Бронхиальная астма статус тактика фельдшера

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

• классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
• положение ортопноэ
• «симптомы тревоги»;
• сердцебиение;
• гипергидроз;
• ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• продолжительность приступа удушья;
• причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
• особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
• отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
• давность заболевания БА;
• частоту обострений;
• препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

• Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.

• Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.

• Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.

• Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

• бронхоспазмом;
• отеком слизистой дыхательных путей;
• гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
• склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

• степень тяжести обострения БА;
• осложнения БА: легочные, внелегочные.

Легочные осложнения БА:

• Пневмония.
• Ателектаз.
• Пневмоторакс.
• Пневмомедиастинум.
• Эмфизема лёгких.
• Пневмосклероз.
• ОДН (указать степень тяжести).

Внелегочные осложнения БА:

• Острое «легочное сердце».
• ОСН (отёк лёгких).
• Нарушение сердечного ритма.

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

Исключить:

• острую левожелудочковую недостаточность;
• другие заболевания легких и их осложнения.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

• По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
• Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
• Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
• Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

• ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

• ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.

• Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
• Дексаметазон 8 мг в/в или
• Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

• Дексаметазон 12-16 мг в/в или
• Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
• Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Дополнительно:

• Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в.

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Показания для госпитализации:

• Тяжёлый приступ БА или АС.
• Учащение приступов БА за последнее время.
• Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
• ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

• Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
• Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
• Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
• При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
• Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

Астматический статус — синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками ((3-2-агонистами). В основе формирования астматического статуса лежит паралич гладкой мускулатуры бронхов. Среди причин, вызывающих астматический статус, отмечают избыточный прием симпатомиметиков (P-2-агонистов), применение лекарственных средств, вызывающих аллергическую реакцию и обструкцию бронхов (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противоспалительные средства, вакцины), резкая отмена глюкокортикоидов после длительного применения, острые или обострение хронических бронхолегочных заболеваний, избыточное потребление седативных и снотворных средств, неправильная гипосенсибилизирующая терапия.

Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма возникает чаще при атопической и аспи- риновой астме после приема антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, контакте с химическими веществами (красками, лаками), массивными дозами аллергена (пыльца растений, мясо птицы, яйца), а также в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспирином. Начинается и протекает остро.

Метаболическая форма характеризуется медленным, постепенно прогрессирующим ухудшением состояния больного в течение 12— 24 ч. Возникает чаще у больных после внезапной отмены глюкостероидов или бесконтрольном применении (3-2-агонистов, особенно во время бронхолегочной инфекции или интеркуррентных заболеваниях.

Проявления

I стадия (относительной компенсации):

• • бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению, мучительный кашель, дистанционные сухие хрипы;
• • акроцианоз;
• • гипервентиляция, ЧДД более 30 в мин;
• • сухие хрипы в легких;
• • тахикардия;
• • повышение АД;
• • тоны сердца приглушены.

II стадия («немое легкое»):

• дыхание частое, поверхностное и перестает прослушиваться, что связано с тотальной обструкцией мелких бронхов густой вязкой мокротой и отеком слизистой бронхов;

• • ЧДД более 40 в 1 мин;
• • сознание сохранено, но не всегда адекватное с периодами возбуждения и апатии;
• • пациент не может принимать пищу, пить воду, спать;
• • кожа и слизистые цианотичные, на ощупь влажные;
• • пульс 110—120 в 1 мин;
• • АД снижено, тоны сердца глухие.

III стадия (гиперкапническая кома):

• потеря сознания с выраженными гемодинамическими расстройствами.

Неотложная помощь Доврачебный этап:

• • успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
• • дать в ингаляции бронхолитик короткого действия (вентолин, саламол, беротек, беродуал и др.) 1 дозу — 2 вдоха дозированного аэрозоля;
• • дать 15—20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);
• • дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер в объеме 3—6 л/мин;
• • дать горячее щелочное питье, сделать горячие ножные и ручные ванны;
• • госпитализация в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара.

В стационаре подготовить:

• • одноразовую систему для внутривенного вливания, шприцы, иглы, жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер), небулайзер;
• • преднизолон по 30 мг (100 амп.), гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл (фл.), контрикал 30 000 ЕД, фраксипарин 10 250 ME — 2 мл, эноксапарин 10 % — 1 мл, амброксол 0,75 % — 1 мл (амп.), эуфиллин по 0,15 г (таб.) и амп. 2,4 % — 10 мл (амп.), глюкоза 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор (фл. по 400 мл).

Врачебный этап:

• • преднизолон внутривенно капельно 250—350 мг каждые 2 ч или через каждые 2 ч струйно. За первые 6 ч вводится до 1000 мг препарата. Если астматический статус сохраняется, продолжается введение преднизолона по 250 мг каждые 3—4 ч (до 3500 мг/сут) на протяжении 1—2 суток до купирующего эффекта;
• • эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно со скоростью 40 кап в 1 мин в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Введение эуфиллина продолжается до эффекта и может составлять 6—8 ч. Применение эуфиллина обусловлено его положительным эффектом на бета-адренергические рецепторы и нарушенную энергетику клеток органов дыхания, что требует постоянного контроля сердечной деятельности. Высшая суточная доза эуфиллина составляет 2 г;
• • общее количество вводимой внутривенно жидкости должно составлять в 1-й час 1000 мл. Количество реополиглюкина (декст- рана) (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять не более 30 % от общего объема вводимой жидкости;
• • гепарин внутривенно капельно в дозе 5000—10 000 ЕД, или фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в день, или эноксапарин натрия по 0,2 мл подкожно 1 раз в день;
• • йодид натрия 10—30 мл 10 % раствора внутривенно или 2 мл 0,75 % раствора амброксола для разжижения мокроты;
• • контрикал внутривенно капельно по 70 000—80 000 ЕД в 4 приема в 300 мл 5 % раствора глюкозы для блокирования действия медиаторов аллергии и воспаления, снятия отека бронхов;
• • оксигенотерапия 30 % кислородом с помощью канюли или маски Вентури, ИВЛ. При астматическом статусе эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75 % гелия + 25 % кислорода) длительностью 40—60 мин 2—3 раза в сутки. При тотальной обструкции бронхов такая смесь за счет низкой плотности лучше проникает в легкие и снижает гипоксемию;
• • отсасывание мокроты электроотсосом через каждые 30—40 мин по 15 с, лаваж бронхов;
• • санация полости рта, кожи, слизистых, половых органов при физиологических отправлениях.

При проведении медикаментозной терапии астматического статуса противопоказаны:

• седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию). При необходимости для снятия возбуждения назначается внутримышечно 0,4—1 мл 0,5 % раствора галоперидола;

• • холинолитики (атропин, метацин сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
• • муколитические средства для разжижения мокроты (ацетилци- стеин, трипсин, химотрипсин усиливают обструкцию);
• • антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
• • препараты кальция (углубляют гипокалиемию);
• • наркотические анальгетики (угнетают дыхательный центр);
• • диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации запрещается вводить в вену любые растворы, содержащие соли натрия. Только при коматозном состоянии можно ввести в клизме натрия гидрокарбонат в виде 4 % раствора в дозе 150—200 мл.

Тяжесть и стремительность развития астматического статуса требуют лечения больных в условиях блока интенсивной терапии или реанимационного отделения.

Главным признаком купирования астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением сначала вязкой, густой мокроты, содержащей сгустки в виде слепков бронхов, затем — большого количества жидкой мокроты.