Бронхиальная астма среднетяжелое течение история болезни
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе Министерство Образования Российской Федерации Башкирский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Зав. кафедрой: Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения Куратор – студент 3 курса Время курации 2005 г. 1. Паспортная часть: 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст: 73 года. 3. Место работы: электрик 4. Постоянное место жительства: 5. Дата поступления: 6. Дата курации: 7. 2. Жалобы больного: Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки. На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа. 3. Anamnesismorbi: Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым. Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры. По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация. 4. Anamnesisvitae: a. Краткие биографические данные: Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца. Образование: 6 классов. Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии. b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей. c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком. d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные. e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения. f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день. g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит i. С 1992 года является инвалидом II группы. 4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой 5. Настоящее состояние (statuspraesens) — Общий осмотр (inspectio) 1. Общее состояние больного: удовлетворительное. 2. Сознание: ясное. 3. Положение больного: активное 4. Телосложение: нормастеническое. 5. Рост 170 см, вес 70 кг. 6. Температура тела: 37,1°С 7. Выражение лица: страдальческое. 8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена. 9. Тип оволосения: по мужскому типу. 10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. 11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см. 12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная. 13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете. 14. Суставы: коленные суставы припухлые. 15. Периферические лимфоузлы: не увеличены Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания брюшной. — Число дыхательных движений в минуту: 24 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены. Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Аускультация: Тоны: — ритмичные сердечные сокращения — число сердечных сокращений – 75 — первый тон нормальной звучности — второй тон нормальной звучности — дополнительные тоны не прослушиваются Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст. Система пищеварения: Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n по срединной линии – 6,5 см n по среднеключичной линии – 9 см n по левой реберной дуге – 5 см Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки. Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью. Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах. Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности. Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. — Интеллект соответствует уровню развития. — Поведение адекватное. — Уравновешен, общителен. — Никаких отклонений не наблюдается — Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная. 6. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения. Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца. Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике. Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края). 7. План обследования: Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография. 8. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: СОЭ = 12 мм/ч — Эритроциты = 4,5*1012 /л — Лейкоциты = 20*109/л — Гемоглобин = 145 — Сегментоядерные = 95 — Лимфоциты = 1 — Моноциты = 4 Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту Электрическая ось отклонена влево Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки. Биохимический анализ крови Показатели Количество Общий белок 70 Холестерин 5,0 Креатинин 64 Глюкоза 4,3 Билирубин общий 10,4 АЛТ 16 АСТ 18 Рентгенография грудной клетки 9. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. 1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья. 2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли). 3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание. 4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз. Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу. 10. Лечение: Принципы лечения атопической бронхиальной астмы: 1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) 2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды) 3) Противовоспалительная терапия а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.) б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1. Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов. 11. Прогноз заболевания: Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием. Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается. Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения. Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться. 13. Этиология и патогенез: 14. Дневник курации: 26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме. Назначено: 1) Стол N5 2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день 3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день 4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день 5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день 27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние. 28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние. 16. Эпикриз этапный. ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморроидальных узлов. 17. Использованная литература. Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003 Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002 Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001 Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987 Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001 Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе |
Жалобы
На момент поступления
На момент обращения за медицинской помощью, больной жалуется на периодические приступы удушья, которые возникают при контакте с бытовой пылью, при выходе из помещения на холодный воздух, в ночное время, а также при выполнении физической нагрузки.
При подъеме на четвертый этаж начинает беспокоить одышка, которая заставляет его остановиться и сделать передышку, либо воспользоваться лекарственным средством. Отмечает, что при использовании Беротека во время приступа, дыхание нормализуется, одышка исчезает, состояние нормализируется.
Также отмечает постоянный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой прозрачного цвета, что чаще беспокоит по утрам.
На момент курации
В момент курации, пациент предъявляет жалобы на одышку, которая возникает при физической нагрузке, резких вдохах холодного воздуха . Приступы возникают 2-3 раза в неделю. Несколько раз в месяц просыпается среди ночи от приступа кашля, который сопровождается удушьем.
Приступ ослабевает и проходит через 15-20 минут после использования 1-2 доз Беротека. В спокойствии одышки не отмечается. В течение дня периодически отмечается кашель, преимущественно в утреннее время. При этом выделяется небольшое количество слизистой мокроты.
Также отмечает, что часто ощущение удушья возникают не связанно с выполнение работы, физической нагрузкой. Зачастую такому состоянию предшествует затяжной приступ кашля. Поэтому пациент постоянно носит с собой Беротек, который старается использовать, когда понимает, что кащель затянулся и начинает развиваться одышка и чувство нехватки воздуха.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больным с сентября месяца 2007 года, когда впервые появились приступы удушья после тяжелой физической работы в селе. Через две недели после первого приступа вернулся в город и начал отмечать появление удушья при выходе на холодный воздух и подъеме по лестнице. Отмечает, что приступы беспокоили не чаще, 2-3 раз в месяц. Для купирования лекарственных средств не принимал – старался занять сидячее положение до облегчения состояния.
С декабря месяца количество приступов участилось до 1-2 раз в неделю. С марта месяца 2008 года наблюдалось удушье в ночное время, которое сопровождалось малопродуктивным кашлем – 1-2 раза в месяц. При этом также появлялся сильный сухой кашель с минимальным количеством слизистой мокроты.
За медицинской помощью не обращался. С марта месяца 2008 года использует Беротек для купирования приступа по совету фармацевта в аптеке.
В июне 2008 во время очередного ночного приступа, мужчина вызвал скорую помощь и был доставлен в терапевтический стационар. После сбора анамнеза и тщательного обследования был поставлен диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, легкой степени тяжести, ДН0.
После этого два раза в год проходит обследования в стационаре. В данный период времени, пациент обратился в стационар для медицинского обследования и лечения после того, как был в селе у матери две недели, выполнял тяжелую физическую работу и отметил возникновение приступов 3-4 раза в течение недели, учащение кашля и необходимость использования двух доз Беротека для купирования приступа.
Острыми респираторными заболеваниями дыхательных путей чаще более в холодные периоды – конец осени, начало зимы. Отмечает, что легкие простудные заболевания случаются 3-4 раза в год.
Анамнез жизни
Семейный анамнез
Родился 12.04.1972 года от первой беременности. Мать – Лисинская Елизавета Владимировна – учитель физики в школе. Отец – Муринский Сергей Валерьевич – психолог в специализированной школе-интернате. Беременность протекала нормально, родился доношенным, в срок. Рос и развивался согласно возрастным особенностям. В семье других детей не было.
Мать с 1965 года страдает хроническим панкреатитом. Отец с детства страдал атопическим дерматитом, в 15 лет ему был поставлен диагноз атопической бронхиальной астмы.
Диетический анамнез
Умеренного питания. Индекс массы тела – 25.За последнее 5 лет вес изменился в пределах 2-3 килограмм, что соответствует возрасту пациента.
Утверждает, что придерживается постоянного рациона питания – 4 раза в день. Завтракает утром дома, затем в обеденный перерыв на работе в столовой завода. Перекус ж на работе преимущественно мучным – булки и пирожные. Ужинает дома, в кругу семьи. В рационе превалируют овощи, рыба и крупы.
Аллергических реакций или непереносимости продуктов никогда не отмечалось. Патологии щитовидной железы, сахарного диабета не выявлено.
Зарядку не делает. Никакими видами спорта не занимается. Утверждает, что занимается тяжелой физической работой 1-2 раза в год, когда приезжает к матери в деревню.
Перенесённые заболевания
В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу в легкой форме. В 14 лет перенес операцию по удалению аппендицита. В 1990 году обращался в поликлинику по месту жительства по поводу тошноты и дискомфортных ощущений после приема пищи, где был поставлен диагноз хронического гастрита. В течение года следовал назначенному лечению, после чего самостоятельно отменил препараты и больше к врачу не обращался.
Аллергологический анамнез
Аллергических реакций на укусы насекомых, продукты питания не наблюдалось. Есть аллергическая реакция на новокаин.
Санитарно-эпидемиологический анамнез
В течение последних 30 дней в контакте с инфекционными больными не был. Проживает в квартире с женой и ребенком 14 лет, у которых не выявлено никаких проявлений острых или хронических инфекционных заболеваний.
В городе не было выявлено эпидемии инфекционной патологии. На заводе также не выявили людей с острой или хронической инфекционной патологией.
Профессиональный анамнез
Закончил 9 классов школы, после чего поступил в профессионально-техническое училище. По его окончании был зачислен на второй курс технического университета, где и получил образование инженер-технолог. С 1995 года работает на заводе по производству шоколадных изделий по своей специальности до сегодняшнего дня.
Преимущественно работает с рецептурой. Имеет доступ к продукции на всех этапах ее производства.
Страховой анамнез
Имеет полис обязательного медицинского страхования .В последний раз был госпитализирован на 12 дней в терапевтической отделение в марте 2017 года для оценки динамики течения бронхиальной астмы. В ноябре 20016 года также был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом острый бронхит, где получал лечение в течение 13 дней.
Физическое исследование
Общее исследование
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное, положение постели активное. Адекватно оценивает время и место своего нахождения. Способен критически оценить свое заболевание. Активно вступает в контакт с куратором, отвечает на вопросы. Рост – 183 см, вес 82 кг. Температура тела – 36,7°С.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без изменений. Тургор тканей сохранен. Рост волос на теле по мужскому типу. Мышечная сила не изменена. Патологии опорно-двигательного аппарата не выявлено.
Система органов дыхания
На момент курации дыхание через нос утруднено. Обращает внимания появление одышки, когда пациент долго говорит. Визуально – грудная клетка симметричная, берет участие в акте дыхания. Патологических изменений со стороны дыхательной мускулатуры не выявлено. Увеличения межреберных промежутков не наблюдается. Лопатки плотно прилегают. Ключицы располагаются симметрично.
Частота дыхательных движений в минуту- 22. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание и резистентность в пределах нормы на всем протяжение легких.
Сравнительная перкуссия легких – ясный легочной звук. При топографической перкуссии — высота стояния верхушек обеих легких – 3 сантиметра над ключицей. Ширина полей Кренига справа – 4 см, слева – 4 см.
| Перкуторные линии | Нижняя граница по межреберьям левого легкого | Нижняя граница по межреберьям правого легкого |
| Парастернальная | V | V |
| Среднеключичная | VI | VI |
| Передняя подмышечная | VII | VII |
| Средняя подмышечная | VIII | VIII |
| Задняя подмышечная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | Уровень остистого отростка XI позвонка грудного отдела | Уровень остистого отростка XI позвонка грудного отдела |
Подвижность нижнего края правого легкого – по среднеключичной линии – 6 см; по подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 6 см.
Подвижность нижнего края левого легкого – по среднеключичной линии – 6 см, по подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 6 см.
Аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание на всем протяжении легочной ткани. Немногочисленные сухие хрипы по всей поверхности легких, которые усиливаются во время приступа кашля. Крепитации, шума трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре видимой пульсации сердца и сосудистого пучка не наблюдается. Визуально, выпячивания и пульсации шейных вен не наблюдается.
При пальпации – верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.
Перкуссия сердца. Границы относительно тупости:
- верхняя – третье межреберье слева;
- правая – по правой парастернальной линии;
- левая – в пятом межреберье слева на 1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.
При аускультации – тоны сердца четкие, звонкие. Шумов не выявлено. Патология клапанов не определяется. Частота сердечных сокращений – 82. Артериальное давление – 125/80 на левой руке, и 120/80 на правой руке.
Пищеварительная система
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, без особенностей. Десна розового цвета, без кровоточивостей. Язв на слизистой оболочки не обнаружено. Отмечается влажный, подвижный язык, сосочки выражены умеренно.
Живот круглый. Симметричный. Без вздутия. Передняя брюшная стенка симметричная, берет участие в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Пупок втянут. Венозной сети вокруг пупка не обнаруживается. Во время пальпации живот мягкий, пальпация не утруднена, безболезненна. Опухолевидных образований, грыжеподобных выпячиваний не выявлено.
Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется
Пальпация печени безболезненна, орган не выступает из-под края реберной дуги. Край печени эластичный, мягкий, ровный, безболезненный. При перкуссии – границы по Курлову – 7 см, 8 см, 9 см. Селезенка не пальпируется ни в положении стоя, ни в положении лежа.
Желудок располагается на 7 см ниже межреберного угла. Пальпация слепой и сигмовидной кишок безболезнены. Аускультативно определяются нормальные перистальтические шумы. Стул регулярный – раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области не определил наличия припухлостей, отеков. Симптом Пастернацкого отрицательный обеих сторон. При пальпации почки не определяются. Мочеиспускание регулярное, безболезненное – 5 раз в сутки, без выделения крови, гноя, других примесей. Никтурии не наблюдается. Со стороны половых органов патологических изменений не выявлено.
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации удается обнаружить обе доли и перешеек. Доли симметричные, эластичные, не увеличены. С окружающими тканями железа не спаяна. Узлов не обнаружено. Признаков тиреотоксикоза и гипотиреоза не выявлено.
Ожирения и красных полос на животе, бедрах не обнаружено. Вторичные половые признаки развиты достаточно, по мужскому типу. Выделений из сосков не наблюдается.
Рост, и телосложение соответствуют возрасту и находятся в пределах нормы. Отношение верхних и нижних конечностей к туловищу пропорциональное.
Нервная система
Память и внимание сохранены. Сон достаточный, в ночное время – 6-8 часов. Высыпается. Просыпается среди ночи несколько раз в месяц от приступов удушья. Больше ничего сон не нарушает. Настроение – оптимистичное, легко идет на контакт, адекватно отвечает на вопросы.
Хорошо ориентирован в пространстве, времени. Интеллект сохранен. Поведение адекватное. Не наблюдается снижения памяти, либо концентрации внимания.
Патологии черепных нервов не выявлено. Пальпация позвоночника в проекции остистых корешков спинных нервов безболезненна. Наклоны туловища вперед-назад, влево-вправо не вызывают у пациента дискомфорта, либо болевых ощущений.
Патологических рефлексов при неврологическом осмотре не выявлено.
Диагноз
Персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести, ДН0.
Основание основного заболевания
Диагноз персистирующей бронхиальной астмы поставлен на основании клинических симптомов, методов лабораторной диагностики и инструментального обследования.
- Жалоб больного – приступы удушья в дневное время 3-4 раза в неделю, в ночное время -2-4 раза в месяц. Купируются приступы при использовании Беротека.
- Анамнеза заболевания – развивалось постепенно, после интенсивной физической нагрузки. На персистирующий характер указывает нарастание симптоматики – сначала приступы возникали в дневное время 1-2 раза в неделю, затем 2-4 раза в неделю, через полгода появились симптомы в ночное время.
- По данным спирографии ОФВ1 – 83%. Увеличение показателя на 13% после ингаляции Беротека.
- Пиковая скорость выдоха – от 25% до 30%. Увеличение показателя на 17% после применения дозы Беротека.
- Кристалы Шарко-Лейдена в анализе мокроты.
- Повышение уровня IgE в сыворотке крови.
- Повышение уровня эозинофилов до 11% в общем анализе крови.
Все проведенные исследования позволяют сделать заключение, что у пациента наблюдается персистирующая бронхиальная астма. Число приступов и показатели спирометрии позволяют подтвердить легкую степень течения патологического процесса и назначить соответствующее лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.
Лечение
Образ жизни, место работы, тяжесть течения и отсутствие дыхательной недостаточности предусматривают назначение пациенту, как медикаментозных лекарственных средств, так и немедикаментозной терапии.
- Консультация диетолога и коррекция режима питания – оценка рациона и исключение продуктов питания, которые могут вызывать аллергические реакции.
- Посещение курсов ЛФК и выполнение дыхательной гимнастики по индивидуальной или групповой программе.
- Курс кинезиотерапии в течение 14 дней.
- 1-2 доза ингаляции Беротека либо Сальбутерола во время приступа бронхиальной астмы.
- Монтелукаст – 10 мг в сутки перорально.
- Интал – по 2 ингаляции 4 раза в день.
- Будесонид – ингаляционно, по 400 мкг в сутки, разделив на 2-4 применения.
Все лекарственные препараты, кроме Беротека или любых других бэта-2-адреномиметиков, необходимо применять ежедневно. Это базисная терапия заболевания, цель которой – уменьшить количество приступов и улучшить качество жизни пациента.
Бэта-2-адреномиметики – Беротек, Сальбутамол могут применяться в качестве лечения только в пер
