалительных цитокинов. В совокупности с гиперэстрогенемией, характерной для беременности, эти факторы приводят  к низкому синтезу эритропоэтина и развитию анемии. Полученные данные открывают новые возможности по применению препаратов рекомбенантный человеческого эритропоэтина, для лечения анемии у беременных, связанных с неадекватной продукцией эритропоэтина, в том числе при железодефицитной анемии, резистентной к ферротерапии.

       Оснащение диагностических лабораторий в клинике «Медиум» современным оборудованием, позволяет проводить полное обследование больных с гематологической патологией. С их помощью выявляются начальные признаки не только железодефицитного состояния, но и системных заболеваний крови (острые и хронические гемобластозы, миеломная болезнь, эритремии, нарушения в системе гемостаза), что позволяет определить правильную лечебную тактику.

      Получить консультацию врача-гематолога, доктора медицинских наук Байтаевой Дарико Альдиберовны, Вы можете в клинике «МЕДИУМ».   

Читайте также:  Плазма крови при анемии

Источник

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

Анемиясостояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов).

Анемии

Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:

  1. Анемии, обусловленные острой кровопотерей
  2. Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов

    • Апластические
    • Железодефицитные
    • Мегалобластные
    • Сидеробластные
    • Хронических заболеваний
  3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов

    • Гемолитические

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

  • Легкая — уровень гемоглобина выше 90 г/л;
  • Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
  • Тяжелая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ АНЕМИЙ

  • Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость
  • Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,
  • Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое
  • Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое

Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного.

ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Для выявления анемии необходимы:

  1. Врачебный осмотр
  2. Общий клинический анализ крови с обязательным определением:

    • Количества эритроцитов
    • Количества ретикулоцитов
    • Гемоглобина
    • Гематокрита
    • Среднего объема эритроцитов (MCV)
    • Ширины распределения эритроцитов по объему (RDW)
    • Среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH)
    • Средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC)
    • Количества лейкоцитов
    • Количества тромбоцитов

Дополнительные методы исследования используются для более детальной диагностики отдельных видов анемии.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики железодефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и насыщенных трансферринов; общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов.
  • Аспирационная биопсия костного мозга не является обязательным исследованием для диагностики железодефицитной анемии и проводится лишь по особым показаниям.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

  1. Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.
  2. Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).
  3. Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).
  4. Парентеральные препараты железа (по показаниям).
  5. Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.
  6. Профилактический прием препаратов железа в группах риска.

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Определение уровня витамина В12 в крови.
  • Аспирационная биопсия костного мозга (при отсутствии возможности определения витамина В12 в крови, либо при отсутствии ответа на лечение в течение 5-8 дней).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

  1. Заместительная терапия.
  2. Сбалансированная диета.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики фолиеводефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.
  • Показания для проведения аспирационной биопсии костного мозга такие же, как и при В12-дефицитной анемии.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

  1. Профилактическое назначение фолиевой кислоты беременным; больным, принимающим противосудорожные препараты и некоторые другие медикаменты.
  2. Назначение лечебной дозы фолиевой кислоты при заместительной терапии

.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики анемии при хронических заболеваниях необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови.
  • Аспирационная биопсия костного мозга проводится по показаниям.
  • Исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

  1. Лечение основного заболевания.
  2. Лечение рекомбинантным эритропоэтином
  3. Назначение фолиевой кислоты при ее дефиците.

ПРИОБРЕТЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики приобретенной гемолитической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Определение содержания свободного и связанного билирубина в сыворотке крови и моче.
  • Определение осмотической стойкости эритроцитов.
  • Проведение прямой пробы Кумбса.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

  1. Глюкокортикостероиды.
  2. Спленэктомия (удаление селезенки).
  3. Иммунодепрессанты.
  4. Антилимфоцитарный глобулин.
  5. Плазмаферез.

Как правило, перечисленные методы лечения приобретенной гемолитической анемии используются последовательно. Плазмаферез является дополнительным методом и может сопровождать любое медикаментозное или хирургическое лечение. При тяжелых формах заболевания, не отвечающих на вышеперечисленные методы лечения, может быть проведена высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующим использованием колониестимулирующих факторов и/или кроветворных стволовых клеток.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления при апластической анемии, особенно, при тяжелой и крайне тяжелой формах, помимо общих симптомов, характерных для всех анемий, во многом схожи с таковыми при острых лейкозах:

  • Кровоточивость
  • Склонность к инфекциям

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики апластической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

  • Аспирационная биопсия костного мозга (цитологическое исследование)
  • Трепанобиопсия костного мозга (гистологическое исследование)
  • Цитогенетическое исследование клеток костного мозга и периферической крови

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

Лечение больных тяжелой и крайне тяжелой апластической анемией начинают сразу после подтверждения диагноза. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, имеющем необходимый опыт работы и соответствующее оснащение. Размещение должно проводиться в палатах не более чем на 2-х человек, с туалетом и душем. Важную роль играет вентиляция, обеспечивающая быстрое удаление из воздуха микробных тел, представляющих опасность для больных апластической анемией.

Читайте также:  Капли для лечения анемии у ребенка

Основными методами лечения апластической анемии являются:

  1. Аллогенная трансплантация костного мозга — при наличии родственного донора.
  2. Комбинированная иммуносупрессивная терапия (антилимфоцитарный или антитимоцитарный глобулин, сандиммун)
  3. Заместительная терапия компонентами крови (эритроциты, тромбоциты),
  4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибактериальная, противогрибковая и противовирусная терапия)

Источник

Анемия или малокровие – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов).

В зависимости от степения тяжести выделяют легкую (уровень гемоглобина выше 90 г/л; средней степения тяжести (гемоглобин в пределах 90-70 г/л) и тяжелую анемию (уровень гемоглобина менее 70 г/л).

Анемии развиваются вследствие трех основных причин: повышенной кровопотери (постгеморрагические), повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические) и нарушения кроветворения (В12-фолиево-дефицитные, апластические, железодефицитные и др.). Безусловно, чтобы правильно лечить анемию, нужно выявить причины ее развития. Анемии- довольно распространенные состояния. Их различные виды выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Это связано как с регулярными физиологическими кровопотерями у женщин, так и с повышенными потребностями организма в периоды деторождения. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже – анемии при хронических заболеваниях, еще реже – анемии вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Зачастую анемия имеет сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.

Почему важно диагностировать анемию как можно раньше? Дело в том, что при малокровии страдает весь организм в целом, так как дефицит гемоглобина крови (основного переносчика кислорода к тканям и органам) нарушает практически все, зависимые от наличия кислорода, процессы обмена веществ в каждой клетке: образования энергии, синтеза и распада питательных веществ. Хроническая анемия ведет к хронической гипоксии тканей и органов, дистрофическим изменениям в них и снижению функции. Проявляется это в общей слабости организма, повышенной утомляемости, снижении работоспособности, сонливости. Пациента начинают беспокоить головокружения, головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение при небольшой физической нагрузке или даже в покое, мышечная слабость и др Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от ее вида, степени тяжести, скорости ее развития и индивидуальных компенсаторых возможностей организма больного. Рзвиваясь постепенно, незаметно, хроническая анемия, в отличие, например, от острой кровопотери, может особо не беспокоить пациента. Появление бледности кожи и слизистых, иногда с желтушной окраской, парестезий, неприятных ощущений в виде жжения языка, ломкости ногтей и выпадения волос (как проявлений дефицита железа), и многих другие внешних признаков также позволяют предположить наличие у пациента анемии. Но, к сожалению, появление симптомов – это далеко не ранняя стадия заболевания. В настоящее время существуют методы ранней лабораторной диагностики анемий.

Прежде всего, это развернутый анализ крови. Он включает определение количества эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцитов (MCV), ширины распределения эритроцитов по объему (RDW), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), количественного состава лейкоцитов и соотношения их морфологических форм, количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов. В случае выявления анемии в общем анализе крови, для более детальной диагностики отдельных видов анемий используются дополнительные лабораторные методы исследования.

Так, для диагностики наиболее распространенной формы анемий – железодефицитной – используются: определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и трансферрина; общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Для чего это нужно? К большому сожалению, зачастую пациенты, узнав о низком гемоглобине крови, не выяснив истинных причин этого состояния, занимаются самолечением, нанося еще больший вред своему организму. Важно знать, что обнаружение низкого уровня железа сыворотки крови не всегда является следствием его истинного дефицита в организме, и поэтому применение препартов железа в этих случаях вредно и небезопасно из-за угрозы отложения железа в тканях и развития гемосидероза. Показатель общего содержания железа сыворотк крови является достаточно вариабельным, и не всегда точно отражает наличие истинного дефицита железа. Для более точного определения запасов железа в организме, определяется концентрация ферритина плазмы крови. Этот же показатель важен для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний или, так называемой, железоперераспределительной анемии. Эта анемия развивается на фоне инфекционных, ревматических и опухолевых заболеваний. В подобных случаях ошибочный диагноз железодефицитной анемии и назначение препаратов железа окажется неэффективным, а вот вызвать побочные реакции, вплоть до развития вторичного гемосидероза и усугубления положения больного, может вполне. Еще раз подчеркнем, что. дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сывороточного ферритина.

Еще одним важным показателем диагностики железодефицитной анемии является определение уровня трансферрина сыворотки крови. В сравнении с содержанием железа в сыворотке крови, уровень трансферрина и насыщение его железом являются более стабильными величинами с менее выраженными различиями по полу и возрасту. Основными причинами снижения содержания трансферрина в сыворотке являются торможение его синтеза гепатоцитами при заболеваниях паренхимы печени (гепатиты, циррозы), потерях белка, новообразованиях. При железодефицитной анемии его уровень повышается. Зачастую его повышенные уровни предшествуют в течение нескольких месяцев появлению анемии. Это касается и последнего триместра беременности.
Показателем концентрации трансферрина является общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС). Под ОЖСС понимают не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином.

Читайте также:  Трепанобиопсия при в12 дефицитной анемии

Повышение уровня ОЖСС характерно для гипохромных анемий на поздних сроках беременности, хронической кровопотери, дефицита железа в пище и нарушений его всасывания. Соответственно, снижение уровня ОЖСС – для пернициозной анемии, гемохроматоза, гемолитической анемии, хронических инфекций, злокачественных опухолей и прочих заболеваний.

Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо определить уровень витамина В12 в крови. Для диагностики фолиеводефицитной анемии, соответственно, – уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Для диагностики характера анемии при хронических заболеваниях необходимо проведение комплекса лабораторных исследований (определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови), а также исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.

Для диагностики приобретенной гемолитической анемии необходимо проведение дополнительных лабораторнрых исследований: определение содержания свободного и связанного билирубина в сыворотке крови и моче, определение осмотической стойкости эритроцитов, проведение прямой пробы Кумбса.

Таким образом, арсенал методов ранней лабораторной диагностики анемий достаточно широк и разнообразен. Все указанные методы лабораторной диагностики анемий можно пройти в Клинике доктора Куликовича. Здесь же осуществляется комплексная диагностика состояния всего организма, причин развития вторичных анемий (инфекционного, опухолевого, воспалительного характера). В соответстии с авторской методикой руководителя Клиники, разрабатывается индивидуальная для каждого пациента программа устранения первопричин заболевания, а также коррекция уже развившихся в организме нарушений и патологических состояний.

Отзывы

В настоящее время я житель Крыма, узнал о уникальных методах лечения в Клинике приехал сюда с проблемными… Подробнее…

Плюснин Г.В.: Житель Крыма

окулисту Ольге Валентиновне оргромадное спасибо за консультацию — очень хороший врач — посоветую всем!

Я пришла в КДК с болью в суставах, выраженным варикозом, жалобами на работу желудка.
После проведения… Подробнее…

Бурлака Л.В.: Ваша пациентка

У меня так получилось, что я уже падала с ног. У меня были проблемы со щитовидной железой, сильно болели кости,… Подробнее…

Людмила Васильевна: Рекомендую всем

Болею я давно. Сильно болят суставы, беспокоит щитовидная железа. Суставы болят и при нагрузке и в состоянии… Подробнее…

Гость: Ставропольский край

Я 35 лет проработала преподавателем медицинской академии, более 10 лет страдаю ревматоидным артритом…. Подробнее…

преподаватель: Эффект положительный

Попал я в клинику с проблемами поджелудочной железы. Пройдя диагностику и курс лечения остался доволен и… Подробнее…

Гость: самочувствие хорошее

хочу выразить сердечную благодарность Юрию Николаевичу Куликовичу за создание такой клиники, за доброе… Подробнее…

Шумлянская Е.В. : хочу выразить сердечную благодарность

Мы приехали из далека, и очень тронуты заботой и вниманием которыми нас окружили в Клинике. Большое спасибо,… Подробнее…

Гость : очень тронуты заботой и вниманием

Обратиться в клинику меня заставили жалобы на опорно двигательный аппарат, болели коленные, тазобедренные… Подробнее…

Галина Ивановна: Чувствую результат лечения

Обратиться в клинику меня заставили жалобы на опорно двигательный аппарат, болели коленные, тазобедренные… Подробнее…

Галина Ивановна: Чувствую результат лечения

Хочу высказать благодарность всему коллективу Клиники Куликовича, за оказанную мне помощь в лечении, в… Подробнее…

Пошлякова Нилла Викторовна

Первое, что впечатлило — это фешенебельность, но ведь это оболочка. Самое главное, что в процессе лечения я… Подробнее…

Резникова Света: Спасибо за заботу, до встречи

Очень благодарна людям, которые здесь работают за доброту и тепло, что они излучают, за отношение, которое… Подробнее…

Света Михайлюк: Очень благодарна

Сердечно выражаю благодарность всему персоналу клиники за теплое профессиональное отношение к пациенту, за… Подробнее…

Черныш Л.Н. С наилучшими пожеланиями

Я, медработник с 17ти летним стажем работы. Работаю в ЦРБ г.Верхнеднепровска. До сегодняшнего дня в частных… Подробнее…

Кузоря Е.В.: Спасибо что вы есть

От всей души хочу выразить слова благодарности за чуткое отношение и профессиональное лечение всему… Подробнее…

Титоренко Майя Михайловна: Россия, г. Калининград

От всей души благодарю, Доктора Куликовича Ю.Н., за создание современного центра отечественной медицины…. Подробнее…

В.И. Степанюк: С уважением и благодарностью

Выношу огромную благодарность товю Куликовичу Юрию Николаевичу и медперсоналу за чуткость и постоянную… Подробнее…

Галина Ивановна: еще думаю немного пожить

Врач выбирает метод лечения в соответствии с характером болезни, — целитель в соответствии с характером… Подробнее…

Ларионова Т.С.: Благодарная пациентка

Я пришла в «Клинику доктора Куликовича» с болью в пояснице и между лопатками. За 8 лечебных сеансов боль… Подробнее…

Пушкина А.М.: Боль в пояснице

Выражаю благодарность доктору Куликовичу Юрию Николаевичу и его медперсоналу врачам и сестрам за… Подробнее…

Источник