Бронхиальная астма золотой стандарт
Бронхиальная астма – распространенное заболевание, встречающееся у 4-10% населения. В детском возрасте процент возрастает до 10-15.
Для бронхиальной астмы разработаны особые стандарты лечения. Однако часто на начальных стадиях ее неверно диагностируют и проводят неправильную терапию.
Поэтому в случае болезни, симптомом которой является свистящий хрип, стоит всегда помнить, что это может быть астма.
Общие сведения о заболевании
Бронхиальная астма представляет собой хроническую патологию воспалительного характера, поражающую дыхательные пути. Возникающие периодически приступы удушья являются основным клиническим проявлением заболевания.
Диагноз устанавливает врач после проведения комплексного обследования пациента. Для того чтобы не спутать бронхиальную астму с другими заболеваниями дыхательных путей, изучают снимки грудной клетки, полученные при компьютерной томографии или рентгенографии.
Система терапии и стандарты оказания помощи при бронхиальной астме
Стандарты лечения существуют для многих заболеваний, они представляют собой поэтапный комплекс мер, необходимый для постановки диагноза по всем необходимым критериям и эффективного лечения заболевания.
Стандарт лечения астмы включает современные методы лечения патологии, проверенные временем и улучшающие состояние больного.
Стандарты, по которым оказывается помощь больным, утверждаются Министерством здравоохранения.
В соответствии с ними проверяется медицинская документация, заполненная врачом, анализируется правильность назначенного комплекса обследований и терапии. Использование стандартов лечения астмы обусловлено несколькими причинами:
- Помощь, которая оказывается больному, в этом случае является эффективной и не приносит вреда здоровью.
- По стандартам работают все специалисты как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях.
- В стандарты включены последние научные данные о патологии. Это позволяет более эффективно проводить лечение.
- Создается база статистических данных, единая для всех.
Как определяется степень тяжести болезни согласно стандартам
Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливается при диагностике. От нее зависит выбор терапии заболевания. При диагностике учитывают интенсивность клинических симптомов астмы и результаты дополнительных исследований, а именно:
- При сборе анамнеза выясняется частота приступов и время их появления.
- Назначается анализ мочи, крови, обязательно исследование мокроты.
- Оценивается эффективность назначенной медикаментозной терапии.
- Оцениваются показатели внешнего дыхания, их отклонение от нормы.
По степени тяжести болезнь классифицируют следующим образом:
- 1-я степень — самая легкая форма болезни. Одышка, приступы и хрипы появляются не чаще одного раза в неделю. Приступы возникают после контакта с аллергенами, возможны во время простуды или при уборке дома, протирании пыли.
Также приступ может начаться от сигаретного дыма или резкого запаха. Речь пациента не нарушена, состояние в период между приступами в норме. При приступе возможна тахикардия, при выдохе слышен свистящий звук, а вдох удлиненный.
- 2-я степень: симптомы проявляются уже чаще, но приступ удушья возникает не более трех раз в неделю.
При приступе пациенту становится тяжело дышать. В легких прослушиваются сухие хрипы. При кашле иногда отделяется мокрота. Состояние пациента беспокойное. Кожа бледнеет, а в области носогубного треугольника она приобретает синеватый оттенок. Выдох бывает затрудненным, с громким свистом.
- 3-я степень: удушье может возникать у астматика ежедневно. Необходима постоянная поддерживающая терапия и медицинское наблюдение.
Наблюдается систематическое нарушение дыхания. У больного появляется холодный пот, его охватывает страх и паника. Свист во время дыхания отчетливо слышен даже с расстояния. Повышается артериальное давление.
- 4-я степень: обострения случаются несколько раз в день, часто симптомы удушья беспокоят ночью. Физическая активность пациента ограничена, так как нагрузка часто провоцирует приступ. Нарушается сон больного. Необходим ежедневный прием препаратов.
- 5-я степень: тяжелое течение астмы, слабо поддающееся коррекции. Назначаются большие дозировки сильнодействующих препаратов. Речь пациента прерывистая. Физическая активность сильно ограничена. Возможен летальный исход при приступе.
Диагностика заболевания в соответствии со стандартами
Диагностика состоит из нескольких этапов, каждый из которых связан с предыдущим.
- Сбор анамнеза и жалоб. Чаще всего пациент жалуется на одышку, затрудненный выдох, кашель, периодические приступы удушья. Важным критерием является изменение симптоматики при использовании бронхолитиков. Также выясняются факторы риска: наследственность, аллергические реакции и т. д.
- Объективный осмотр. Врач фиксирует одышку у пациента, симптомы возбуждения при приступе, хрипы при аускультации.
- Функциональные тесты. Наиболее простым методом является пикфлоуметрия. Тестирование позволяет врачу оценить тяжесть состояния. Пикфлоуметр должен иметь дома каждый астматик для ежедневного контроля.
- Выявление аллергенов с помощью различных методик. Применяют скарификационные пробы, возможно проведение провокационных тестов.
- Для дифференциальной диагностики назначаются дополнительные методы обследования: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, исследование мокроты.
Особенно тщательно нужно сопоставлять симптомы и результаты анализов у детей и пожилых людей, так как симптоматика часто отличается от стандартной.
Лечение бронхиальной астмы у взрослых
Все средства, которые используются при лечении бронхиальной астмы, указаны в стандарте медицинской помощи.
Главным показателем эффективности лечения является достижение полного контроля над БА.
Ступенчатая терапия при бронхиальной астме
Принцип лечения заключается в следующем: терапия будет зависеть от степени нарушения функций бронхиального дерева. Количество препаратов и их дозировка с каждой ступенью увеличиваются.
Препараты подбираются с учетом сопутствующих патологий, индивидуальной непереносимости. Каждая ступень предполагает выбор между той или иной группой препаратов.
Если назначенные лекарства не приносят эффекта, осуществляется переход на новый уровень. Все этапы прописаны в стандарте лечения бронхиальной астмы.
- 1-я ступень. Перед тренировками, занятиями спортом, другой физической нагрузкой принимаются ингаляционные препараты, такие как бета2-агонисты, недокромил натрия. Иногда используют теофиллины короткого действия. Однако от их использования часто появляются побочные эффекты, поэтому их применение нежелательно.
- 2-я ступень. Лекарства те же, что и на 1-й ступени, но прием длительный и ежедневный. Используются теофиллины длительного действия. Иногда для лечения применяются ингаляционные гормональные препараты в дозировке до 800 мкг/день.
- 3-я ступень. Пациенту назначаются кортикостероиды в виде аэрозолей в дозировке 800-2000 мкг/день. Помимо них используют бронходилататоры длительного действия в качестве поддерживающей терапии, для уменьшения частоты ночных приступов удушья. В момент приступа применяются бета2-агонисты короткого действия.
- 4-я ступень Астма не поддается контролю, можно только улучшить состояние больного, уменьшить число приступов. Используют ингаляционные гормоны в больших дозах (800-2000 мкг), при тяжелых обострениях кортикостероиды принимают перорально. Бета2-агонисты быстрого действия применяют при приступе у взрослых, но не более 4 раз в сутки.
Помощь при обострениях
Обострения БА происходят из-за неправильно подобранной терапии или несоблюдения больным рекомендаций врача. Еще одна возможная причина – длительный контакт с аллергенами.
Часто подобные состояния требуют неотложной медицинской помощи. Нарастает одышка, свистящие хрипы слышны на расстоянии.
При приступе применяются следующие группы препаратов:
- ингаляционные бета2-агонисты: сальбутамол, фенотерол;
- глюкокортикоиды в виде ингаляций;
- ГКС в пероральной форме при тяжелых проявлениях астмы;
- антихолинергические средства – используются при состоянии удушья, угрожающем[М27] жизни больного;
- увлажненный кислород в тех случаях, когда у астматика есть признаки гипоксемии.
Лечение заболевания у детей
Для начала необходимо устранить воздействие аллергена на дыхательные пути ребенка. Терапия астмы у детей (как и у других категорий больных) состоит из базисной терапии и препаратов для купирования приступа.
У детей возникают сложности с применением ингалятора, предпочтительнее использовать спейсер, который является промежуточной емкостью для аэрозоля. Для ингаляций также используют небулайзер.
Для базисной терапии назначают антигистаминные средства и стабилизаторы клеточных мембран. В тяжелых случаях применяют гормональную терапию.
Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы по стандартам лечения включает применение ЛФК, массажа, физиопроцедур и санаторно-курортное лечение.
Методы лечения подбираются индивидуально для каждого пациента. Одним из современных методов лечения астмы является аллерген-специфическая иммунотерапия, целью которой является снижение чувствительности организма к определенному аллергену.
Профилактика бронхиальной астмы
Все меры профилактики делятся на те, что направлены на предупреждение развития заболевания и те, что могут замедлить прогрессирование болезни.
Меры первичной профилактики в обязательном порядке должны принимать курильщики, люди с наследственной предрасположенностью к астме и те, кто работает во вредных условиях. Они должны соблюдать все правила гигиены, своевременно лечить заболевания дыхательной системы, исключить контакт с аллергенами и вести здоровый образ жизни.
Профилактика приступов у астматиков включает одновременно лечение и мероприятия по предупреждению обострений.
Исключается действие аллергена, обязателен постоянный прием препаратов, назначенных врачом в соответствии со степенью тяжести астмы. Нельзя самостоятельно отменять препарат или увеличивать дозировку, так как это может привести к нарастанию симптомов.
Медицинская сестра в соответствии с назначением врача должна обучить пациента ежедневно контролировать параметры внешнего дыхания, используя пикфлоуметр в домашних условиях.
Если это возможно, то каждый день нужно выделять время для небольших физических нагрузок.
В заключение
Астма – это патология, которую при правильном подходе к лечению в соответствии с современными стандартами можно полностью контролировать. Лечение бронхиальной астмы должен назначать специалист.
При этом учитывается степень тяжести заболевания, индивидуальные особенности пациента. В лечении важно наблюдать за реакцией организма на назначаемые препараты.
При обострениях очень важно вовремя принять меры, при необходимости госпитализировать пациента для предотвращения развития осложнений и астматического статуса.
Резюме. Опубликованы результаты научного обзора
Во всем мире распространенность неинфекционных заболеваний, особенно бронхиальной астмы, продолжает повышаться. Неинфекционные заболевания дыхательных органов наряду с патологиями сердечно-сосудистой системы, диабетом и онкологическими болезнями входят в четверку основных источников смертности населения. В данной ситуации разработка объективных методов диагностики и мониторинга является тем важным ресурсом, который необходимо задействовать на пути решения проблемы.
В июне 2017 г. в журнале «Clinical Medicine Insights: Pediatrics» группа ученых-педиатров из Нигерии опубликовала обзор тенденций и потребностей в использовании метода спирометрии при ведении больных бронхиальной астмой детей. Авторское исследование имеет особое значение для популяций, проживающих в странах с ограниченными ресурсами, поскольку распространение неинфекционных заболеваний оказывает на них непропорциональное влияние.
Бронхиальная астма является «лидером» в структуре респираторных неинфекционных заболеваний у детей, независимо от уровня благосостояния стран, в которых они проживают. Диагноз обычно основывается на анамнестических сведениях и симптоматическом подтверждении наличия бронхиальной обструкции. Этот субъективный метод далее может быть ориентирован на конкретные клинические рекомендации отдельных стран.
Однако нужно признать, что легочные функциональные тесты более чувствительны и объективны в вопросе диагностики, чем анализ клинических симптомов или исследование обструктивных явлений в бронхиальном дереве. Таким образом, для детей старшего возраста и взрослых спирометрия входит в большинство рекомендаций в качестве золотого стандарта диагностики и определения функции легких. Опубликованные значения эталонного диапазона спирометрии у детей 3–5 лет позволяют судить о приемлемости метода даже в этих возрастных группах.
Спирометры широко доступны в разумном ценовом диапазоне. Проведение спирометрии у детей не имеет абсолютных противопоказаний, а интерпретация получаемых результатов полностью стандартизирована. Тем не менее существует четкий разрыв между рекомендациями и практикой использования спирометрии (как это наблюдается в странах с ограниченными ресурсами), особенно у детей с бронхиальной астмой.
Собственно, спирометрия позволяет оценить внешнюю дыхательную функцию человека по объему вдыхаемого или выдыхаемого воздуха за единицу времени. Показания к ее проведению у детей включают семейный анамнез заболеваний, результаты анализа газов артериальной крови, рентгенографии органов грудной полости или физикального обследования, выявившего такие симптомы, как внутригрудные хрипы, кашель, рецидивирующие инфекции грудной полости и т.п. К другим показаниям относятся: определение тяжести ранее диагностированных заболеваний легких, мониторинг эффективности терапевтического вмешательства, предоперационная оценка для торакоабдоминальных хирургических вмешательств, любых вмешательств, предполагающих длительную анестезию.
Диагностика бронхиальной астмы с использованием спирометрии включает в себя интерпретацию значений объема принудительного выдоха в первую секунду, жизненного объема легких и отношения объема принудительного выдоха к жизненному объему легких. Уменьшение объема принудительного выдоха в первую секунду относительно жизненного объема легких является типичной для обструктивных нарушений вентиляции, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема. Когда это отношение остается нормальным или высоким (обычно >80%) с уменьшением как объема принудительного выдоха, так и жизненного объема легких, предполагают наличие ограничивающего фактора, такого как интерстициальное заболевание легких, слабость дыхательных мышц или деформация грудной клетки (например кифосколиоз).
Выполнение бронходилатационной пробы для оценки обратимости обструкции подтверждает диагноз бронхиальной астмы, если между результатами спирометрии до и после применения бронхолитического теста отмечается разница более 12%.
Несмотря на важность метода спирометрии, исследования ученых из нескольких стран (развитых и развивающихся) свидетельствуют о недостаточности его использования как в высокоспециализированных медицинских учреждениях, так и на уровне первичной медико-санитарной помощи, обслуживающей и взрослые, и педиатрические популяции. Опрос врачей, проведенный в США, показывает, что менее четверти специалистов используют спирометрию при оценке и диагностике бронхиальной астмы у детей. В Бельгии в течение двух лет, предшествующих исследованию, лишь около 30% участников с обструктивными легочными заболеваниями были оценены с помощью спирометрии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В Кот-д’Ивуаре 41% врачей не использовали спирометрию, поскольку они совершенно не осознавали полезность измерений объема принудительного выдоха при установлении диагноза бронхиальной астмы как у детей, так и у взрослых.
Еще одно исследование, проведенное в Юго-Восточной Нигерии, выявило, что 34% врачей в своей популяции изучали функции легких с целью установления диагноза бронхиальной астмы любыми методами, кроме спирометрии. Однако это исследование не оценивало, знали ли медики о важности спирометрии и доступности метода. Авторы отмечают, что даже в специализированных клиниках Нигерии, занимающихся вопросами лечения хронических респираторных заболеваний, где число детей, нуждающихся в проведении спирометрии, было наибольшим, эта возможность не была использована по отношению ко всем пациентам.
В условиях, когда проведение спирометрии не осуществляется на постоянной основе, возрастает вероятность того, что потребность в этом методе диагностики для конкретного пациента не будет распознана.
Исследуя причины ограниченного использования спирометрии, авторы нашли частичное объяснение в сложности понимания инструкций к ее выполнению со стороны детей. Для проведения таких процедур необходим достаточно осознанный уровень взаимодействия, поскольку большинство из них требуют повторного выполнения и визуальной обратной связи. Считается, что маленькие дети могут выполнять приемлемую спирометрию с задержкой дыхания в течение 6 с, достаточных для достижения плато, но совершить ровный максимальный выдох в течение стандартных 6 с без кашля представляется очень сложным. Эти обстоятельства вызывают задержку и неудобства в получении клинических результатов.
Обзор исследований в развитых странах выявляет схожие проблемы. Только 54% школьников способны выполнять спирометрию на уровне и в соответствии с Рекомендациями по спирометрии дошкольного учреждения Американского торакального общества/Европейского респираторного общества (Preschool spirometry recommendations of American Thoracic Society/European Respiratory Society). Уже старшая педиатрическая возрастная группа находит задачу принудительного выдоха менее сложной. Дети в возрасте 5 лет и старше легче справляются с силовым спирометрическим маневром и обеспечивают более надежный результат.
Все же авторы считают необходимым ввести курсовое и периодическое обучение врачей, обслуживающих детское население. Продольное исследование в Дании показало эффективность такого обучения по увеличению частоты использования спирометрии в амбулаторных условиях у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Конкретные рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы в детском возрасте, включая Глобальную инициативу по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma), предлагают использование спирометрии каждые 1–2 года или чаще и в последующее время лечения бронхиальной астмы при исходной оценке, после начала лечения и стабилизации симптомов, а также в периоды прогрессирующего обострения или ремиссии.
Во многих развивающихся странах дети с бронхиальной астмой регулярно наблюдаются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, от которых, соответственно, зависит качество реализации руководящих принципов. Если учесть, что цель последней заключается в том, чтобы перевести рекомендации по управлению бронхиальной астмой к практическому применению для улучшения здоровья пациентов, возможность использования спирометрии в таких условиях не будет казаться слишком надуманной.
По мнению авторов, все педиатры должны владеть методом спирометрии и навыками интерпретации полученных результатов. Однако в условиях интенсивной клинической практики помощь в проведении исследования могут предоставлять специально обученные медсестры. Внимание этому вопросу следует уделить при обучении как в аспирантуре, так и в последипломной подготовке, если она должна быть оптимизирована для диагностики бронхиальной астмы.
- Ayuk A.C., Uwaezuoke S.N., Ndukwu Ch.I. et al. (2017) Spirometry in Asthma Care: A Review of the Trends and Challenges in Pediatric Practice. Clinical Medicine Insights: Pediatrics, Jul. 19.
Александр Гузий
