Что такое дисэритропоэтическая анемия
Первичные и вторичные дизэритропоэтические анемии
Схема кроветворения в костном мозге
Дизэритропоэтическая анемия — общее название патологий, при которых угнетаются функции костного мозга в области образования эритроцитов. Недостаточная выработка вызвана повреждением клеток, из которых продуцируются эритроциты. Повреждение может происходить на этапе зарождения либо на последующих стадиях развития эритроцита. В результате эритроциты, не успев обрести зрелую форму, погибают в костном мозге.
Первичная. Включает анемии либо заболевания, провоцирующие их образование, передающиеся по наследству. Определяется патология чаще всего на первом году жизни ребёнка. Характерные симптомы — бледность кожных покровов с желтоватым оттенком, белки глаз пожелтевшие, печень и селезёнка увеличены. Дети проявляют беспокойство, отказываются от еды, частым спутником заболевания становятся инфекции различной природы. Анемии протекают преимущественно в хронической форме.
Вторичная. Анемии приобретённого характера образуются вследствие нехватки микроэлементов либо витаминов, особой чувствительности к компонентам лекарственных средств, радиоактивного облучения, взаимодействия с опасными для здоровья химическими соединениями. Некоторые виды анемий возникают по неустановленной причине. Первыми признаками являются слабость, бледность, головокружения.
Этиология, патогенез
Наличие дефектных генов — причина первичных анемий
Этиология анемий носит различный характер. Первичная форма вызывается дефектными генами, передающимися от обоих родителей ребёнку. Существует ряд заболеваний, относящихся к наследственному виду дизэритропоэтических анемий. Их разделяют на 6 типов, каждый из которых имеет свои отличительные особенности при диагностике.
Патогенез врождённых форм обусловлен наличием повышенной ломкости хромосом. Причина заключается в мутации генов, связанных с рибосомальными белками. Факторы, влияющие на мутацию не установлены.
Анемии, вызванные недостатком элементов для эритропоэза, по своей природе делятся на 2 категории: заболевания при нехватке веществ (белка, железа, меди, витаминов группы В) и на патологии, связанные с некорректной усвояемостью данных веществ. Причины заключаются в дефиците поступающих в организм элементов (диеты, несбалансированное питание); повышенном расходе организмом (заболевания, кровотечения); наличии факторов, влияющих на переработку необходимых микроэлементов (курение, алкоголизм, стрессы, приём медицинских препаратов).
Патогенез сопровождается нарушением развития эритроцита. Например, при отсутствии меди эритроциты замирают на стадии ретикулоцитов и не переходят в зрелую форму.
Этиология анемий, спровоцированных угнетением костного мозга излучением, химическими соединениями и токсическими веществами — радиоактивная терапия, приём лекарств (антибиотики, антидепрессанты, противоопухолевые), взаимодействие с нефтепродуктами, ртутью.
Патогенез. Происходит повреждение стволовых клеток либо нарушение их микроокружения; угнетается процесс синтеза нуклеиновых кислот.
Симптомы
Бледность кожных покровов как один из признаков анемии
Недостаток эритроцитов провоцирует кислородное голодание тканей всех органов. В начальной стадии организм, испытывая дефицит кислорода, начинает качать кровь в ускоренном темпе. Пациент может ощущать учащённое сердцебиение, нехватку воздуха, одышку. Постепенно развиваются и другие симптомы болезни:
- быстрая утомляемость;
- головные и суставные боли;
- бледность или желтизна кожи;
- рассеянность внимания;
- тахикардия;
- ломкость волос и ногтей, возможна деформация ногтевой пластины;
- головокружения, обмороки;
- частые вирусные заболевания, грибковые и бактериальные заражения;
- трещины в уголках рта, кровоточивость дёсен;
- повышение температуры на 1 — 1,5 градуса;
- шум в ушах, появление тёмных точек перед глазами.
Диагностика и терапевтический прогноз
Комплексное обследование пациента — путь к верному диагнозу
Все виды анемий имеют свои отличия в показателях анализов. Для верификации диагноза проводятся дополнительные исследования. Наиболее распространённые показатели при дизэритропоэтической анемии:
- При физикальном обследовании:
- селезёнка увеличена в размерах;
- печень увеличена;
- кожные покровы отличаются бледностью с желтоватым оттенком.
- При исследовании крови:
- увеличение объёма эритроцита;
- патологические включения в эритроцитах;
- формы и структуры ядер изменены;
- повышенный уровень билирубина в сыворотке;
- избыточное отложение железа в митохондриях и лизосомах;
- нарушение структуры оболочки незрелого эритроцита.
- При морфологическом исследовании костного мозга:
- мегалобласты, эритробласты связаны хроматиновыми ядерными мостиками;
- клетки многоядерные (могут содержать до 12 ядер).
Прогноз благоприятен для нетяжёлых форм дизэритропоэтической анемии. При своевременном обнаружении и лечении заболеваний функция костного мозга восстанавливается. Очень тяжёлые формы патологии провоцируют критическое снижение иммунитета, кислородное голодание, риск летальности составляет 80%.
Лечение
Первое и главное в лечении — устранить причину
- Выявление причины и её устранение. При тяжёлых формах пациента помещают в отдельный бокс во избежание инфицирования.
- При анемиях, вызванных нехваткой веществ, назначается курс витаминов и микроэлементов.
- Переливание эритроцитной массы — временная мера для восстановления циркуляции эритроцитов в крови. Не влияет на продуктивность костного мозга.
- Приём стимуляторов эритропоэза, в частности эритропоэтина.
- Пересадка костного мозга. Процедура позволяет полностью возродить работу костного мозга, эффект достигается даже при тяжёлых формах заболевания. Трансплантация — единственный способ оптимизации кроветворения в большинстве случаев врождённых патологий.
Дизэритропоэтическая анемия – это собирательное название целой группы редко встречающихся заболеваний, возникающих из-за нарушения процесса образования красных кровяных клеток крови (эритропоэз).
При этих патологиях значительная часть молодых, незрелых форм эритроцитов (эритробластов) погибает непосредственно в месте из образования – в костном мозге, и поэтому количество зрелых эритроцитов (нормоцитов) снижено и не обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Расстройство эритропоэза может носить количественный, качественный, кинетический или совмещённый характер.
Группа дизэритропоэтических анемий разделена на 2 вида. К первому виду относят первичные (врождённые) патологии, ко второму – вторичные (приобретённые).
Первичные дизэритропоэтические анемии
Наследственные патологии, относящиеся к первичному виду, встречаются крайне редко. Они передаются от матери к ребёнку только в том случае, если дефектный ген присутствует у обоих родителей. Пол новорождённого значения не имеет. Вероятность рождения больного ребёнка – 25%, при одинаковом статистическом соотношении между мальчиками и девочками.
Этиология, патогенез
Причины, которые вызывают нарушение синтеза ДНК и мутацию генов, отвечающих за эритропоэз, до сих пор не установлены.
Нарушения возникают на этапе формирования структуры оболочки молодых эритроцитов и/или затрагивают процесс репродукции, в большинстве случаев, возникающий на третьей (из шести) стадии формирования полноценных зрелых эритроцитов – базофильные эритробласты, несмотря на все сопутствующие положительные факторы, не вызревают и погибают в костном мозге. Их ускоренная гибель приводит к повышению непрямого билирубина и некоторых ферментов.
Симптомы и лабораторные показатели
Признаки первичной дизэритропоэтической анемии могут проявиться в детстве или в юношеском возрасте. Заболевание носит хронический характер, общие проявления выражены средне. Ей присущи следующие признаки и нарушения нормативных показателей:
- селезёнка – размер увеличен всегда;
- печень – иногда наблюдается увеличение объёма;
- желтушность кожи и склер – насыщенность зависит от стадии заболевания;
- количество незрелых форм эритроцитов (ретикулоцитов) – повышено умеренно;
- непрямой билирубин в плазме крови – повышен, но непостоянно и несильно;
- уровень лейкоцитов и тромбоцитов – в норме;
- продолжительность жизни эритроцитов – сокращено in vitro 51Cr;
- эритроциты – постоянное наличие грубо изменённых морфологически форм;
- популяция эритроцитов гомогенна и не делится на нормальную и патологическую;
- дополнительные последствия – возможно развитие бронзового или сахарного диабета I.
Диагностика и терапевтический прогноз
Подтверждение диагноза наследственной дизритропоэтической анемии опирается на тщательном исследовании семейного анамнеза, детализацию признаков нарушения кроветворения и морфологических изменений, которые произошли с эритробластами. Дифференциация зиждется на исключении тех патологий, которым сопутствуют вторичные виды этих анемий.
Естественно, что врождённую анемию вылечить пока ещё нельзя. Однако при вялотекущем и непрогрессирующем течении этих наследственных аномалий работоспособность сохраняется.
Вторичные дизэритропоэтические анемии
Развитие этих симптоматических или «приобретённых» разновидностей болезни возможно при ряде патологических нарушений, которые могут быть и не связаны с кроветворным аппаратом, но активно на него воздействуют.
Классификация
Вторичная дизэритропоэтическая анемия сопутствует следующим заболеваниям и обусловлена нарушениями, которые представлены ниже.
| Причина | Заболевания |
| Сбой в синтезе ядерной ДНК | B12-(фолиево) дефицитные состояния при: глистная анемия частичное или полное удаление желудка поражения желудка полипозом, канцером сифилис желудка болезнь Аддисона-Бримера тропическая Спру беременность |
| Нарушение синтеза глобина или гема | железодефицитные анемии железорефрактерная анемия талассемия отравление свинцом В6-гиповитаминоз |
| Неизвестна | лейкоз гипопластические анемии пароксизмальная ночная гемоглобинурия болезнь Минковского-Шоффара аутоиммунная гемолитическая анемия |
Некоторые индивидуальные отличия
Клиническая картина симптоматических дизэритропоэтических анемий в основном схожа с проявлениями первичных, но есть и «индивидуальные» отличия, которые связаны с первичным заболеванием:
- Гемолитическим анемиям свойственно более выказанное повышение уровня ретикулоцитов и яркая гипербилирубинемия (повышение билирубина в плазме), в анализе фиксируют присутствие измененных форм красных клеток – микросфероцитов, а проба Кумбаса даёт положительный результат.
- Для заболевания Маркиафавы-Микели присущи:
- положительные результаты кислотного теста Хема и сахарозной пробы;
- красные кровяные клетки чувствительны к комплименту;
- эритроцитарная популяция разделена на гипер- и гипохромный клоны;
- свободный гемоглобин в плазме крови – повышен;
- в крови присутствует гемосидерин (оксид железа);
- в анализе мочи фиксируется наличия гемоглобина.
- Гипопластическим анемиям характерны бедный пунктуат красного костного мозга и резкое понижение уровня количества всех кровяных клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Изотоп 59Fe накапливается преимущественно в печени.
- Холемия Жильбера не показывает отклонений в анализе костного пунктуата.
- Вторичные дизэритропоэтические анемии отличаются от болезни Гоше тем, что дефектные эритроциты – гигантские фагоциты содержат гликопептины и гликопротеины, а не глюкоцереброзид.
Лечебный прогноз для симптоматических дизэритропоэтических анемий зависит от прогноза основного заболевания.
В тяжёлых для того чтобы восстановить нормальное количество эритроцитов, прибегают к гемотрансфузии эритроцитарной массы. Лечебный эффект такого переливания сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (греч. dys- + позднелат. erythro[cyto]poiesis образование эритроцитов; анемия) — термин для обозначения заболеваний, характеризующихся качественным нарушением эритропоэза, в результате чего значительная часть ядросодержащих клеток красного ряда погибает в костном мозге, а зрелые эритроциты образуются в недостаточном количестве (неэффективный эритропоэз). Д. а. встречается редко. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) Д. а.
История
В 1951 г. Вольфф и Хофе (J. A. Wolff, F. H. Hofe) описали 4 больных (мать и 3 детей) с умеренной анемией, желтухой и наличием в пунктате костного мозга большого числа многоядерных эритробластов. Подобные состояния в дальнейшем расценивали как проявления дизэритропоэза (неэффективного эритропоэза). Хеймпель и Вендт (H. Heimpel, F. Wendt, 1968) объединили описанные заболевания в группу врожденных Д. а. и предложили различать 3 их типа. Описано всего несколько десятков врожденных Д. а. [Льюис и Фервильген (S. М. Lewis, R. L. Verwilghen), 1973].
Этиология и патогенез
Первичная Д. а.— врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.
Данные Квейссера (W. Queisser, 1971) с сотр. по изучению синтеза ДНК с помощью меченого тимидина и электронной микроскопии свидетельствуют о нарушении при ней процесса митоза (см.) и структуры оболочки эритробластов. Причина этих нарушений не установлена. Патология митоза касается в основном базофильных эритробластов: образуются многоядерные элементы, не вызревающие, несмотря на гемоглобинизацию цитоплазмы, до безъядерного эритроцита и погибающие в костном мозге. Это подтверждают исследования феррокинетики с 59Fe: ускоренный клиренс изотопа из плазмы (Т50 < 40 мин.), недостаточное включение изотопа в эритроциты (25—50%) и преимущественное накопление радиоактивного железа в костном мозге. Ускоренная гибель эритробластов сопровождается повышением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина, некоторых ферментов (альдолазы, лактатдегидрогеназы) .
Вторичная Д. а. может сопровождать различные заболевания. При B12-(фолиево) дефицитных состояниях (см. Пернициозная анемия) дизэритропоэз обусловлен нарушением синтеза ядерной ДНК; при железодефицитной анемии (см.), сидеробластической анемии (см. Железорефрактерная анемия), талассемии (см.), инфекционных заболеваниях — нарушением синтеза гема или глобина; при гипопластической анемии (см.), некоторых видах гемолитической анемии (см.) — болезни Минковского—Шоффара, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии, лейкозах (см.) причины дизэритропоэза неизвестны.
Патологоанатомические изменения и клиническая картина
Первичная Д. а. выявляется обычно в детском или юношеском возрасте, протекает хронически, с умеренной анемией, гипербилирубинемией (см), и спленомегалией (см.), иногда увеличением печени. Возможен гемохроматоз (см.) с развитием диабета. В крови число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, ретикулоцитоз небольшой и не соответствует глубине анемии. Отмечаются многообразные морфол. изменения эритроцитов (анизо- и пойкилоцитоз, иногда макроцитоз, базофильная крапчатость, фрагментация). Аномалия эритроцитов проявляется повышенным лизисом сыворотками анти-1 (холодовыми антителами) без усиления их комплементчувствительности; серологически вся популяция эритроцитов выглядит гомогенной, не разделяясь на нормальный и патол, клоны. Количество сывороточного железа нормальное или повышено, особенно при гемосидерозе. Уровень билирубина (непрямого) повышен непостоянно и нерезко. Продолжительность жизни эритроцитов (по данным исследования с 51Cr) несколько укорочена, имеется частичная их секвестрация в селезенке.
Характерны постоянные грубые морфол, нарушения костномозгового эритропоэза — асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы, изменение величины, формы и структуры ядер, многоядерность, иногда с наличием межъядерных хроматиновых мостиков, кариорексис, фрагментация и пикноз ядер, вакуолизация и базофильная пунктация цитоплазмы, избыточное отложение железа в митохондриях и лизосомах, наличие фагоцитов, содержащих эритроциты, эритробласты или кристаллические продукты их деградации (клетки, подобные клеткам Гоше).
На основании преобладания тех или иных морфол, изменений костного мозга Хеймпель и Вендт выделили 3 типа Д. а.: тип I — мегалобластоидные формы, макроцитоз, межъядерные хроматиновые мостики; тип II (наиболее частый) — дву- и многоядерность эритробластов, многополюсные митозы, кариорексис; тип III — многоядерность, гигантобласты, макроцитоз. Кроме того, для эритроцитов больных Д. а. II типа характерен положительный кислотный тест (разрушаются измененные эритроциты) с использованием сывороток здоровых лиц.
Возможно существование переходных и типичных форм Д. а. Груби (М. A. Hruby, 1973) и другими описаны случаи Д. а. с избыточным синтезом a-цепей глобина, но, в отличие от бета-талассемии (см. Талассемия), нормальным синтезом бета-цепей и отсутствием гипохромии эритроцитов.
Различия между I и II типами Д. а. можно установить и при электронно-микроскопическом исследовании. При Д. а. I типа патология выявляется со стадии полихроматофильного эритробласта. Наряду с двуядерными элементами выявляются все стадии неполного разделения ядер. Узкие межъядерные мостики состоят либо из нитей хроматина, либо из пучков микротрубочек (остатки митотического веретена). Оболочка ядер некоторых клеток теряет свою непрерывность, цитоплазма инвагинирует в просвет ядер. Патология цитоплазмы проявляется перегрузкой части митохондрий железом, наличием различных включений — миелиновых телец, обрывков мембраны, вакуолей, микро-трубочек. Зрелые эритроциты имеют нормальный вид. Для Д. а. II типа наряду с вышеперечисленными аномалиями характерно наличие в эритробластах и эритроцитах дополнительной линейной структуры, располагающейся параллельно клеточной мембране на 40—60 нм кнутри от нее. Являясь, по-видимому, производным эндоплазматического ретикулума, это образование свидетельствует о патологии мембраны клеток. При Д. а. III типа ультраструктура клеток не изучена.
Клиника вторичной Д. а. в основных своих проявлениях сходна с клинической картиной первичной Д. а.
Диагноз первичной Д. а. основывается на изучении семейного анамнеза, обнаружении признаков неэффективного эритропоэза, морфол. изменений эритробластов. Дифференцировать ее нужно от заболеваний, которые могут сопровождаться симптоматическим дизэритропоэзом.
Так, при гемолитической анемии наблюдаются более выраженный ретикулоцитоз и гипербилирубинемия, характерные морфол, или серол, сдвиги (микросфероцитоз эритроцитов, положительная проба Кумбса и др.).
В отличие от Д. а., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии отмечается положительная сахарозная проба, комплементчувствительность эритроцитов, положительные результаты кислотного теста со всеми нормальными сыворотками, выявляются две популяции эритроцитов, гемоглобинемия, гемоглобин- и гемосидеринурия. При гипопластической анемии, в отличие от Д. а., обнаруживают панцитопению, бедный пунктат костного мозга, замедление клиренса 59Fe из плазмы, преимущественное накопление изотопа в печени; для функциональной гипербилирубинемии (холемия Жильбера и др.) характерен нормальный костномозговой пунктат. В отличие от болезни Гоше (см. Гоше болезнь), гигантские фагоциты при Д. а. содержат не глюкоцереброзид, а гликопротеины и глико-пептиды.
Лечение
При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии. Спленэктомия, кортикостероидные гормоны неэффективны.
Прогноз
Полное излечение первичной Д. а. невозможно, но при длительном непрогрессирующем течении больной сохраняет трудоспособность.
При вторичной Д. а. прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания.
Библиография: Алексеев Г. А. Приобретенные дизэритропоэтические анемии как прелейкозные состояния, Пробл, гематол, и перелив, крови, № 8, с. 3, 1975; С 1 а и-vel J. Р. а. о. Dyserythropoiesecongenitale, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 12, p. 653, 1972; H e i m p e 1 H. a. W e n d t P. Congenital dyserythropoietic anemia with karyorrhexis and multinuclearity of erythro-blasts, Helv. med. Acta, v. 34, p. 103, 1968; H r u b у М. A., Mason R. G. a. H o-n i g G. R. Unbalanced globin chain synthesis in congenital dyserythropoietic anemia, Blood, v. 42, p. 843, 1973, bibliogr.; Lewis S. M. a. Verwi Ighen R. L. Dyserythropoiesis and dyserythropoietic anemias, в кн.: Progr. Hemat., ed. by E. B. Brown, v. 8, p. 99, N. Y.— L., 1973, bibliogr.; Queisser W. a. o. Proliferation disturbances of erythroblasts in congenital dyserythropoietic anemia type I and II, Acta haemat. (Basel), v. 45, p. 65, 1971.
Ю. И. Лорие.
