Что такое миелотоксическая анемия
Гематолог
Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Гематология»
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Контакты: ivanova@cardioplanet.ru
Являясь разновидностью железонедостаточной анемии, миелотоксический ее тип может быть вызван сочетанием таких внешних факторов, как нарушения в обмене веществ, которые приводят к недостаточности выработки организмом эритроцитов, а также негативного влияния токсических веществ. Миелотоксическая анемия сопровождается резким изменением процесса кроветворения, в результате чего понижается показатель содержания в крови эритроцитов, ухудшается процесс питания тканей необходимыми веществами и кислородом.
Общее описание заболевания
Миелотоксические анемии могут различаться как по своему анамнезу, так и по причинам, которые их вызывают. Развиваясь при угнетении функции кроветворения вследствие внешних факторов и нарушений обмена веществ, происходит значительное снижение интенсивности выработки костным мозгом эритроцитов, что сказывается на процессах кроветворения, газообмена в тканях и органах.
Ухудшая общее состояние больного, такой тип анемии сопровождается определенными нарушениями в работе внутренних органов и их систем. Вследствие сочетания ряда причин, которые становятся провоцирующими факторами в развитии рассматриваемого заболевания, миелотоксические анемии различного типа требуют различного подхода в лечении, что позволяет уменьшить вред, наносимый им организму больного.
Поскольку любой тип анемии сопровождается повышенной утомляемость, слабостью, понижением жизненного тонуса, при выявлении недостаточности железа в крови необходимо принимать соответствующие меры, чтобы устранить симптоматику заболевания. Это позволит предупредить возможности для усугубления патологического процесса, исключить вероятность развития заболеваний костного мозга, что чревато серьезными нарушениями организма и его функциональности.
Разновидности заболевания
Сегодня существует определенная классификация данного нарушения, которое выражается в снижении показателя гемоглобина. Разновидности заболевания определяются наличием в анамнезе провоцирующего фактора, который вызвал развитие анемии миелотоксического вида. Классификация болезни выглядит следующим образом:
- тиреопривная анемия миелотоксического типа, которая в свою очередь подразделяется на гипо-, нормо- и гиперхромную. Такой тип анемии с выраженной недостаточностью тироксина лечится с помощью достаточного для организма количества железа в наиболее быстро усваиваемой форме, а также витамина В12, которые сочетаются с тиреоидином;
- анемия, развивающаяся на фоне почечной недостаточности и спровоцированная угнетением работы костного мозга по производству эритроцитов при изменении процессов образования почками эритропоэтинов;
- миелоткосические анемии, развивающиеся вследствие развития инфекционных поражений организма. Наиболее часто причинами возникновения данного вида анемий становятся такие патологические состояния, как малярия, анаэробные инфекции, заболевания, в результате которых происходит заметное угнетение функций костного мозга;
- миелотоксическая разновидность анемии, возникающая при раневом повреждении организма либо его значительном истощении. Это состояния характеризуется нарушением процесса образования эритроцитов вследствие сочетания потери кров в значительных количествах, висцеральных расстройствах, которые обычно сопровождают раневые состояния (понос и рвота), а также присоединение септических состояний. Зачастую присоединяются гипотония, гипотермия, адинамия, что усугубляет текущее состояние.
Перечисленная классификация является общепринятой, однако не единственной: на основании степени функциональности костного мозга, его морфологического состояния имеется ряд дополнительных классификаций, позволяющих отнести выявленную патологию к определенному типу. Такой подход при выявлении миелотоксической анемии позволяет применить лечебную схему, скорее устраняющую основную симптоматику и снимающую проявления болезни.
Генетические особенности организма во многом определяются энзимными структурами эритроцитов, которые при недостаточной функциональности костного мозга не способны в необходимой степени усваивать поступающие в организм фолиевую кислоту, железо и витамин В12. Это требует определенной коррекции лечебной схемы, поскольку необходимо увеличить степень подачи необходимых элементов и предупредить дальнейшее снижение степени усваиваемости их организмом.
Симптоматика
Как и любой другой вид железодефицитных состояний, для миелоткосической анемии характерно проявление таких симптомов, как повышенная утомляемость, возникновение значительной усталости даже при незначительных нагрузках.
Также к симптомам данной разновидности анемии следует отнести:
- головокружения;
- кровоточивость десен и слизистых оболочек;
- образование на коже гематом;
- снижение степени полового влечения;
- хроническая усталость;
- кровоизлияния в головном мозге и других внутренних органах.
Перечисленные проявления могут считаться характерными практически для всех видов анемии, однако при миелоткосическом ее виде перечисленные симптомы наиболее выражены.
При рассматриваемом заболевании могут отмечаться такие проявления, как потемнение мочи, самопроизвольное разрушение эритроцитов, а также незначительное увеличение размеров селезенки и в некоторых случаях печени. Однако перечисленные изменения наиболее характерны для более запущенных стадий болезни, и предупреждение их проявлений позволяет во многом ускорить процесс выздоровления и устранения негативных вероятных последствий для организма данного заболевания.
Основы лечебного воздействия
Методика лечения определяется разновидностью анемии, степенью усугубления заболевания и восприимчивостью организма к проводимому воздействию. Поскольку причина данного заболевания — ухудшение степени усваиваемости фолиевой кислоты и железа, а также нарушения функциональности костного мозга, в первую очередь осуществляется коррекция питания больного, что позволяет снизить степень проявления симптоматики болезни при начальных стадиях ее развития.
Более запущенные стадии требуют более интенсивной терапии в зависимости от разновидности болезни. Так, при раневых миелоткосических анемиях требуется остановить кровопотерю, устранить ее последствия. Вводятся препараты, стимулирующие процесс образования эритроцитов в костном мозге, останавливающие проявления септических процессов, которые зачастую возникают при ранениях и нарушениях целостности кожных покровов.
Методика лечения определяется врачом на основании обследования больного и того, насколько результативно проводимое лечебное воздействие.
27 июня 2019421,9 тыс.
Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.
Миелодиспластический синдром
Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.
До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.
Причины и классификация миелодиспластического синдрома
С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).
Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.
В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:
- Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
- Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
- Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
- Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.
Симптомы миелодиспластического синдрома
Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.
При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.
Диагностика миелодиспластического синдрома
Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% — нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.
При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.
Лечение и прогноз при миелодиспластическом синдроме
Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.
Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).
Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.
Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.
Миелотоксичность — негативный эффект воздействия некоторых химических и радиоактивных соединений антропогенного или биологического происхождения — миелотоксинов, а также ионизирующего излучения, на клетки миелоидной ткани красного костного мозга. При воздействии данных соединений происходит резкое снижение клеток крови (цитопении) — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, вследствие чего возникают различные заболевания системы гемопоэза и, сопряжённой с ней иммунной системы (миелодиспластический синдром, вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС), апластическая анемия и другие). Миелотоксичность является частным случаем гематотоксичности.
Характеризуется частичным (обратимым) или полным (тотальным или необратимым) поражением клеток миелоидной ткани. При частичном поражении затрагиваются небольшие участки данной ткани (происходит образование диспластических клеток), клетки которых в дальнейшем могут быть замещены на здоровые (вследствие роста незатронутых клеток-предшественников). При полном или тотальном поражении миелоидной ткани, замещение повреждённых клеток происходит крайне медленно (или вовсе отсутствует, так как затронуты и поражены практически все клетки-предшественники) и требуется немедленное хирургическое вмешательство (трансплантация красного костного мозга).
Миелотоксины могут обладать также иммунодепрессивными (частично или полностью подавлять работу иммунной системы), канцерогенными (вызывать злокачественные опухоли) и мутагенными (влиять на генетический аппарат клеток) свойствами. Все миелотоксины являются ксенобиотиками.
Молекулярный механизм действия миелотоксинов[править | править код]
Миелотоксины могут непосредственно оказывать негативное воздействие на клетки, такие миелотоксины называют прямыми, к ним относятся радионуклиды, некоторые химиотерапевтические средства, этиленимин и т. д. Другие же миелотоксины приобретают токсичные свойства в результате биохимической трансформации, с участием ферментных систем клеток, к ним относятся микотоксины, бензол, анилин, некоторые вирусы.
Прямые миелотоксины ввиду высокой реакционной способности могут быстро повредить целостность структуры органелл клеток. Особенно таким свойством обладают радионуклиды и ионизирующее излучение. Попадая внутрь клеток, они генерируют большое количество свободных радикалов или вызывают высокую степень ионизации (образование свободных ионов), которые сильно повреждают органеллы, происходят цепные реакции, которые невозможно предотвратить, ввиду чрезвычайно высокой нагрузки ферментных систем. Всё это приводит к так называемому «метаболическому хаосу» с одновременной деструкцией органелл (особенно клеточных ядер), приводящей к смерти клеток (апоптоз).
Непрямые миелотоксины приобретают токсичные свойства только после биотрансформации. В результате биохимических реакций под действием ферментных систем, происходит образования реактивных форм молекул миелотоксинов. Наиболее изучены действия непрямого миелотоксина — бензола.
Биологические миелотоксины[править | править код]
К биологическим или естественным миелотоксинам относятся некоторые виды вирусов, метаболиты и токсины биологического происхождения (бактериального, грибов-микромицетов, простейших, растений итд.), обладающие негативным эффектом на клетки миелоидной ткани, вплоть до их разрушения.
Микотоксины[править | править код]
Микотоксины это вторичные метаболиты микроскопических плесневых грибов.
Многие микотоксины обладают высокой биологической активностью, которая проявляется в иммуносупрессивном, миелотоксичном, канцерогенном и политропном воздействии.
Антропогенные миелотоксины[править | править код]
Антропогенные или искусственные миелотоксины (являются результатом деятельности человека) представляют собой химические соединения или радионуклиды, которые могут оказывать патофизиологические воздействия на клетки миелоидной ткани, вплоть до их дегенерации (утрата некоторых частей клеток — органелл и, как следствие клеточный атипизм), опухолевой трансформации и деструкции (разрушения). Примером антропогенных миелотоксинов является бензол, толуол, анилин. Помимо этого существуют целая группа фармацевтических препаратов с миелотоксичностью, в первую очередь в неё входят химиотерапевтические средства. Среди радионуклидов наиболее опасными являются изотопы стронций-89 и стронций-90.
Пути проникновения в миелоидную ткань[править | править код]
Основной путь попадания антропогенных миелотоксинов это респираторный или воздушный (через лёгкие), алиментарный (через пищевые продукты, контаминированные миелотоксинами) и парентеральный (химиотерапевтические средства). Также некоторые миелотоксины могут проникать через кожу (дермально).
Миелотоксичность бензола[править | править код]
Бензол является одним из самых распространённых ксенобиотиков с миелотоксичным эффектом. Он легко всасывается поверхностью незащищеной кожи, а также через лёгкие в кровь. Поступая в красный костный мозг он быстро солюбилизирует биомембраны клеток миелоидной ткани, вызывая при этом их дегенерацию (проявления атипичных свойств) и/или деструкцию (разрушение). Метаболиты бензола (эпоксид, оксид), которые образуются при биотрансформации с участием микросомальной системой окисления (с участием цитохрома P450), проявляют чрезвычайно высокую реакционную способность, за счёт разрыва цикла становятся электрофилами, и легко арилируют нуклеофильные центры (аминогруппы нуклеотидов) молекул ДНК (реакция нуклеофильного замещения), с образованием прочных ковалентно связанных ДНК-аддуктов, изменяя или повреждая тем самым её структуру (генотоксичность). Помимо этого миелоидную ткань повреждают свободные радикалы,
которые генерируются в результате биохимического окисления бензола, так называемый радиомиметический эффект (подобный ионизирующему излучению). Большую опасность представляет его хроническое воздействие, так как он проявляет сильную канцерогенность и молекулы хорошо депонируются в клетках данной ткани, последствием которого является грозное заболевание —
апластическая анемия или злокачественная трансформация клеток (малигнизация).
Радиоактивные соединения с миелотоксичностью[править | править код]
Миелоидной ткани, вследствие наличия большого количества незрелых клеток, свойственна высокая чувствительность к воздействию ионизирующего излучения. Даже небольшие количества радиоактивных соединений, попавшие в миелоидную ткань приводят к серьёзным последствиям. Большую опасность представляет долговременное (хроническое) воздействие радионуклидов, приводящее к злокачественным новообразованиям (лимфобластный и миелобластный лейкоз, миеломная болезнь, радиогенная остеосаркома итд.) и лучевой болезни.
