Бронхиальная астма у детей протоколы
Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.
Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.
Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.
Содержание протокола терапии
Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:
- показания для проведения диагностики и лечения;
- форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
- как контролируется течение астмы;
- препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
- альтернативные способы лечения;
- данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
- при необходимости указываются основания для госпитализации больного.
Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.
Сбор анамнеза и оценка симптомов
Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:
- затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
- одышка;
- наличие хрипов в бронхах;
- ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
- синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.
Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.
При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:
- частые обострения;
- внезапное ухудшение самочувствия;
- астматический статус;
- необходимость интенсивной терапии;
- подключение к аппарату ИВЛ.
Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.
Обязательные и дополнительные исследования
Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:
- цитологическое исследование мокроты;
- посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
- оценка внешнего дыхания;
- рентгенография грудной клетки.
Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.
Амбулаторное и стационарное лечение астмы
При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:
- фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
- тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
- возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.
Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:
- заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
- отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
- диагностирована легкая степень тяжести астмы.
Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:
- тяжелая форма недуга в стадии обострения;
- средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
- первичное обнаружение болезни;
- приступ удушья.
Тактика терапии заболевания
В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:
- предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
- подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
- нормализация функции самоочищения бронхов и легких.
При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.
Принципы ступенчатой терапии
Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.
Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.
Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.
Принципы ступенчатой терапии:
- Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
- Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
- Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
- Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.
Медикаменты
На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.
После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.
Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:
- причина развития болезни;
- клинические проявления;
- форма и фаза.
Общая стратегия такова:
- при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
- если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.
Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.
- Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
- Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.
Немедикаментозное лечение
В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.
Все немедикаментозные методы делятся на три направления:
- народные способы лечения;
- физиотерапия;
- нетрадиционная медицина.
В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.
В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.
В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.
Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.
Контроль эффективности лечения и обучение пациентов
В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.
Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.
Протокол при БА у детей
Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.
У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.
Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.
В заключение
Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.
Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Автор: , профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое мультифакторное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью, выражающееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, и может представлять угрозу жизни больного
В отечественной практической медицине диагноз БА часто подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях». Встречаемость БА у детей составляет от 11,1 до 13,7% случаев. Однако, по данным эпидемиологических исследований распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. В России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
J45 | Астма |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В патофизиологии БА ведущими являются три основные аспекта: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.
Факторы риска развития БА
Внутренние:
- генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию, и гены, ответственные за гиперреактивность дыхательных путей).
Внешние:
- аллергены (домашняя пыль, пыльца растений, плесневые грибы, пищевые, лекарства, перо/пух и т. д.); инфекции (ОРВИ и др.); курение пассивное и активное; промышленные химические вещества; питание (искусственное вскармливание, пищевая аллергия на 1 году жизни и т. д.).
Другие факторы:
- социально-экономический статус семьи; неблагоприятный перинатальный период.
Факторы, вызывающие обострение БА
- воздушные поллютанты (частицы диоксида серы, озон, окислы азота, выхлопные газы и др.); физическая нагрузка; вдыхание холодного воздуха; метеозависимость; психоэмоциональная нагрузка, стрессы.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Астматический статус – это крайняя степень тяжести приступа БА, требующая проведения экстренных реанимационных мероприятий.
Для приступа БА характерны признаки экспираторного удушья:
- спастический кашль; чувство стеснения в груди; свистящие хрипы в легких, часто слышимые на расстоянии; резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Таблица — Критерии оценки степени тяжести приступа БА
Признаки | Легкий | Средне-тяжелый | Тяжелый | Крайне тяжелый (астматический статус) |
Частота дыхания | Дыхание учащенное | Выраженная экспираторная одышка | Резко выраженная экспираторная одышка | Тахипноэ или брадипноэ |
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки | Нерезко выражено | Выражено | Резко выражено | Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание |
Свистящее дыхание | Обычно в конце выдоха | Выражено | Резко выражено | «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов |
Частота сердечных сокращений | Тахикардия | Тахикардия | Резкая тахикардия | Брадикардия |
Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Положение вынужденное | Отсутствует |
Разговорная речь | Сохранена | Ограничена, произносит отдельные фразы | Речь затруднена | Отсутствует |
Сфера сознания | Иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг «дыхательная паника» | Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома |
ПСВ в % от нормы или лучших значений больного | Более 80% | 60-80% | Менее 60% от нормы | Нет возможности исследования |
SaO2,% | >95% | 91-95% | <90% | <90% |
PaO2 | Нормальные значения | Более 60 мм рт. ст. | Менее 60 мм рт. ст. | Менее 60 мм рт. ст. |
PaСO2 | < 45 мм рт. ст. | < 45 мм рт. ст. | > 45 мм рт. ст. | > 45 мм рт. ст. |
Клинические проявления приступа БА тяжелой степени
- частота дыханий более 50 в 1мин; частота сердцебиений более 140 в 1 мин; изменение голоса, цвета лица; спутанность речи; ограничение движений; апатия, снижение показателей ПСВ ниже 50%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородным телом, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия, пикфлоуметрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза и варианту одышки в состоянии покое и при возбуждении, аускультации (признаков «немого легкого»).
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (D, 4)
До начала оказания неотложной помощи ребенку с приступом БА медицинский работник СМП должен уточнить объем ранее проводимого лечения, провести пикфлоуметрию, пульсоксиметрию.
Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы
(ПСВ>60%)
- удаление причинно-значимых аллергенов;
- кислородотерапия до достижения насыщения >90%; введение двух-четырёх доз бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат с ипратропия бромидом — беродуал) с помощью небулайзера или дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером;
Растворы и дозы для небулизации:
- сальбутамол (вентолин-небулы) — 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию; фенотерол (беротек) — 10–15 капель на ингаляцию; комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал) — детям до 6 лет — 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет — 20 капель; разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5–3,0 мл;
- оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:
- уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;
- при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии —
ввести внутривенно струйно медленно или капельно 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в 0,9% растворе натрия хлорида;
- через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4–6 приёмов; назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов; сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства.
Мероприятия при средне-тяжёлом приступе БА
(ПСВ 60-80%)
- стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА; при отсутствии небулайзера — введение внутривенно струйно медленно (в течение 10–15 мин) 2,4% раствора эуфиллина 5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!); оценка эффекта терапии через 20 мин; при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч; при отрицательном эффекте стартовой терапии — доставка больного в стационар; в случае отказа родителей от доставки в стационар:
- ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 1-2 мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком; при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг или провести повторная небулизация суспензии будесонида (пульмикорта из расчета 2 мг) и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 ч. и проконсультироваться у врача-аллерголога-иммунолога/врача-пульмонолога для отработки базисной противовоспалительной терапии.
Мероприятия при тяжёлом приступе БА
(ПСВ<60%)
- небулизация будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 2 мг) или/и системные глюкокортикостероиды (по преднизолону 2 мг/кг) внутривенно или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками; при отсутствии небулайзера или ингалятора: внутривенно струйно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг в течение 20-30 мин или внутривенно капельно в течение 6-8 часов; при отсутствии эффекта от бронхоспазмолитической терапии и кортикостероидов – однократно 1,2-2 мг сульфата магния внутривенно в течение 20 мин. (за исключением детей раннего возраста) или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л) через небулайзер; в исключительных случаях, если больной не может создать пик потока на выдохе – подкожно ввести 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) из расчета 0,01 мл/кг/доза или 0,5 мл 1:1000 (0,5 мг) раствора внутримышечно; оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода (маска, носовые катетеры); при отсутствии признаков передозировки в-2-агонистов — ингаляции бронхолитиков через небулайзер; при развитии дегидратации (вследствие тахипноэ и уменьшения приема жидкости) — инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20-10 мл/кг массы тела объемом 150-300 мл со скоростью введения 12-14 кап/мин; в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; экстренная доставка пациента в стационар и госпитализация в реанимационное отделение стационара.
ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:
- неэффективность лечения в течение 1-3 часов на догоспитальном этапе; тяжёлый приступ БА, астматический статус; тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами; невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА; более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов; плохие социально-бытовые условия; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др.); подростковая беременность.
Больного БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Протокол обследования больных с БА в СтОСМП (D, 4)
Всем больным в СтОСМП выполняется:
- измерение ЧД, ЧСС, АД, проводится термометрия и пульсоксиметрия; исследование функции внешнего дыхания; общий анализ крови, мочи; тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте (тест исследования индуцированной мокроты и др.); по показаниям, в целях проведения дифференциальной диагностики с врожденными пороками бронхолегочной системы — бронхоскопия/бронхофиброскопия с бронхоальвеолярным лаважом); консультация врача-анестезиолога-реаниматолога; консультация врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, по показаниям — другие специалисты. Дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови.
В СтОСМП:
- продолжение терапии догоспитального этапа; при тяжелом приступе БА в случае отсутствие эффекта при максимальной ингаляционной бронхолитической терапии и системных кортикостероидов для улучшения проходимости дыхательных путей внутривенно однократно вводится 1,2 -2 мг сульфата магния в течение 20 мин или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л через небулайзер); в исключительных случаях при тяжелом приступе БА при анафилаксии или ангиоотеке показано введение раствора эпинефрина 5 мл 1:10000 внутривенно медленно или 0,5 мл 1:1000 (5 мг) раствора внутримышечно; регидратационная терапия – длительные инфузии (10—20 % раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия) из расчета 10-20 мл/кг массы тела ребенка, общий объем – 159-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи, проведение СЛР.
ПРОГНОЗ
Прогноз серьезный, в России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика направлена на предупреждение возникновение заболевания, уменьшение вероятности формирования атопии.
Выделяют три направления профилактики БА:
предупреждение аллергической сенсибилизации; предупреждение клинических проявлений БА у детей с высоким риском развития атопии; предупреждение обострений, прогрессирования сформировавшегося заболевания, профилактика его осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е издание, перераб. и доп. – Москва : Оригинал-макет, 2012. – 184 с. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. – СПб.: ИнформМед, 2013. – С. 120-125. Руководство для врачей скорой медицинской помощи../Под ред. , .- 4-е издание, перераб. и доп. – СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2007. – С. 766-770. Oxford handbook of emergency. Fourth edition.- Oxford University, 2012.-P.676.
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
