Бронхит у детей клинические рекомендации 2015
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Союз педиатров России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.
Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.
1.2 Этиология и патогенез
Обусловлен:
- Вирусом парагриппа — чаще всего;
- Мycoplasma — 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
- Chlamydia trachomatis — у детей первых месяцев жизни;
- Chlamydophila pneumoniae — у подростков;
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenza;
- Moraxella catarrhalis;
- смешанная кишечная флора — при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.
Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.
1.3 Эпидемиология
В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.
Наиболее часто у детей 1-3 года.
Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)
1.4 Кодирование по МКБ-10
Острый бронхит (J20)
J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом
J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 — Острый бронхит неуточненный
1.5 Примеры диагнозов
Острый бронхит
Острый бронхит, вызванный M. pneumoniae
Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis
Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции
1.6 Классификация
Острый
Рецидивирующий — повторный острый бронхит не менее 2-3 раз в течение года на фоне ОРВИ, как правило, у детей до 5 лет жизни.
Хронический — крайне редко и после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких.
Критерии диагностики острого бронхита
Клинические:
- субфебрильная температура,
- кашель,
- диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
Рентгенологические:
- изменение легочного рисунка (усиление и повышение прозрачности) без теней в легких.
Критерии диагностики хронического бронхита
Клинические:
- продуктивный кашель,
- разнокалиберные влажные хрипы в легких,
- 2-3-х обострения в год на протяжении 2-х лет подряд.
Рентгенологические:
- усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.
2. Диагностика
Диагноз клинический без рентгенографии грудной клетки при наличии:
- диффузных хрипов,
- невысокой температуры,
- без токсикоза,
- без перкуторных изменений,
- лейкоцитоза.
2.1 Жалобы и анамнез
Острый бронхит (вирусный):
- острое начало с субфебрильной температурой,
- катаральные симптомы (ринит),
- кашель со 2-3 дня. обычно 5-7 дней, у грудничков с РСВ-инфекцией и у старших с аденовирусной – до 2 недель,
- бронхиальная обструкция отсутствует,
- интоксикация отсутствует.
Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae:
- стойкая фебрильная температура,
- без токсикоза,
- «сухой конъюнктивит»,
- скудные катаральные явления,
- нередки признаки обструкции,
- без лечения температура и хрипы — до 2 недель.
Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis:
- у детей 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери с урогенитальной патологией,
- температура обычно нормальная,
- кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз,
- умеренная одышка,
- упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.
Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae:
- редко у подростков,
- иногда с бронхообструкцией,
- может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом.
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции:
- повторные эпизоды достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции,
- свистящие хрипы с удлинением выдоха с 1-2 дня болезни,
- ЧДД редко превышает 60,
- диспноэ не выражено, иногда проявляется беспокойством,
- нередко оксигенация не снижается,
- кашель малопродуктивный,
- температура умеренная,
- общее состояние удовлетворительное.
2.2 Физикальное обследование
Оценка общего состояния и характера кашля.
При осмотре грудной клетки отметить западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Оценка состояния верхних дыхательных путей, ЧД и ЧСС.
Перкуссия и аускультация лёгких:
- острый бронхит (вирусный) – рассеянные сухие и влажные хрипы, без бронхиальной обструкции и интоксикации.
- бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae – с двух сторон обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричные, нередко бронхиальная обструкция.
- хламидийный бронхит, вызванный trachomatis — мелко- и среднепузырчатые хрипы.
- хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae — бронхиальная обструкция, увеличенные лимфоузлы и фарингит.
- острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
2.3 Лабораторная диагностика
В типичных случаях не рекомендовано лабораторное исследование:
- как правило, незначительные изменения в ОАК
- лейкоциты <15∙109/л.
При пневмонии:
- лейкоциты выше 15х109/л
- СРБ >30 мг/л
- прокальцитонин (ПКТ) >2 нг/мл.
Не рекомендуется вирусологическое и бактериологическое исследование при остром бронхите, вызванном pneumoniae:
- IgM-антитела появляются к концу 2-й недели
- ПЦР выявляет носительство
- нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции.
Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой, чаще всего предположительный, макролиды эффективны в течение 1-2 дней.
При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, определяют титр IgM-антител.
2.4 Инструментальная диагностика
В типичных случаях рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.
Рентгенография грудной клетки показана:
- при обилии и выраженной асимметрии хрипов для выявления пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae;
- подозрение на пневмонию (изменение дыхания, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над участком легкого);
- инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);
- сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);
Симптомы пневмонии:
- лихорадка выше 38˚С более 3 дней
- диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки
- учащение дыхания (>60 у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
- асимметрия хрипов/физикальные изменения в легких.
2.5 Дифференциальная диагностика
Дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при:
- бронхиальной астме
- врожденных и наследственных аномалиях респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи)
- инородном теле
- сосудистом кольце
- бронхолегочной дисплазии
- гастроэзофагеальном рефлюксе и т.д.
При повторяющихся эпизодах обструкции — консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Острый бронхит (вирусный)
Обычно не требует госпитализации.
Не рекомендуются:
- антигистаминные препараты и электропроцедуры в связи отсутствием доказательств эффективности;
- горчичники, жгучие пластыри, банки, поскольку вред превышает возможную пользу;
- антибактериальная терапия при неосложненном бронхите.
Необходимо обильное тёплое питье до 100 мл/кг в сутки.
В период реконвалесценции:
- дренаж грудной клетки;
- стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении;
- дыхательная гимнастика.
При сухом мучительном болезненном кашле без хрипов и бронхообструкции назначают короткий курс противокашлевого центрального действия – бутамирата:
- капли 4 раза/день по 10 кап 2-12 месяцев; по 15 кап 1-3 лет;
- сироп 3 раза/день 5 мл 3-6 лет, 10 мл 6-12 лет;
- депо-таблетки 50 мг 1-2 таб/день после 12 лет.
Назначение противовирусных при симптомах гриппа.
При вязкой, трудно отделяемой мокроте амброксол (табл. 30 мг, р-р 7.5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл) 3 раза/день после еды 7.5 мг — 0-5 лет, 15 мг — 6-12 лет, 30 мг — старше 12 лет. Ингаляции 2 раза в день 2 мл — 0-5 лет, 2-3 мл старше 5 лет.
Секретолитики и стимуляторы моторики:
- ацетилцистеин (таблетки) 100 мг 2 раза/сут до 2 лет; 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут 2-6 лет; 200 мг 2-3 раза/сут старше 6 лет;
- карбоцистеин (сироп) 5 мл 2% 2 раза/день 2.5-5 лет; 5% 5 мл или 2% 10 мл 3 раза/ день — старше 5 лет.
При температуре ≥38˚ более 3 суток – дополнительное обследование (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иное) и антибактериальная терапия.
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции
При первом эпизоде ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер в разведении 0,9% NaCl или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (один из препаратов):
сальбутамол 0.15 мл/кг на прием, максимально 2.5 мл до 6 лет; 5 мл или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер старше 6 лет коротким курсом до 3-5 дней;
фенотерол+ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, max 10 капель – 0.5 мл до 6 лет; 1.0 мл старше 6 лет или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 5 дней.
При отсутствии эффекта – рассмотреть целесообразность назначения.
Не используют пероральные формы бронхоспазмолитиков из-за высокой вероятности побочных эффектов.
Ингаляционный кортикостероид (ИГКС) через небулайзер — суспензия будесонида 250-500 мкг/сут, 2 раза/день, курсом до 5 дней:
- при подостром характере;
- прогрессирующих проявлениях с гипоксемией SaO2 менее 95%;
- при сохраняющихся симптомах;
- при рецидиве симптомов после отмены β2-агонистов.
При дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой длительно сохраняющегося кашля ИГКС ex juvantibus до 2-3 месяцев с регулярной оценкой эффекта терапии.
При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями
Назначение макролида джозамицин 40-50 мг/кг/сут или других 10-14 дней.
При обструкции – ингаляции β2-агонистов или комбинированных препаратов.
Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.
При остром бронхите с признаками инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой
В некоторых случаях амоксициллин 70 мг/кг/сут 5-7 дней.
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- Иммунизация против вирусных, пневмококковой и гемофильной инфекций.
- Борьба с загрязнением воздуха.
Борьба с пассивным курением.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Ведение детей
Как правило, не требуется госпитализации.
Полупостельный режим до нормализации температуры.
При рецидивах острого и обструктивного бронхита консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.
6.2 Исходы и прогноз
Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией.
— Не рекомендовано применение при остром бронхите у детей антигистаминных препаратов, электропроцедур в связи с отсутствием доказательств их эффективности [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
— Не рекомендовано применение горчичников, жгучих пластырей, банок в связи с тем, что вред от их применения существенно превышает возможную пользу [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
— Не рекомендована антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)
Предлагаемый протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
— Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, рекомендованы:
1. Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки;
2. Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
— Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции [1, 2].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)
Комментарий: Например, может быть назначен бутамират (Код ATX: R05DB13 (https://www.vidal.ru/drugs/atc/R05DB13)): капли 4 р./день: детям 2 — 12 месяцев по 10; 1 — 3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день: детям 3 — 6 лет — по 5 мл; 6 — 12 лет — по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1 — 2 таб. в день.
Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены другие препараты.
— Рекомендовано назначение противовирусных препаратов — при симптомах гриппа (см. КР «Острая респираторная инфекция у детей») [11].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)
— Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств — при вязкой, трудно отделяемой мокроте [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксолж,вк (Код ATX: R05CB06 (https://www.vidal.ru/drugs/atc/R05CB06)) табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0 — 5 лет по 7,5 мг, 6 — 12 лет по 15 мг, > 12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0 — 5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2 — 3 мл 2 раза в день.
Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеинж,вк (Код АТХ: R05CB01) внутрь детям старше 6 лет — по 200 мг 2 — 3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет — по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин (Код АТХ: R05CB03) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день.
— Рекомендовано при сохранении температуры >= 38 более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии [1, 2, 4].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B)
— Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение:
Ингаляционные или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлоридаж,вк, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день:
— сальбутамолж,вк (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл < 6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1 — 2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3 — 5 дней или
— фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель — 0,5 мл детям <= 6 лет и 1,0 мл — старше 6 лет либо 1 — 2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
Комментарий: Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта — рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе, аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.
— При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер — будесонидж,вк в суспензии, в среднем 250 — 500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней [1, 2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей ex juvantibus могут быть назначены ИГКС курсом до 2 — 3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии (см. КР «Бронхиальная астма у детей»).
— При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями: рекомендовано назначение макролидов [1, 2, 4, 6].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)
Комментарий: например, джозамицин (Код ATX: J01FA07 (https://www.vidal.ru/drugs/atc/J01FA07)) 40 — 50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10 — 14 дней. При наличии обструкции — ингаляции или комбинированных препаратов (см. выше) (1А). Оценка эффекта терапии — нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.
При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях рекомендовано рассмотреть использование амоксициллинаж,вк в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5 — 7 дней [1, 2].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)
Комментарий: следует помнить, что применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления.