Бронхиальная астма в условиях поликлиники
Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями: дисфукция голосовых связок (псевдоастма), бронхиолит, аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, синдром первично цилиарной дискинезии, трахео- или бронхомаляция, пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей, стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких, застойные пороки сердца, туберкулез, бронхолегочная дисплазия, долевая эмфизема.
Основные принципы терапии бронхиальной астмы
Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma), совокупность следующих показателей:
– минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);
– минимальное количество обострений (или нечастые обострения);
– отсутствие необходимости в скорой помощи;
– минимальная потребность в β2-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);
– отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
– циркадные вариации ПСВ менее 20%;
– нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;
– отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.
Основные направления в терапии бронхиальной астмы
1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия).
2. Превентивная (контролирующая) терапия.
3. Фармакотерапия острого периода болезни.
4. Аллерговакцинация (аллергенспецифическая иммунотерапия — АСИТ).
5. Реабилитация.
6. Образовательные программы для больных и их родителей.
Схема диспансерного наблюдения
Дети и подростки, больные бронхиальной астмой после установления диагноза (чаще в условиях стационара) должны наблюдаться педиатром дифференцированно.
Так, при легкой (интермиттирущей и персистирующей) астме педиатр осматривает больных не реже 1-2 раз в год.
При среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей форме заболевания осмотр педиатром должен быть 1 раз в квартал. При недостаточном контроле заболевания частота осмотров педиатром возрастает в зависимости от конкретной ситуации.
Таблица 28. – Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей до 5 лет
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни | Базисная терапия | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | |
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма | Нет необходимости | Нет необходимости |
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма | Низкие дозы ИГК | Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат |
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма | Средние дозы ИГК | Средние дозы ИГК + ингаляционых пролонгированный β2–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК |
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма | Высокие дозы ИГК + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный β2–агонист, теофил-лин с медленным высвобождением, антилейкотриен.препарат, системный ГК | |
| На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день | ||
Таблица 29. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов
Препарат | Низкая доза | Средняя доза | Высокая доза |
Взрослые | |||
Беклометазона дипропионат* | 200-500 | 500-1000 | >1000 |
Будесонид | 200-400 | 400-800 | >800 |
Флютиказон | 100-250 | 250-500 | >500 |
Дети | |||
Беклометазона дипропионат* | 100-400 | 400-800 | >800 |
Будесонид | 100-200 | 200-400 | >400 |
Флютиказон | 100-200 | 200-500 | >500 |
*Дозы бекламетозана на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.
Таблица 30. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни | Базисная терапия | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | |
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма | Нет необходимости | Нет необходимости |
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма | Низкие дозы ИГК | Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат |
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма | Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный β2–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением | Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + пероральный пролонгирован. β2–агонист Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК |
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма | Высокие дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный β2– агонист + один или более следующих препаратов при не-обходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат, пероральный пролонгированный β2–аго-нист, системный ГК | |
| На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день | ||
Осмотр аллергологом-иммунологом (при их отсутствии – пульмонологом) – 1 раз в год. ЛОР-врач, психоневролог и др.специалисты – по показаниям.
С целью восстановления физической работоспособности больные БА должны заниматься физической культурой. Ее методика зависит от тяжести течения болезни, частоты обострений, осложнений. При частых приступах, вторичных изменениях со стороны легких, при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациенты должны заниматься лечебной физкультурой.
При отсутствии явлений ДН в покое, легких и редких обострениях (1-2 раза в году) показаны занятия по программе специальной медицинской группы. Не ранее чем через год после последнего приступа при отсутствии вторичных изменений в легких и явлений ДН в покое и при физической нагрузке больные переводятся в подготовительную медицинскую группу. После двухгодичной ремиссии при хорошем состоянии здоровья разрешаются занятия в основной медицинской группе.
Консультация врача аллерголога-иммунолога и врача-пульмонолога показана в следующих случаях: диагноз бронхиальной астмы устанавливается впервые; у пациента было угрожающее жизни обострение БА, он плохо справляется с контролем заболевания; признаки и симптомы болезни атипичны или вызывают трудности проведения дифференциального диагноза; течение БА осложняется сопутствующими заболеваниями; показано проведение дополнительных диагностических обследований; для контроля БА пациент нуждается в медицинской помощи ступени 3 и 4.
Объем лабораторно-инструментального обследования при динамичес-ком наблюдении за больными бронхиальной астмой, включая этапы реабилитации: общий анализ крови, мочи – 1 раз в год (при обострении заболевания в ан.крови определять количество тромбоцитов), анализ кала на гельминты и лямблии – 1 раз в год, анализ слизи из носа на эозинофилы – 1 раз в год, анализ мокроты на эозинофилы (по показаниям), биохимическ.анализ крови (ОБ, белковые фракции, АЛТ, АСТ, СРБ) –1 раз/год, компьютерная флоуметрия (изучение ФВД) – 1 раз в год, пикфлоуметрия – при обострении (плохом контроле заболевания) ежедневно, проба на толерантность физической нагрузки – по показаниям, ведение пищевого дневника (при сопутствующей пищевой аллергии и плохом контроле астмы, обострении ее) – не менее 3-4 недель, рентгенография придаточных пазух носа – по показаниям, аллергологическое обследование, определение общего и специфических ИгЕ, иммунограмма – по показаниям (после консультации аллерголога).
Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Опубликовал Константин Моканов
Бронхиальная астма — хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей, характеризующееся спазмом бронхов и повышенным образованием вязкой мокроты. По оценкам ВОЗ, количество страдающих от этого заболевания приближается к 300 млн человек. Главная опасность бронхиальной астмы — приступы затруднённого дыхания (удушья). При знании предвестников и симптомов можно максимально быстро и эффективно оказать помощь при приступе бронхиальной астмы.
Оказание неотложной помощи
Приступ удушья при бронхиальной астме возникает на фоне:
· общего инфекционного заболевания,
· стресса,
· курения,
· контакта с триггерным фактором (аллергеном).
Под воздействием аллергена NKT-клетки вырабатывают цитокины, запускающие воспаление в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, что сопровождается бронхоспазмом и образованием большого количества вязкой мокроты. Вследствие этих процессов затрудняется дыхание, что требует неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
Симптомы приступа
Проявления приступа бронхиальной астмы развиваются быстро, в течении нескольких часов или даже минут:
· одышка экспираторного характера (затруднён выдох и он значительно длиннее вдоха);
· хрипы и свист слышны на расстоянии;
· выбухание шейных вен;
· надсадный кашель с отделением прозрачной вязкой мокроты;
· вынужденное положение больного;
· бледность и акроцианоз кожных покровов при затяжном приступе.
Вынужденное положение пациента
Усиление одышки с затруднением выдоха при приступе бронхиальной астмы заставляет пациента занять вынужденное положение. Больной садится и опирается рукам на спинку стула, кровати или колени, тем самым подключая дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы плечевого пояса, шеи, спины), непосредственно способствующие выдоху воздуха из лёгких.
Важно! Нельзя принимать положение лежа, оно затруднит дыхание и отхождение мокроты.
Алгоритм действий по оказанию первой помощи в домашних условиях
Бронхиальная астма — хроническое, неизлечимое заболевание, которое под действием определённых факторов может обостряться и вызывать приступы удушья, требующие неотложной помощи. Каждый больной и члены его семьи должны знать алгоритм действий при приступе бронхиальной астмы и чётко ему следовать.
При приступе бронхиальной астмы необходимо:
· усадить больного на стул или кровать, с опорой рук на спинку. Это необходимо для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры,
· обеспечить доступ кислорода (открыть окна),
· освободить от стесняющей одежды,
· исключить действие аллергена, если он известен,
· произвести ингаляцию препарата, который имеется у пациента для купирования приступа,
· разговаривать с больным попытаться его успокоить, напоминать о глубоком и ритмичном дыхании,
· вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Описанным алгоритмом действий по оказанию неотложной помощи следует руководствоваться в случае наступления приступа у любого человека.
Пациенты с установленным диагнозом бронхиальной астмы всегда при себе должны иметь аэрозоли для экстренной помощи.
Что ещё делать, чтобы снять приступ удушья у ребёнка
Неотложная доврачебная помощь при бронхиальной астме у детей основывается на тех же принципах, что и у взрослых. Вот что следует делать:
1. Используйте специальное приспособление для ингаляции лекарственного препарата — спейсер. Это полая ёмкость к которой присоединяется баллон с действующим веществом, при нажатии препарат попадает в ёмкость и уже оттуда непосредственно вдыхается ребёнком при помощи маски или мундштука,
2. Для того чтобы снять приступ, с целью доставки лекарственного препарата в лёгкие. Лучше выбирать компрессорный ингалятор, так как в нем можно использовать широкий спектр препаратов, а так же размер частиц 2-5 мкм (проникают до альвеол),
3. Поите ребёнка минеральной негазированной водой, так как во время учащённого дыхания теряется много жидкости. Делать это нужно небольшими порциями и часто,
4. Считайте частоту дыхания, сделать это удобнее если положить ладонь на грудь или спину.
Не стоит затягивать с вызовом бригады скорой, в случае если первая помощь, оказанная ребенку, при приступе бронхиальной астмы оказалась неудачной. Симптомы удушья у детей развиваются быстрее, чем у взрослых.
Препараты для доврачебной помощи
Существует несколько групп препаратов для купирования приступа бронхиальной астмы в рамках доврачебной помощи.
КДБА (короткодействующие b2-агонисты)
Препараты данной группы стимулируют b2-адренорецепторы, вызывая расслабление мышечной стенки бронхов, снижение продукции слизи и уменьшение её вязкости, сокращение отёка,
Сальбутамол
Действие наступает через несколько минут, и продолжается до 7 часов. Используют для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля. Однако возможно применение с помощью небулайзера. В системном кровотоке обнаруживается в небольших количествах. Ингаляции можно повторять каждые 20 минут при неэффективности предыдущей (до трёх доз подряд).
Фенотерол
При ингаляционном пути введения действие начинается через 5 минут и длится до 5 часов. Повторное введение дозы допустимо спустя 3 часа, не более 4 доз в сутки.
Длительнодействующие b2-агонисты
Наиболее части применяется Формотерол. Действие наступает через 1-3 минуты и длится до 12 часов. Применяется для предотвращения приступов бронхиальной астмы от известных факторов (физическая нагрузка, контакт с аллергеном, пребывание на холоде). В качестве препарата экстренной помощи используется лишь в отсутствие КДБА.
Обратите внимание! При превышении дозировки могут вызвать необратимый спазм гладкой мускулатуры бронхов.
Блокаторы М-холинорецепторов
При невозможности использования b2-агонистов (заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность) отдают предпочтение этой группе препаратов. Сюда относится ипратропия бромид. Блокируя М-холинорецепторы трахеообронхиального дерева вызывает расслабление стенки бронхов и увеличение просвета, снижение продукции слизи, что облегчает вентиляционную способность лёгких. Применяется в виде ДАИ по 2 дозы (40 мкг) до 4 раз в сутки.
Монотерапия для купирования приступа бронхиальной астмы ипратропия бромидом нецелесообразна из-за отсроченного бронхорасширяющего эффекта.
Комбинированные препараты
Нет более эффективного способа купировать приступ, чем с помощью комплекса, включающего ипратропия бромид и фенотерол (Беродуал). Начинает действовать спустя 3-5 минут и сохраняет свою эффективность до 6 часов.
Ингаляционные ГКС
Будесонид обладает выраженным местным противовоспалительным действием, которое максимально появляется спустя 45 минут после ингаляции и продолжается до 6 часов. Применяют при средней степени тяжести обострения. При приёме возможна осиплость голоса из-за оседания препарата на голосовых связках и кандидоз ротовой полости. Для снятия приступов удушья используется в комбинации с формотеролом (форадил комби).
Сестринская помощь для купирования приступа
В рамках оказание первой помощи для снятия приступа удушья при бронхиальной астме медицинская сестра должна:
· вызвать врача с помощью третьего лица,
· усадить больного с опорой рук на спинку стула,
· освободить от стесняющей одежды,
· произвести ингаляцию 30-40% кислорода,
· контролировать АД, ЧСС, ЧД,
· произвести ингаляцию сальбутамола, фенотерола или беродуала (одного препарата) для снятия приступа,
· при неэффективности проводимых мероприятий по назначению доктора медсестра может ввести парентерально преднизолон 60 мг, эуфиллин 2.4 %-10 мл,
· подготовить к приходу доктора мешок Амбу и аппарат ИВЛ.
Можно ли вылечить эту болезнь
Бронхиальная астма является неизлечимым заболеванием. Однако при правильном подборе базисной терапии хорошо контролируется и обострения возникают редко.
Лечение
Базисная терапия включает применение:
- 1 ступень. Приём b2-агонистов короткого действия по требованию (перед физической нагрузкой или воздействием триггера),
- 2 ступень. ИГКС в низких дозах (100-400 мкг будесонида), b2-агонисты короткого действия не более 4 раз в день,
- 3 ступень. ИГКС в средних дозах (400-800 мкг будесонида), b2-агонисты длительного действия или теофиллин,
- 4 ступень. ИГКС в высоких дозах (более 800 мкг будесонида), b2-агонисты длительного действия или теофиллин.
Дыхательная гимнастика
Задача физических упражнений уменьшить бронхоспазм, оказать релаксационное действие на дыхательную систему. С этой целью используют дыхательные упражнения способствующие удлинению фазы выдоха (звуковые, динамические, расслабляющие, статические).
Диета
Бронхиальная астма -хроническое неинфекционное заболевание аллергического генеза. Именно потому важно соблюдать диету с исключением триггерных продуктов для конкретного больного. Следует ограничить соль, специи, уксус, копчёности, цитрусовые, ананасы, манго. Ввести в рацион молочные продукты, отварное мясо, овощи и фрукты.
Заключение
Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое поддаётся контролю при помощи специальной терапии. Однако не всегда удаётся избежать обострений и приступов удушья. Необходимо знать алгоритм действий при возникновении такой ситуации и чётко ему следовать.
Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!
Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
Чем опасна бронхиальная астма
Бронхиальная астма – это хроническое (чаще всего аллергическое) заболевание, которое характеризуется развитием обострений с характерной симптоматикой на фоне хронических воспалительных изменений в бронхиальном древе. Основными проявлениями астмы служат появление после воздействия аллергена экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов (которые можно слышать на расстоянии), тяжести в грудной клетке. Осложнениями на фоне приступа бронхиальной астмы могут быть: разрыв легкого с формированием пневмоторакса или пневмомедиастинума, ателектаз легкого (спадение доли легкого в результате закупорки дренирующего бронха густой слизистой пробкой), потеря сознания.
Причины заболевания
Механизм развития данного заболевания заключается в неинфекционном воспалении слизистой оболочки бронхов в результате активации иммунных клеток специфическим аллергеном. В свою очередь само воспаление поддерживает повышенную реактивность и гиперчувствительность бронхов к экзогенным воздействиям, что представляет собой замкнутый круг. Основным фактором риска развития астмы является генетическая предрасположенность к атопии (аллергическим реакциям). К внешним факторам, провоцирующими заболевание, относятся аллергены, инфекционные агенты, механические и химические раздражители, психическое и физическое переутомление, лекарственные препараты, курение. По механизму развития выделяют такие варианты астмы, как атопический (повышенная врожденная гиперреактивность), инфекционно-зависимый тип, аутоиммунный, психогенный, дисгормональный и адренергический. По течению болезни выделяют 4 степени тяжести: 1 степень характеризуется редкими симптомами (реже 1 раза в неделю), короткими обострениями, редкими ночными симптомами, объем форсированного выдоха за 1 секунду не менее 80 % от должного; 2 степень – ежедневные симптомы (но не чаще раза в день), ночные симптомы могут отмечаться чаще 2 раз в месяц,; 3 степень – частые ночные и дневные симптомы, ограничение форсированного выдоха за 1 секунду до 60 %; 4 степень – частые симптомы, значительно ограничивающие привычную физическую активность, снижение ОФВ1с менее 60 %.
Проявление астмы
В клинической картине данного заболевания основным проявлением служит приступ удушья или его эквиваленты (например, надсадный приступообразный кашель, одышка) на фоне воздействия раздражителя. Перед возникновением собственно приступа могут отмечаться предвестники (особенно при аллергическом характере) – аллергически ринит, покраснение конъюнктивы, редкий кашель. Приступ затрудненного выдоха (экспираторная одышка) сопровождается побледнением или посинением кожных покровов, принятием вынужденного положения ортопноэ (сидя с опорой и наклоном головы). Приступ завершается обычно после использования специфических препаратов (бронхолитиков) и характеризуется появлением влажного кашля, отделением вязкой мокроты и уменьшением одышки.
Диагностика заболевания
Диагностикой и лечением бронхиальной астмы занимается врач-терапевт, могут быть показаны консультации пульмонолога, иммунолога-аллерголога и других специалистов.
В основе диагностики лежит сбор анамнеза и жалоб, объективные осмотр, подтверждение обструктивного характера и обратимости, исключение других клинически схожих заболеваний. При выявлении жалоб характерна их связь с действием аллергенов или физических факторов, ухудшение состояния ночью и рано утром. В анамнезе важно отмечать указания на атопические заболевания у пациента и его родственников. При выслушивании легких могут отмечаться сухие распространенные хрипы (они отсутствуют при полной ремиссии), низкие показатели пиковой скорости выдоха, которую можно определить на первом же приеме. Инструментальное подтверждение обструкции возможно с помощью спирометрии (исследование дыхательных объемов и скоростей): при этом если выявляется признаки обструкции, то проводят тесты на ее обратимость (с бронхолитиками) – обратимость подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Если на момент исследования патологии при спирометрии не отмечается, можно использовать провокационные тесты на выявление гиперреактивности. В анализе крови может определяться эозинофилия, повышение специфических антител, при аллергическом генезе заболевания показано проведение аллергодиагностики.
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится в первую очередь с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиолитом, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, раком легких.
Лечение астмы
Лечение включает как купирующую терапию по требованию, так и поддерживающую терапию, направленную на профилактику приступов. С этой целью используют такие бронхолитики, как бета-адреномиметики и холинолитики короткого и пролонгированного действия, глюкокортикоиды ингаляционные и пероральные, препараты других групп. При определении специфического аллергена может быть показана аллергенспецифическая иммунотерапия, с помощью которой можно достичь стойко ремиссии.
