Бронхиальная астма в пубертатном периоде

За последние десятилетия в условиях быстрого развития высокотехнологичного общества и ухудшения экологической ситуации в мире лидирующие позиции занимают заболевания, в основе которых лежит аллергическое воспаление, например аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА). В настоящее время имеется тенденция к омоложению и усилению тяжести течения АР и БА, причем дебют приходится на социально-перспективный подростковый возраст. Многие клиницисты сталкиваются с проблемой диагностики БА из-за наличия длительных бессимптомных периодов с отсутствием изменений объективных показателей. Таким образом, чрезвычайно актуальна ранняя диагностика БА для подростков, т.к. назначение адекватного лечения определяет дальнейший прогноз.

Бронхиальная астма (БА) – наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания, в настоящее время около 300 млн человек в мире страдают БА. Распространенность БА среди взрослого населения планеты составляет около 6%, среди детей – до 30%. В настоящее время имеется тенденция к омоложению и усилению тяжести клинического течения БА. Наиболее часто дебют заболевания наблюдается в детском и подростковом возрасте [3, 4, 7]. Распространенность БА варьируется в популяции в зависимости от половозрасных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6,0 по сравнению с 3,7%), та же тенденция сохранятся и в пубертатном периоде, в возрасте 18 лет гендерные различия стираются, к 45 годам преобладают женщины [4, 7].

Анализируя данные литературы, можно констатировать, что с учетом возрастных особенностей у детей, страдающих аллергическим ринитом (АР), в подростковом возрасте может развиться БА [9]. Течение БА у подростков часто имеет парадоксальный, не укладывающийся в классическую картину характер, что частично объясняется психологическими особенностями, присущими данной возрастной категории, к которым относятся резкая смена настроения, склонность к депрессиям, зависимость от мнения сверстников, повышенная требовательность, наличие комплексов по поводу заболевания, злоупотребление бронхолитиками короткого действия, курение, невыполнение рекомендаций врачей. Также возрастные группы различаются по характеру течения БА и сопутствующим заболеваниям, подходам к диагностике и критериям оценки степени тяжести, имеют различный ответ на разные классы лекарственных препаратов [10]. Клинические проявления БА у подростков характеризуются большей, чем у взрослых, выраженностью гиперсекреторных и бронхоспастических симптомов. Эпидемиологические исследования показывают, что показатели распространенности БА в подростковом возрасте в несколько раз превышают таковые официальной статистики из-за отсутствия алгоритма верификации диагноза БА у подростков. Низкая приверженность лечению молодых пациентов с астмой ассоциируется с неблагоприятными исходами: увеличением числа визитов в отделения неотложной терапии, приемом пероральных глюкокортикостероидов, увеличением потребности в короткодействующих β2-агонистах и риском осложнений [12]. Знание алгоритмов диагностики необходимо как для специалистов, так и для врачей общей практики.

БА – это гетерогенное воспалительное заболевание. Оно диагностируется при наличии респираторных симптомов в анамнезе, таких как удушье, затруднение дыхания, чувство стеснения в груди и кашель, которые варьируются по продолжительности и интенсивности, так же как и бронхиальная обструкция [13].

На распространенность и тяжесть течения БА в подростковом периоде влияют генетические факторы, микроокружение, климат, качество и регулярность питания, интенсивная учебная и физическая нагрузка. Связь бронхиальной гиперреактивности и БА со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации в формировании этой патологии [10].

В основе БА лежит неадекватный ответ дыхательных путей на чужеродный антиген (аллерген). В ответ на внедрение аллергена его циторецепция стимулирует усиленный выброс медиаторов воспаления, что приводит к клиническим проявлениям: кашлю, затруднению дыхания, снижению скорости воздушного потока и затруднению его прохождения через дыхательные пути, спазму дыхательной мускулатуры, гиперпродукции секрета. В патогенезе приступов БА значительную роль играет обтурация мелких и средних бронхов густой мокротой, развившейся в результате нарушения функции клеток респираторного мерцательного эпителия и бронхоспазма [11]. К наиболее часто встречающимся формам БА у подростков, выделяемым на основе клинико-патогенетических особенностей, относится атопическая БА (88,2%), которая характеризуется наследственной предрасположенностью, также выделяют неаллергическую форму БА (8,6%), «аспириновую» астму (3,2%) [5]. Чужеродность аллергена определяется индивидуальными специфическими особенностями восприятия организма. Природа этого явления остается невыясненной. Приступы удушья могут возникать при контакте с домашней пылью, в состав которой входят клещи рода Dermatofagoides размером 0,2 мкм. Их хитиновый покров является мощным аллергеном. Домашним аллергеном может быть и порошок из дафнии – пресноводного рачка, применяемого в качестве корма для аквариумных рыб, а также споры непатогенных грибков. Огромной проблемой, относящейся к разряду круглогодичной аллергии, остается повышенная чувствительность к эпидермальным аллергенам. Наличие пищевой аллергии устанавливается при фактах возникновения приступов астмы при употреблении в пищу определенных пищевых продуктов. Также известно более 700 видов аллергенных растений и их пыльцы. Для возникновения реакции пыльца должна обладать аллергенными свойствами. Размер пыльцы составляет от 20 до 50 мкм. Она должна обладать летучестью и находиться в воздухе в значительных количествах, чтобы создавать определенную, довольно высокую концентрацию [1,2].

Диагностика аллергических заболеваний основывается на данных анамнеза жизни и болезни, результатах анализа аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, особенностях клинических проявлений заболевания, данных лабораторной диагностики, кожного тестирования с различными аллергенами и на определении специфических иммуноглобулинов Е. Бронхиальные провокационные тесты проводят как с неспецифическими агентами, так и с определенными аллергенами [1, 2].

Основная цель лечения больных БА – достижение и длительное поддержание контроля заболевания. Контроль подразумевает минимум симптомов, включая ночные, или их отсутствие, минимальные нечастые обострения, отсутствие состояний, требующих неотложной помощи.

В настоящее время совместные усилия специалистов, систематическое планирование и наличие рабочей сети для внедрения стандартов оказания помощи больным позволяют независимо от места проживания достигать высокого контроля симптомов БА и повышать качество жизни.

Лечение больных астмой проводится длительно, как правило пожизненно. При этом надо помнить, что медикаментозная терапия не заменяет мер по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом.

Для лечения всех заболеваний аллергической природы используется несколько групп проверенных временем лекарственных препаратов, порядок, дозировку и комбинацию которых определяет исключительно лечащий врач, исходя из каждой конкретной ситуации. Неправильно подобранное лечение может вызывать побочные эффекты и приводить к обострению болезни. А самолечение аллергии вообще недопустимо, т.к. может повлечь необратимые последствия.

Антигистаминные лекарственные средства наиболее известны и результативными противоаллергическими препаратами, которые используются для лечения аллергического ринита, крапивницы. В последние годы врачи обычно отдают предпочтение препаратам второго поколения, к характерным особенностям которых относятся однократное суточное употребление, высокая специфичность к рецепторам. Антигистаминные средства эффективно устраняют все симптомы АР, однако в отношении затруднения носового дыхания их действия недостаточно. Топические глюкокортикостероиды считаются одним из наиболее эффективных средств лечения АР и БА. Они облегчают носовые симптомы, уменьшают концентрацию противовоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носа. Производные кромоглициевой кислоты выпускают в виде аэрозолей для ингаляции, спреев для носа и капель для глаз. Принцип их действия заключается в стабилизации мембран тучных клеток. Глюкокортикостероиды выпускают в виде как инъекционных препаратов и таблеток, так и таких местных средств, как кремы, мази, ингаляторы, спреи и др. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов показали свою достаточно высокую эффективность при лечении БА, они удобны в применении, могут использоваться в качестве препарата первой линии, обладают отличным профилем безопасности. Патогенетически обосновано использовать при вариантах БА, связанных с физической нагрузкой, непереносимостью аспирина и НПВП, у курящих пациентов [1, 16].

В случае тяжелой атопической персистирующей БА, не контролируемой высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в комбинации с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА), в качестве дополнительной терапии возможно применение омализумаба (моноклональные антитела к IgE, разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых) [13]. Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами на тучных клетках и базофильных лейкоцитах, что в конечном итоге приводит к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления [17].

Цель аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) – создание невосприимчивости к веществу, на которое организм отвечает чрезмерной иммунной реакцией. Данную терапию должен проводить только аллерголог в условиях специализированного стационара или кабинета. Этот метод лечения обязательно проводится в период ремиссии, обычно в зимнее или осеннее время года. Терапевтическая тактика заключается во введении пациенту постоянно увеличивающихся доз, провоцирующих развитие реакции аллергена, начиная с малой. Данный способ наиболее эффективен при лечении АР и БА. Длительность лечения может растянуться на годы, однако в большинстве случаев у человека вырабатывается стойкая невосприимчивость к данному аллергену. Чем в более молодом возрасте и на более ранних стадиях развития болезни проведена АСИТ, тем более она эффективна [6].

Для пациента с БА до начала АСИТ необходимо достичь полного контроля над симптомами астмы (приступы астмы не чаще 2 раз в неделю, нет ночных пробуждений от астмы, потребность в бронхолитических средствах короткого действия реже, чем 2 раза в неделю, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду не менее 70%). Для достижения контроля БА возможно применение любых препаратов базисной терапии (антилейкотриеновые, ИГКС, ИГКС в сочетании с ДДБА, ИГКС в сочетании с ДДБА и омализумабом). Опубликованы результаты нескольких исследований сочетанного применения АСИТ и омализумаба у больных атопической БА, которые показали хорошую эффективность и высокий профиль безопасности данной стратегии [14–15]. Назначение омализумаба пациентам с частично контролируемой БА позволило достичь полного контроля над симптомами астмы и в последующем провести АСИТ [8, 14–15].

БА у молодых пациентов может успешно контролироваться современными фармакологическими средствами при условии адекватного восприятия болезни пациентом, здорового и активного образа жизни, регулярного наблюдения у специалиста и своевременного проведения аллерген-специфического лечения.