Бронхиальная астма у детей 2017
Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.
Общие сведения
Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Бронхиальная астма у детей
Причины
Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.
Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.
Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).
Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.
Патогенез
В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.
Симптомы
Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.
Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.
При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.
Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.
Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.
Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.
Диагностика
При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.
В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.
Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.
В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.
Лечение бронхиальной астмы у детей
К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.
При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.
Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.
При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.
В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.
Прогноз и профилактика
Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.
Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.
Бронхиальная астма у детей в последнее время стала довольно часто встречаться, многие дети имеют аллергическую настроенность к различным веществам. Развитие у детей бронхиальной астмы является наиболее тяжелым проявлением аллергической реакции.
Астма в настоящее время является самой распространенной хронической болезнью детского возраста, охватывая 15-20% детей, причем за последние 30 лет она распространилась еще больше. Самые высокие показатели наблюдаются в развитых странах. Это заболевание существенно изменяет качество жизни, а в некоторых случаях ребенок даже не может посещать школу. Что еще стоит знать об астме у детей?
Причины бронхиальной астмы у детей
Астма у детей – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. В процессе задействовано множество факторов, клеточных элементов, биологически активных веществ. Хроническое воспаление является причиной гиперчувствительности бронхов, что приводит к повторяющимся эпизодам возникновения хрипов, одышки, кашля, стеснения в груди, которые чаще появляются ночью или утром. Бронхиальная астма у детей характеризуется обтурацией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов на различные факторы – специфические (аллергены) при атопической бронхиальной астме и неспецифические (холод, жара, физическая нагрузка, эмоции) при неатопической.
Возникновение бронхиальной астмы – сложный процесс. Чаще всего бронхиальная астма у детей является аллергическим расстройством, ее течение зависит от уровня антител IgE. Эти антитела при соединении с молекулами аллергенов вызывают ряд иммунологических и биохимических реакций, ведущих к возникновению так называемого воспалительного каскада. В процессе воспаления повышается количество эозинофилов.
Что повышает риск развития бронхиальной астмы у детей?
К факторам риска бронхиальной астмы у детей относятся:
- генетические факторы;
- наличие атопии;
- высокая экспозиция аллергенов;
- пол: астма в детском возрасте чаще диагностируется у мальчиков, эта разница исчезает около десятого года жизни, а в период полового созревания и позднее астма чаще развивается у девочек;
- респираторные инфекции, преимущественно вирусные;
- воздействие табачного дыма;
- загрязнение окружающей среды;
- небольшой вес при рождении.
Симптомы бронхиальной астмы у детей
У детей симптомы бронхиальной астмы, как правило, находятся в прямой зависимости от возраста и состояния здоровья. Астма у маленького ребенка обычно проявляется в виде хронически продолжающегося кашля с периодически возникающими хрипами и/или одышкой. В этот период течение болезни может походить на инфекцию дыхательных путей, проходящей без повышения температуры.
Читайте также: Кашель у грудничка
Главными симптомами бронхиальной астмы у детей старшего возраста являются сухой кашель, который появляется в основном ночью, свистящее дыхание, ощущение стесненности в грудной клетке, одышка. Они вызываются воздействием аллергенов, физической нагрузкой, инфекцией, стрессом.
При ухудшении состояния у детей возникают симптомы, которые свидетельствуют о тяжести обострения:
- активные дыхательные движения,
- цианоз,
- затруднения в разговорной речи,
- ускорение сердечной деятельности,
- работа дополнительных мышц при дыхании,
- втягивание кожи между ребрами,
- возможна потеря сознания.
По клиническому течению и тяжести симптомов заболевания астму у детей можно разделить на интермиттирующую, легкую персистирующую, персистирующую астму средней тяжести, а также тяжелую персистирующую. Определение стадии связано со степенью активизации воспалительного процесса в дыхательных путях.
Диагностика бронхиальной астмы у детей
Для того, чтобы поставить диагноз «бронхиальная астма», необходимо, прежде всего, определить соответствующие симптомы после сбора анамнеза и проведения осмотра. Следующим шагом является выполнение функциональных исследований дыхательной системы (спирометрия, пикфлоуметрия, различные тесты), направленных на подтверждение диагноза. Рентген грудной клетки обычно показывает правильную картину и может быть полезным для исключения других заболеваний. В процессе установления наличия астмы у детей полезными могут также оказаться оценка общей концентрации IgE и специфических IgE в сыворотке крови, тест на содержание эозинофилов в периферической крови и кожные тесты. Эти исследования применяются при диагностике атопической бронхиальной астмы.
Профилактика обострения бронхиальной астмы у детей (вторичная профилактика)
- Необходимо снизить до минимума воздействие аллергенов;
- Не курите в присутствии ребенка;
- Старайтесь предотвратить появление инфекции;
- Избегайте загрязненной окружающей среды;
- Минимизируйте присутствие раздражающих факторов – таких, как оксид азота, диоксид серы, краски, лаки;
- Кормите ребенка грудью как можно дольше;
- При проявлении симптомов заболевания необходимо введение раннего профилактического лечения.
Лечение бронхиальной астмы у детей
Астма может эффективно контролироваться и лечиться у большинства больных детей. Целью назначенной терапии является достижение максимального улучшения клинического состояния при применении минимального количества лекарственных препаратов. Чтобы добиться этого, необходимо уменьшить или полностью устранить симптомы хронической болезни, предотвратить обострения, поддерживать физическую активность ребенка и нормальное функционирование легких, регулировать использование β2-адреномиметиков короткого действия.
Поскольку дети в основном болеют атопической астмой, важным лечебным фактором является устранение вредных ингаляционных и пищевых аллергенов. Препараты при лечении астмы могут применяться по-разному: путем ингаляций, перорально или парентерально. Оптимальной формой лечения является подача ингаляционных препаратов, так как они, попадая непосредственно в дыхательную систему, работают быстрее и являются эффективными в малых дозах.
Лекарства для ингаляций можно вводить в различного вида ингаляторы – аэрозольные, порошковые типа «Турбухалер» и небулизаторы. Для детей из-за трудностей с координацией в юном возрасте полезными будут специальные ингаляторы с сепаратором. Благодаря их использованию ограничивается раздражающее действие фреона и уменьшается осаждение препарата в ротовой полости, обеспечивается его поступление в бронхи.
При наличии астмы также применяются профилактические и противовоспалительные лекарственные средства: кромолин, кортикостероиды, различные ингаляторы, препараты теофиллина, антилейкотриеновые и пролонгированные препараты, влияющие на β2-адренорецепторы. Используются также средства симптоматического действия, направленные на купирование бронхоспазма: короткодействующие β2-адреномиметики, ингаляционные антихолинергические препараты и препараты теофиллина короткого действия.
При астме у детей – как и при наличии других аллергических заболеваний – можно использовать иммунотерапию (десенсибилизацию). Важными элементами лечения астмы являются физиотерапия, умеренные физические упражнения. Очень большую роль также играет закаливание.
Бронхиальная астма у детей — видео
Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение
Голосов пока нет
1. Pijnenburg M, Karin C. Lodrup Carlsen. Bronchial asthma. ERS Handbook: Paediatric Respiratory Medicine, 2013: 316-27.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. www.ginasthma.com Ссылка активна на 06.09.2017.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. www.pulmonology.ru
4. Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federations. International Journal of COPD, 2014, 9: 963-974. doi: 10.2147/COPD.S67283.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., перераб. и доп. М.: Оригиналмакет, 2017. 160 с.
6. Курбачева О.М., Галицкая М.А. Место антилейкотриеновых препаратов в противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Российский аллергологический журнал, 2017, (4-5): 71-78.
7. Клинические рекомендации МЗ РФ «Бронхиальная астма у детей » (пересмотр 2017 г.) https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_bronhast.pdf ссылка активна на 26 апреля 2018.
8. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet, 2003 Mar 29, 361(9363): 1071-6.
9. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey AM, Emmett AH, Prazma CM et al. Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone. N Engl J Med, 2016 May 12, 374(19): 1822-30. doi: 10.1056/NEJMoa1511049. Epub 2016 Mar 6.
10. Haddad el-B, Rousell J. Regulation of the expression and function of the M2 muscarinic receptor. Trends Pharmacol Sci, 1998, 19(8): 322-327.
11. Joos GF. Potential usefulness of inhibiting neural mechanisms in asthma. Monaldi Arch Chest Dis, 2000, 55(5): 411-414.
12. Disse B, Reichl R, Speck G, Traunecker W, Ludwig Rominger KL, Hammer R. Ba 679 BR, a novel longacting anticholinergic bronchodilator. Life Sci, 1993, 52(5–6): 537–544.
13. Joos GF. Potential usefulness of inhibiting neural mechanisms in asthma. Monaldi Arch Chest Dis, 2000, 55(5): 411–414.
14. Coulson FR, Fryer AD. Muscarinic acetylcholine receptors and airway diseases. References Pharmacol Ther, 2003, 98(1): 59-69.
15. Ayala LE, Ahmed T. Is there loss of protective muscarinic receptor mechanism in asthma? Chest, 1989, 96(6): 1285–1291.
16. Barnes PJ. Tiotropium bromide. Expert Opin Investig Drugs, 2001, 10(4): 733-40.
17. Ohta S, Oda N, Yokoe T, Tanaka A, Yamamoto Y, Watanabe Y. Effect of tiotropium bromide on airway inflammation and remodelling in a mouse model of asthma. Clin Exp Allergy, 2010, 40(8): 1266–1275.
18. Buels KS, Jacoby DB, Fryer AD. Nonbronchodilating mechanisms of tiotropium prevent airway hyperreactivity in a guinea-pig model of allergic asthma. Br J Pharmacol, 2012, 165(5): 1501–1514.
19. Pitcairn G, Reader S, Pavia D, Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the human lung by Respimat Soft Mist inhaler compared to deposition by metered dose inhaler or by Turbuhaler dry powder inhaler. J Aerosol Med, 2005, 18(3): 264-72.
20. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau RJ. Improved airway targeting with the CFC-free HFAbeclomethasone metered-dose inhaler compared with CFC-beclomethasone. Eur Respir J, 1998, 12(6): 1346-53.
21. Княжеская Н.П. Место пролонгированных холинолитиков при бронхиальной астме Справочник поликлинического врача, 2010, 11: 32-36.
22. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля с помощью тиотропия бромида. Эффективная фармакотерапия, 2014, 29: 4-13.
23. Ненашева Н.М. Лечение «трудной» бронхиальной астмы: новые возможности с тиотропием. Астма и аллергия, 2015, 2: 27-31.
24. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Архипов В.В. и др. Применение тиотропия в базисной терапии бронхиальной астмы у детей. Заключение Совета экспертов Педиатрического респираторного общества. Вопросы практической педиатрии, 2017, 12(4): 77-84.
25. Hamelmann E et al. Tiotropium add-on therapy in adolescents with moderate asthma: A 1-year randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2016, 138(2): 441-450.
26. Hamelmann E, Bernstein JA, Vandewalker M, Moroni-Zentgraf P, Verri D, Unseld A, et al. A randomised controlled trial of tiotropium in adolescents with severe symptomatic asthma. Eur Respir J, 2017 Jan 11, 49(1).
27. Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd, Boner A, Laki I, Engel M, et al. A phase III randomized controlled trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma. J Allergy Clin Immunol, 2017 Feb 9. pii: S00916749(17)30218-X. doi: 10.1016/j.jaci.2017.01.014.
28. Vogelberg C, Laki I, Schmidt O, E Hamelmann. Safety and tolerability of oncedaily tiotropium Respimat® add-on therapy in children with moderate symptomatic asthma. European Respiratory Journal, 2016, 48: PA4399. (CanoTinA-астма®, NCT01634139).
29. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Спирива® Респимат® Регистрационный номер: ЛП-000890.
