Бронхиальная астма у детей ситуационные задачи с ответами
содержание ..
27
28
29
30 ..
Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД — 28 в минуту, отѐки нижних конечностей,
приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов
в минуту. ЧСС по данным аускультации — 110 в минуту. Артериальное давление — 100/60
мм рт. ст., температура тела — 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при
пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких
мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.
Общий анализ крови: СОЭ — 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3. Биохимическое
исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002062
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст.
Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и
недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией
желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального
класса. Сердечная астма.
2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные,
свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной
ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о
формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность
митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о
фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной
недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.
3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная
недостаточность IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.
4. Пациенту рекомендовано:
выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое
исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;
определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень
митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования
левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом
трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом
чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов
грудной клетки.
5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для
контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или
Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой
диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное
введение нитратов.
Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального
клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения
степени недостаточности кровообращения.
Ситуационная задача 160 [K000219]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость,
похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в
объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.
Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых,
склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура
Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг
при росте 177 см – ИМТ — 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах.
Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости.
Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.
Перкуторные размеры — 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12
см.
Белок общий — 59 г/л, альбумины — 48%, глобулины — 52%, гамма-глобулины – 28,5%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.
3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Какие группы препаратов следует назначить больному?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219
1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза),
активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».
2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности,
синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.
3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме,
наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров
селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует
кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на
верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л.
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи,
склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.
4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с
оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с
оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для
определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества
асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо
исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин,
протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа
тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к
вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных
инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения
Задача 1.
Больная 36 лет обратилась с жалобами на
приступообразный малопродуктивный
кашель. Приступы кашля чаще всего
возникают по ночам, рано утром, а также
днем при выходе на холод и в сырую погоду.
Больна в течение полутора месяцев, когда
после перенесенной пневмонии, неадекватно
леченной антибиотиками, сохранился
малопродуктивный кашель. Принимала
средства от кашля и отхаркивающие
препараты без существенного эффекта.
Не курит, с детства страдает атопическим
дерматитом. При осмотре: в легких дыхание
жесткое, с обеих сторон выслушиваются
сухие свистящие хрипы. При рентгенологическом
исследовании легкие без свежих очаговых
и инфильтративных изменений. В анализе
крови выявлена эозинофилия (8%), в
индуцированной мокроте выявлены
скопления эозинофилов.
Каков наиболее вероятный диагноз
(ответ обосновать)?
Пневмония
затяжного течения.Хронический
обструктивный бронхит.Бронхиальная
астма.Туберкулез
легких.Муковисцидоз.
Задача
2.
Больной К., 43 лет, на одышку при умеренной
физической нагрузке, чувство сдавления
в груди, ощущения дыхательного дискомфорта,
приступообразный кашель.
Больным себя считает в течении недели,
когда после ОРВИ и простуды появились
вышеуказанные симптомы. Наследственность
отягощена – мать страдает тяжелой
гормонзависимой бронхиальной астмой.
При физикальном исследовании выявлены
следующие патологические данные: ЧДД
22 в мин, грудная клетка гипервоздушна,
голосовое дрожание ослаблено, перкуторно
коробочный звук, при аускультации над
легочными полями выслушивается
ослабленной дыхание и множественные
сухие свистящие хрипы, выдох удлинен
до 7 сек.
Тоны сердца ослаблены, шумов нет,
выслушивается акцент 2 тона над легочной
артерией. ЧСС 96 в мин, АД 130/70мм рт ст.
При рентгенографии органов грудной
клетки – признаки гипервоздушности,
легочный рисунок усилен. На ЭКГ –
перегрузка правых отделов сердца.
При исследовании ФВД отмечается
выраженное нарушение проходимости
бронхов, ОФВ150% от должной величины,
при пробе с беродуалом ОФВ1увеличился до 56% от должной величины.
Вопросы:
Сформулируйте
предварительный диагноз?Очертите круг дифференциально-диагностического
поиска?Проведите
дифференциальную диагностику между
бронхиальной астмой и хронической
обструктивной болезнью легких (в виде
схемы или таблицы)?составьте
план лечения?
Задача 3.
Больная Р., 68 лет, жалобы на одышку
смешанного характера, возникающую при
незначительной физической нагрузке,
приступы удушья, преимущественно по
ночам и при повышении АД, малопродуктивный
кашель, усиливающийся в горизонтальном
положении, слабость, отеки ног.
В течении длительного времени страдает
гипертонической болезнью. Данное
ухудшение состояния в течение недели.
Объективно: положение вынужденное, с
приподнятым головным концом, кожа
бледная, выражен акроцианоз. Стопы и
голени отечны, отеки плотные, симметричные,
холодные на ощупь.
В легких при аускультации выслушивается
жесткое дыхание, множественные сухие
хрипы, в нижних отделах справа выслушивается
незвучная крепитация и влажные
мелкопузырчатые хрипы в умеренном
количестве. ЧДД 25 в мин.
Границы сердца значительно расширены
влево, тоны глухие, выслушивается
систолический шум митральной
недостаточности. ЧСС 106 в мин, ритм
нарушен, мерцательная тахиаритмия. АД
160/70 мм рт ст.
Живот мягкий, болезненный в правом
подреберье, печень выступает из-под
реберной дуги на 4 см, край острый.
Вопросы:
1. Выделите имеющиеся у больной синдромы
и ведущий синдром?
2. Определите круг дифференциально-диагностического
поиска?
3. В виде таблицы или схемы проведите
диф.диагностику между бронхиальной
астмой и острой левожелудочковой
недостаточностью?
4. Сформулируйте диагноз и составьте
план лечения пациентки?
Задача 4.
Больная 38 лет обратилась к участковому
терапевту с жалобами на приступообразную
одышку, приступообразный сухой кашель,
возникающие преимущественно по ночам
и на высоте даже небольшой физической
нагрузки и купирующиеся в вертикальном
положении и в покое. В момент осмотра
указанных признаков не было, при
физикальном исследовании выявлено
жестокое дыхание и единичные влажные
хрипы в нижних отделах, больше справа.
ЧД 20 в мин. При аускультации сердца
выявлены выраженный акцент 2 тона над
легочной артерией и пресистолический
шум в области верхушки сердца. Границы
относительной сердечной тупости
расширены вправо на 3 см кнаружи от
правого края грудины и вверх. АД 120/70 мм
рт ст. ЧСС 86 в мин.
Вопросы:
каков ведущий синдром?
сформулируйте предварительный диагноз,
дайте его обоснование?составьте план обследования?
какова д.б. тактика врача?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
-
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
(НовГУ)
Великий Новгород
-
___________________________________________________________________________ -
Кафедра «Акушерства, гинекологии и педиатрии»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию по педиатрии
для студентов V курса, специальность «Лечебное дело», 060101
Тема: ^
Составила и
Переработала:
доцент С.В.Студеникова
2011г.
1. Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез и ведущие клинические симптомы и синдромы бронхиальной астмы (БА) у детей. Выработать у студентов навыки диагностики, составления плана лечения и профилактики путем курации тематических больных.
2.
Основные вопросы темы:
2.1. Этиология БА у детей
2.2. Патогенез БА у детей
-
Классификация БА по МКБ X , ВОЗ, Женева, 1992г. -
Клиника БА -
Диагностика БА : минимальная и максимальная диагностическая программа -
Диф. диагноз БА с муковисцидозом, обструктивным бронхитом -
Осложнения БА -
Лечение БА
3. Вопросы контроля исходного уровня:
3.1. Определение БА
3.2. Патогенез БА
3.3. Критерии диагностики БА (клинические, параклинические)
3.4. Периоды болезни: обострение, ремиссия, их характеристика
3.5. Диф. диагноз БА с муковисцидозом, обструктивным бронхитом
3.6. Критерии тяжести БА, клиническая симптоматика
3.7. Легочная функция при БА (по пиковой скорости выхода, измеренной пикфлоуметром – «пикфлоуметрия»
3.8. Осложнения БА
-
Стадии астматического статуса -
Лечение БА в зависимости от степени тяжести болезни — базисная терапия -
Лечение БА у детей в период обострения -
Диспансеризация детей с БА -
Профилактика БА у детей
4. Блок дополнительной информацииВопросы тесты по теме для рейтингового контроля
5.1 Ситуационная задача:
При осмотре ребенка 8 лет, больного ОРВИ, врач отметил наличие сухого приступообразного кашля, появление признаков дыхательной недостаточности: втяжение уступчивых мест грудной клетки, затрудненный выдох с участием мышц плечевого пояса. Над легкими перкуторно определяется коробочный звук, в легких рассеянные сухие хрипы. Ранее отмечались подобные симптомы во время ОРВИ.
Вопрос: Какой диагноз вероятен в данном случае?
а) Бронхит обструктивный
б) Пневмония
в) Синдром крупа
г) Инородное тело бронх.
д) Бронхиальная астма
5.2 Т Е С Т Ы
1. Какие патогенетические механизмы лежат в основе развития приступа бронхиальной астмы?
-
бронхоспазм -
отек слизистой оболочки бронхов -
выделение густого секрета в просвет бронха -
отек интерстициальной ткани -
все перечисленное
2. Какие из лабораторных данных типичны для приступного периода атопической бронхиальной астмы?
-
лейкоцитоз -
эозинофилия -
ускорение СОЭ -
повышение ИгЕ -
все нижеперечисленное
3. Какие из перtчисленных препаратов показаны в межприступном периоде бронхиальной астмы?
-
беротек -
интал -
эуфиллин -
задитен -
преднизолон
4. Обострение БА провоцируют:
-
причинно-значимые аллергены -
ОРВИ -
загрязнение атмосферы -
физическая и психическая нагрузка -
все вышеперечисленное
5. Осложнением БА могут быть:
-
ателектаз легкого -
пневмоторакс -
эмфизема легких -
легочное сердце -
все вышеперечисленное
6. Для тяжелого течения БА характерны:
-
частые обострения, госпитализация -
постоянная клиническая симптоматика, частые проявления -
ограничения физической активности -
опасное для жизни обострение -
все вышеперечисленное
7. Основные особенности клинической картины БА у детей:
-
наличие периода предвестников -
приступообразный сухой кашель -
сухие свистящие хрипы в легких уже в начале приступа, влажные, разнокалиберные -
одышка экспираторная или смешанная, с активным участием вспомогательной мускулатуры
5) все вышеперечисленное
8. Лечение БА включает:
-
противовоспалительное -
бронходилитаторное -
другие лекарственные средства -
немедикаментозные методы терапии -
все вышеперечисленное
9. Немедикаментозные методы лечения БА включают:
-
дыхательные упражнения -
рефлексотерапия, психотерапия -
интервальная гипокситерапия -
дозированная физическая нагрузка, закаливание -
все вышеперечисленное
10. Ведущим противовоспалительным препаратом при лечении БА являются:
-
недокромил натрий -
кромогликат натрий -
кортикостероиды -
антибиотики -
аспирин
^
5.1.1. Ответ на ситуационную задачу: Д
-
Тесты:
№ 1 : 5 № 6 : 5
№ 2 : 2;4 № 7 : 5
№ 3 : 2;4;5 № 8 : 5
№ 4 : 5 № 9 : 5
№ 5 : 5 № 10 : 3
6.
Перечень практических навыков
6.1. При собирании анамнеза жизни и заболевания уметь выявлять неблагоприятные факторы, способствующие развитию БА.
6.2. При клиническом обследовании больного выявлять основные клинические симптомы и синдромы БА, форму заболевания, период болезни, ее тяжесть и осложнения.
6.3. Интерпретировать общий анализ крови, данные иммунологического исследования, Rо – логического; результаты пиковой скорости выхода измеренной пикфлоуметром.
6.4. Сформулировать клинический диагноз согласно рекомендованной классификации.
-
Обосновать клинический диагноз.
6.6. Составить план медикаментозного лечения, включая ингаляционную бронхолитическую терапию.
6.7. План профилактических мероприятий.
7.
Самостоятельная работа студента
На практическом занятии студенты получают для курации больных с различными формами БА. После сбора анамнеза жизни, заболевания студенты проводят объективное исследование, формулируют предварительный диагноз. После оценки данных дополнительного исследования каждый студент обосновывает клинический диагноз с учетом сопутствующей патологии, составляет план лечения и профилактики курируемому больному.
8. Литература
8.1 Основная:
1. Педиатрия: Учебник для мед. вузов./ Под ред. Н.П. Шабалова .-
СПб.: Спецлитература, 2003,2007.- 911с.
2. Педиатрия: Учебник мед. вузов. / Под ред. Н. П. Шабалова.- СПб.: Спецлитература,2010.- 935с.
3. Детские болезни: Учебник для мед. вузов. /Под ред. А.А. Баранова.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.-870с.
8.2 Дополнительная:
-
Бронхиальная астма у детей : Учеб.-метод.пособие:Для врачей обучающихся по спец.04.02.09 — педиатрия / Л. Т. Садовничая [и др.]. — Ростов н/Д : Феникс, 2007. — 175с. : ил. — (Медицина для Вас) -
Детская аллергология. Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – М.: 2006. – 688 с.: ил. -
Педиатрия / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с. – (Серия «Клинические рекомендации»). -
Педиатрия / Л. С. Намазова [и др.] ; Гл.ред.А.А.Баранов;Союз педиатров России. — 2-е изд.,перераб.и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 430,[2]с. : ил. — (Клинические рекомендации)
П Р И Л О Ж Е Н И Е №1.
Методические указания для преподавателей.
-
Примерное распределение времени — 4 часа( 200 минут).
-
Вступительное слово преподавателя — 30 минут.
Контроль исходного уровня знаний студентов
( решение ситуационных задач 1-2 уровня, типовой задачи).
-
Курация больных- 40 минут. -
Клинический разбор курируемых больных-100 минут. -
Решение типовых ситуационных задач-20 минут. -
Заключительное слово преподавателя, задание на дом-10 минут. -
Оснащение занятия:-
Комплект микротаблиц по возрастным анатомофизиологическим особенностям органов дыхания у детей. -
Комплект микротаблиц по теме:
-
— классификация БА (отечественная и ВОЗ)
— патогенез БА
-
граф.логической структуры БА -
номограмма ПИК-ФЛОУ и роста для детей -
петля «поток-обьём» на вдохе и выдохе
-
Набор препаратов для лечения БА.
-
Методика ведения занятия:
3.1. Вступительное слово преподавателя : БА болезнь, которая имеет тенденцию к распространению и захватывает практически все возрастные группы. Известны случаи заболевания БА новорожденных детей. Значительное влияние на частоту возникновения БА оказывает меняющиеся факторы внешней среды, одежды, питания и современное жилье человека. В последние два десятилетия описываются вспышки БА в городах, в которых расположены производства с биотехнологическими производствами. Происходящие изменения в эпидемиологии болезни (в процессе вовлекаются и генетические механизмы передачи болезни ) и всегда существующие сложности в подборе медикаментозной и восстановительной терапии предопределяют актуальность этой проблемы.
Далее преподаватель дает определение БА, делается акцент на то, что хроническое заболевание с преимущественным поражением дыхательной системы, характеризующееся воспалением и измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и не иммунологическими механизмами, обязательными клиническими признаками которого является приступ удушья или астматический статус вследствии спазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
Отмечается, что среди всех вариантов формирования БА у детей наиболее значительными по-прежнему остаются атопический и инфекционно-зависимый (или инфекционно-аллергический).
Далее проводится контроль исходного уровня знаний студентов путем решения типовой задачи и тестов. Студент сдает преподавателю ответ и оставляет себе копию для самопроверки. Получает эталон ответа. Преподаватель активно участвует в самопроверке, отвечает на вопросы и выбирает неправильные ответы для обсуждения.
Преподавательская проверка итогов контроля позволяет преподавателю установить исходный уровень знаний студентов, что необходимо для построения учебного процесса и управления им.
3.2. Курация больного. Для курации подбираются больные с различными формами и тяжестью течения бронхиальной астмы, респираторными аллергозами, муковисцидозом. После ознакомления с жалобами, анамнезом жизни, заболевания по истории болезни, студенты проводят объективное обследование, формулируют предварительный диагноз, намечают план обследования больного. После оценки данных дополнительных методов исследования каждый студент обосновывает клинический диагноз с учетом сопутствующей патологии и намечает план лечения больного.
3.3. Клинический разбор больных. Куратор сообщает анамнез жизни и болезни, обращая внимание на наследственную предрасположенность (наличие аллергических заболеваний в семье), на сенсибилизацию организма инфекциооными, бытовыми, пыльцовыми, лекарственными и другими аллергенами, на перенесенные заболевания, появление экссудативного диатеза, нейродемита, экземы, крапивницы и др. аллергические заболевания, ОРВИ, наличие хронических очагов инфекции, хронического тонзилита, рахита, гайморита, кариеса и др.
Обращается внимание на моменты, предшествующие обострению, на сезонность обострения заболевания, а так же на период предвестников (насморк, зуд, повышенная возбудимость). Объективное исследование больного проводят 2-3 студента, сверяя полученные данные с данными куратора. Фиксируется внимание на основной клинической симптоматике: приступ удушья с затруднением выдоха, сопровождающийся характерной аускультативной картиной – удлинением выдоха и сухими высокого тембра хрипами над всей поверхностью грудной клетки, слышимыми на расстоянии. Обосновывается по классификации предварительный диагноз и намечается план дополнительного обследования. Далее куратор докладывает данные дополнительного обследования: общий анализ крови, исследование мокроты, рентгенологическое обследование грудной клетки, результаты проб с аллергенами, исследование функции внешнего дыхания (данные пикфлоуметрии, консультацию специалистов и др.) В обсуждении полученных данных принимает участие вся группа. Обосновывается клинический диагноз. Проводится диф. диагноз с обструктивным бронхитом. Намечается план лечения больного. Обсуждаются вопросы профилактики и диспансеризации. Коротко докладываются другие больные с БА в том же плане, но с меньшей затратой времени.
4. Проведение итогового контроля знаний студентов путем решения ситуационных задач III уровня по теме занятия.
Заключительное слово преподавателя и оценка работы каждого студента.
5. Вопросы техники безопасности.
Обращается внимание на расчет доз назначаемых препаратов с учетом массы и возраста ребенка во избежание передозировок (отравлений). Обращается внимание на аллергические реакции в анамнезе жизни ребенка.
П Р И Л О Ж Е Н И Е №2
Приложение №1
Утверждено
Протокол кафедрального совещания
№ _____ от ____________________
