Бронхиальная астма во время орви

Простудные заболевания распространены повсеместно. На так опасна сама респираторная инфекция, как ее вероятные осложнения. А пациенты с бронхиальной астмой входят в группу высокого риска, поэтому им необходимо с особым вниманием отнестись к подобной проблеме.

Причины и механизмы

ОРВИ имеют вирусную природу, возникая под влиянием множества возбудителей. Микробы оказывают негативное влияние на респираторный эпителий, становятся причиной токсического воздействия на сердечно-сосудистую и нервную системы. Все это провоцирует обострение бронхиальной астмы и приводит к усугублению состояния пациентов.

Эпидемиологическими исследованиями подтверждена тесная связь ОРВИ с ухудшением бронхиальной проводимости при астме. При этом наибольшее влияние на состояние респираторного тракта оказывают следующие возбудители:

• Гриппа и парагриппа.
• Риновирусы.
• Коронавирусы.

Микробы провоцируют спазм гладкой мускулатуры бронхов, что приводит к развитию свистящих хрипов и одышки. Вирусы наделены аллергенными свойствами, приводя к изменениям в синтезе цитокинов, повышению выработки гистамина и росту концентрации иммуноглобулинов класса E. А как известно, эти механизмы задействованы в развитии бронхиальной астмы.

Снижение иммунологической реактивности также связывают с активацией системы комплемента и снижением продукции интерферона. Это зачастую наблюдают при респираторно-синцитиальной инфекции. Однако контакт с вирусами может оказывать и обратный эффект, стимулируя и тренируя иммунную систему для последующей борьбы с другими антигенами.

Вызывая повреждение эпителия дыхательных путей, вирусы снижают его барьерную функцию в отношении внешних аллергенов. Воспалительный процесс в бронхах приводит к сужению их просвета, скоплению слизи и нарушению вентиляции. В ответ на вирусную агрессию повышается чувствительность нижних респираторных путей к неспецифическим стимулам, происходит дисбаланс в вегетативной регуляции (преобладание парасимпатической иннервации).

Негативное воздействие ОРВИ при бронхиальной астме связывают с воспалением дыхательных путей, аллергией и изменением иммунологической реактивности.

Симптомы

Клиническая картина острых вирусных инфекций общеизвестна. Поражение респираторной системы сопровождается следующими симптомами:

• Насморк.
• Першение и боли в горле.
• Покашливание.
• Лихорадка.
• Недомогание.
• Головные боли и пр.

Наряду с катаральными явлениями в носоглотке, некоторые вирусы провоцируют более глубокое поражение с вовлечением нижних дыхательных путей. Именно тогда происходят изменения, провоцирующие приступ бронхиальной астмы. Его предвестники скрываются за симптоматикой ОРВИ, потому для многих обострение с кашлем, свистящими хрипами и удушьем становится неожиданностью.

Лечение

Терапевтическая тактика при инфекционной патологии дыхательных путей у астматиков должна учитывать течение основного заболевания и общее состояние организма. Прежде всего необходимо продолжать прием базисных препаратов:

• Бронхолитиков пролонгированного действия.
• Топических кортикостероидов.
• Ингибиторов лейкотриенов.
• Кромонов.

Схема терапии для каждого пациента определяется исходя из степени тяжести астмы, но при ОРВИ она нуждается в пересмотре с повышением дозировки медикаментов. К уже принимаемым средствам следует добавить бронхолитики короткого действия (сальбутамол, ипратропия бромид), которые устранят приступ удушья. При этом обязателен ранний контроль за бронхиальной проводимостью с помощью пикфлоуметрии, позволяющий спрогнозировать необходимость в интенсифицированной коррекции.

В настоящее время существует масса медикаментов, позволяющих сократить продолжительность респираторной инфекции и снизить риск ее осложнений. Лечить патологию помогают:

• Противовирусные средства (Тамифлю, Реленза, Ремантадин).
• Интерфероны (Гриппферон, Виферон, Реаферон).
• Индукторы интерферона (Арбидол, Амизон, Амиксин, Циклоферон).

Это основа терапии ОРВИ при астме, но есть и вспомогательные компоненты, например, муколитики, антигистаминные средства и витамины. Антибиотики при вирусной инфекции не показаны, если речь не идет о присоединении вторичной флоры (отит, пневмония). В лечении широко используют растворы для полоскания горла, капли в нос, отвлекающие средства. Также рекомендовано теплое питье и полноценное питание.

ОРВИ требует специфического лечения, воздействующего на возбудителя, но при этом создается необходимость в усилении бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Профилактика

Учитывая опасность обострений, астматикам важно уделять внимание профилактическим мероприятиям. Предотвратить развитие ОРВИ можно при соблюдении простых правил:

• Избегать контакта с заболевшими.
• Мытье рук после посещения общественных мест.
• Промывание носа солевыми растворами.
• Вакцинация от сезонных штаммов гриппа.

Предупредить ухудшение состояния помогут и базисные препараты – увеличение дозировки топических кортикостероидов или назначение системной гормонотерапии. Однако это мероприятия вторичной профилактики, которые не влияют на развитие вирусной инфекции.

Вирусное поражение дыхательных путей у большинства пациентов с бронхиальной астмой способствует обострению основной патологии. Это происходит из-за аллергических, воспалительных реакций и нарушения иммунологической реактивности организма. Такая ситуация требует полноценной терапии с учетом особенностей обоих заболеваний.

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational Medicine, сообщает об обнаружении новой мишени для лекарственных препаратов при лечении приступов бронхообструктивного синдрома, вызванного простудными вирусами. 

По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 235 миллионов человек по всему миру страдают от бронхиальной астмы. Примерно у 80-90% этих людей бывают обострения астмы, вызванные острыми респираторными вирусными инфекциями, в частности риновирусами. 

Риновирусы обычно не вызывают тяжелых заболеваний, однако у людей, страдающих от астмы, они способны провоцировать потенциально тяжелые приступы, которые могут потребовать госпитализации. 

Тем не менее, до сих пор не было ясно, как именно риновирусная инфекция вызывает воспаление дыхательных путей, типичное для приступа астмы; почему она увеличивает производство мокроты и приводит к закупорке дыхательных путей слизью. 

Чтобы попытаться ответить на этот вопрос, британские исследователи из Medical Research Council и Asthma UK Centre провели исследование клеток, взятых из легких людей, страдающих от бронхиальной астмы, и сравнили их с аналогичными клетками, взятыми от здоровых добровольцев. 

Ученые обнаружили, что когда клетки легочного эпителия людей, страдающих астмой, были заражены риновирусами — они производили примерно в 10 раз больше цитокинов IL-25, по сравнению с аналогичными клетками, полученными от здоровых добровольцев. 

Продолжив исследование, они выяснили, что и в носовом отделяемом больных астмой людей при заражении риновирусами значительно увеличивалась концентрация IL-25, по сравнению со здоровыми добровольцами.

После этого они продолжили свои эксперименты на мышах, моделируя у них бронхиальную астму и заражая их риновирусами. Результаты исследования также показали увеличение IL-25 и некоторых других цитокинов. 

Исследователи обнаружили, что именно этот каскад воспалительных молекул обычно запускает обострение бронхиальной астмы, а поскольку риновирус провоцирует тот же самый молекулярный каскад, он провоцирует и бронхообструктивный синдром у многих пациентов. Соответственно, ученые решили попробовать заблокировать IL-25, и получили отличные результаты: снижалась концентрация не только этого цитокина, но и многих других, что приводило к прекращению приступа астмы. 

По словам авторов исследования, блокирование IL-25 в организме человека может стать новым подходом к лечению бронхиальной астмы. 

Ведущий автор исследования Dr. Nathan Bartlett, объясняет: 

Наше исследование впервые показало, клетки, которые выстилают дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой, являются более склонными к производству малых молекул под названием IL-25, которые затем запускают цепь событий, ведущих к возникновению астматического приступа.  Эта молекула стоит в самом начале патологического каскада биохимических реакций, и потому воздействие на нее лекарственными препаратами — может быть крайне эффективным. Открытый нами метод лечения требует дальнейшего изучения, и в ближайшем будущем может стать доступен в клинической медицине. 

Следующим шагом работы этой группы ученых будет попытка заблокировать IL-25 в организме человека, а также исследовать другие механизмы, воздействие на которые способно облегчать симптомы астмы. 

Dr. Samantha Walker, директор по исследованиям в Asthma UK Centre, говорит, что этот механизм лечения не был открыт раньше только из-за хронического недофинансирования исследований по лечению астмы. Она считает, что это исследование сделало огромный рывок вперед в изучении методов лечения бронхиальной астмы.

Источник.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

В мире лекарств »» №1 1999 Н.А. ГЕППЕ, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматривается генетическая предрасположенность к аллергии, совместно с ранним воздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательных путей. В то время как экспозиция аллергенов может действительно вызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особенно раннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией. Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовке роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений

Иммунологические исследования показали, что в дыхательных путях существует две субпопуляции лимфоцитов-хелперов Th1 и Th2. Th1 подтип секретирует определенные цитокины, включая интерферон-гамма и интерлейкин-10, которые важны в защите от бактериальной и вирусной инфекций. Th2 подтип рассматривается как «проатопический», так как секретирует такие цитокины, как ИЛ-4 и ИЛ-5, которые способствуют пролиферации тучных клеток, продукции IgE, дифференциации, привлечению и выживанию эозинофилов. Продукция цитокинов этими двумя субтипами лимфоцитов взаимно контролируется: интерферон-гамма и ИЛ-10 ингибируют дифференцировку Th2, а ИЛ-4 — дифференцировку Th1. Снижение частоты ОРВИ в детстве таким образом гипотетически может способствовать Th2-ответу к аэроаллергенам.

Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста. Так у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмы может не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа.

У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкцию в раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действием воспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности. У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, даже когда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда не было обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни, хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается.

Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусов существенно изменяется, доминируя риновирусная инфекция. С внедрением высокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразной цепной реакции для определения вирусов, показано, что более 80% обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ, и риновирус находят более чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детей с астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшей степени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию. У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул, и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развивается эпидемия гриппа.

Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижних дыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизни показали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста не увеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинства детей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкции после 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма, наиболее частой причиной обострении являются вирусные респираторные инфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во время ОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путях и гиперреактивность. Обследование пациентов, попадающих в отделения неотложной терапии с обострением астмы на фоне ОРВИ, показывает, что мокрота у них содержит высокую пропорцию полиморфонуклеарных лейкоцитов и высокую концентрацию нейтрофильной эластазы, альбумина, муцина, триптазы тучных клеток и ИЛ-8 и ИЛ-6. Увеличение полиморфонуклеарных лейкоцитов особенно выражено у тех больных, у которых симптомы респираторной вирусной инфекции предшествуют обострению астмы. Все это позволило установить, что механизм обострения вовлекает нормальный воспалительный ответ к вирусной инфекции.

На практике не всегда возможно определить, какой именно вирус вызвал обострение астмы и соответственно изучить его влияние на течение болезни. В экспериментальных исследованиях показано, что вирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальную реактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивность после риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней; риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергических реакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секреции тучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую, снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусы могут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательных путей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры.

На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которых риновирус вызывает обструкцию, имеют астму, и вирус вызывает проявление болезни, ухудшает ее течение. В диагностике астмы в этой группе детей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течение года более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответ на бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, ранние аллергические проявления у ребенка.

Биопсия назальной слизистой во время ОРВИ показывает небольшие признаки повреждения эпителия или воспаления, даже когда воспалительные клетки в изобилии присутствуют в назальном секрете, однако в эксперименте показано нарушение функции циллиарных клеток. Так как эпителий существенно не нарушен, внимание переносится на роль воспалительных медиаторов, вызывающих клинические и физиологические последствия вирусной респираторной инфекции в нижних дыхательных путях. Возможную роль играют межклеточные адгезивные молекулы (IСАМ 1), которые находятся на поверхности назальных эпителиальных клеток и являются рецептором для основной группы риновирусов и цитокина ИЛ-11, который активирует В-клетки через Т-клеточнозависимый механизм.

Несмотря на выраженное сочетание риновирусной инфекции с обострениями астмы в эпидемиологических исследованиях, экспериментальные вирусологические исследования предполагают, что риновирусная инфекция сама не достаточна, чтобы спровоцировать обострение. Только некоторые вирусы или серотипы способны вызвать астматическую атаку у чувствительного хозяина. Возможно, что провоцируют усиленный воспалительный ответ к вирусной инфекции цитокины, присутствующие в дыхательных путях. Те же цитокины, которые вызывают воспаление, провоцируемое контактом со специфическими аллергенами у индивидуумов с аллергией, могут даже направить иммунный ответ слизистой оболочки к респираторным вирусам от обычного защитного ответа Th1 к Th2, и вместо ответа к вирусной пептидной стимуляции в обычном плане с продукцией интерферон-гамма и цитолитическим эффектом инфицированных эпителиальных клеток, продуцируются Th2 цитокины и наиболее важный из них ИЛ-4, привлекающий клетки, участвующие в аллергическом воспалении, а также ИЛ-8, туморнекротизирующий фактор и др. Цитокины взаимодействуют также с другими клетками, такими как макрофаги, и эти клетки секретируют свой профиль цитокинов. Таким образом, нарушается регуляция существующего воспаления и возникает каскад взаимно усиливающих эффектов.

Другой медиатор, который продуцируется эпителием, вовлекается в развитие астмы — оксид азота (NO). Оксид азота может оказывать антивирусный эффект и является частью ответа на вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Он также является медиатором, усиливающим бронхиальный кровоток, эозинофильную инфильтрацию, повреждение дыхательного эпителия, и может ингибировать пролиферацию Th1 Т-клеток, сдвигая профиль Т-клеточных цитокинов в сторону Тh2 фенотипа. Кинины, представляющие пептидные гормоны, образующиеся в тканях и жидкостях, вовлекаются в патогенез астмы в связи с бронхоконстрикторным и провоспалительным действием. При экспериментальной риновирусной инфекции существенно повышается уровень кининов, а также общий уровень IgE в сыворотке. Повышение уровня вирус- и аллергенспецифических IgE может отражать нарушение регуляции продукции IgE.

Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекция ведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтических воздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапия может способствовать восстановлению обычного механизма защиты против инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаления в дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелых атак астмы, связанных с инфекцией вирусами. Кроме того, интенсивность реакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкции дыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме, когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов, ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным фактором является количество эозинофилов в дыхательных путях.

Таким образом, основной путь — это уменьшение процессов воспаления в дыхательных путях. В соответствии с российской Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительными препаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Длительное, не менее двух месяцев, применение этих препаратов приводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательных путей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов, снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаются клинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках, уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в период присоединения респираторных вирусных инфекций.

Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами, как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратами первого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, а также используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на 90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальных спреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных (фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление со стороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию на вирусные инфекции.

Другой путь — это повышение неспецифической резистентности организма детей, который может быть достигнут, как использованием иммуностимулирующей терапии, так и не медикаментозными методами. В многочисленных исследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробного происхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфических и неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием в его составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии). Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствуют выработке ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активность естественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемость ОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксической тренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом 3-4 месяца в 2,5-3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственно обострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус, стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозные и немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняя друг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды, устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможных провоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглотки при наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание, дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированных обострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволит разрабатывать новые пути терапевтических вмешательств.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)