Бронхиальная астма помощь смп

Повод: «Задыхается, приступ
астмы».

Женщина, 61
год.

Ds: «Бронхиальная астма, средней степени, приступ».

Жалобы: на
чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку экспираторного характера. Свистящее, затрудненное дыхание. Ощущение сдавления грудной клетки.

Анамнез: со слов
больного, ухудшение состояния с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи. Сухой кашель. Подобное состояние не впервые. На
протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами сальбутамол, небулайзер с препаратами беродуал и пульмикорт. Дата последнего приступа
более двух недель назад. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, пульмонолога. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частые
рецидивы. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей. В ЛПУ обращается крайне редко. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, по шкале Глазго-15 б. Кожные покровы сухие, обычной окраски, цианоз носогубного
треугольника. Сыпи и пролежней нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,6.

Органы дыхания: ЧДД – 28 в 1 мин, дыхание ритмичное, аускультативно жесткое во всех отделах, хрипы сухие свистящие, слышны на расстоянии, крепитации нет, перкуторный звук легочной по всей
поверхности, шума трения плевры нет, кашель сухой, мокрота трудноотделяемая.

Органы кровообращения: пульс 80 в 1 мин, ритмичный, АД – 140/90, ЧСС – 80 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Шумов нет, шума трения перикарда нет, акцента тона нет.

Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо — Робсона, Щеткина —
Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.

Нервная система: поведение беспокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки ОД = OS, обычные, реакция на свет живая, нистагма нет, ассимметрии лица нет, менингиальные
симптомы отрицательны, очаговая симптоматика — отсутствует, координаторные пробы выполняет верно.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный.

Данные
инструментальных исследования:
Сатурация О2 = 96%
Пикфлоуметрия 280 л/мин
Глюкометрия = 5,2

— Sol. Beroduali 2 ml. через небулайзер
— Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 3 ml.
— Sol. Budesonidi 1 mg. через 5 мин после ингаляции
добавлен в небулайзер.

На фоне проведенной терапии общее состояние больного
улучшилось, хрипы на расстоянии не слышны, ауссультативно дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 20, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 350 л/мин.

Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза
J45, раздел Терапия.

Гемодинамика больного стабильная, состояние
удовлетворительное, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 18, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 360 л/мин.

Оставлен актив в ЛПУ.

Источник

Мужчина 45 лет.

Жалобы
на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое
настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой
кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом — без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает
бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами
(сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания:
гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести,
частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго.
Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски.
Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не
пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28
в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет.
Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы
свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс
100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса
нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на
аорте.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и
селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки,
светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия
= 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС
нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной
динамики.

DS:
Приступ бронхиальной астмы. (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg
через пять
минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне
проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД =
140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO2 = 95%; пикфлоуметрия
280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10
ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% —
10 ml в/в

На фоне
проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное,
хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO2 = 97%; пикфлоуметрия
340 л/мин.

Актив в
ЛПУ.
—————
ГМЛЖ (гипертрофия миокарда левого желудочка)

ПНП (пальце-носовая проба),
ПКП (пяточно-коленная проба)

(Спасибо EMHelp.ru)

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
положение ортопноэ
«симптомы тревоги»;
сердцебиение;
гипергидроз;
ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

продолжительность приступа удушья;
причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
давность заболевания БА;
частоту обострений;
препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.

Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.

Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.

Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

бронхоспазмом;
отеком слизистой дыхательных путей;
гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

степень тяжести обострения БА;
осложнения БА: легочные, внелегочные.

Легочные осложнения БА:

Пневмония.
Ателектаз.
Пневмоторакс.
Пневмомедиастинум.
Эмфизема лёгких.
Пневмосклероз.
ОДН (указать степень тяжести).

Внелегочные осложнения БА:

Острое «легочное сердце».
ОСН (отёк лёгких).
Нарушение сердечного ритма.

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

Исключить:

острую левожелудочковую недостаточность;
другие заболевания легких и их осложнения.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.

Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
Дексаметазон 8 мг в/в или
Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

Дексаметазон 12-16 мг в/в или
Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Дополнительно:

Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в.

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Показания для госпитализации:

Тяжёлый приступ БА или АС.
Учащение приступов БА за последнее время.
Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

Источник

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточнённая

Основные клинические симптомы

Бронхиальная астма, обострение средней степени

Качественное расстройство сознания: беспокойство;
Пациент способен произносить короткие фразы на одном выдохе;
Физическая активность ограничена;
Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
Аускультативно: громкие свистящие хрипы в легких;
ЧСС, обычно, 100-120 в минуту;
ПСВ, после первого введения бронхолитика, 60- 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины,
SpО2 = 91 — 95%.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Пульсоксиметрия;
Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
Термометрия общая;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

Объем диагностических мероприятий по протоколу «Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени».

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

Ингаляторное введение увлажненного О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) {скорость потока и концентрация О2 в смеси подбирается по показаниям SpО2, цель — поддержание SpО2 на уровне не ниже 92%)

Беродуал — 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

При необходимости в/в введения лекарственных препаратов:

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

Будесонид (Пульмикорт) — 0,5-1 мг ингаляционно небулайзером или

Преднизолон — до 1,5 мг/кг в/в болюсом или, и
Дексаметазон — до 0,3 мг/кг в/в болюсом;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

Объем дальнейших лечебных мероприятий по протоколу «Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени».

Общие тактические мероприятия

При эффективности проводимой терапии:

Для бригад всех профилей:

Провести терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
Дать рекомендации:

исключение переохлаждения, нагрузок: физических и сенсорных;
продолжение приема назначенных препаратов;
консультация пульмонолога;

Предложить активный вызов участкового терапевта;
При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:

передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

Общие тактические мероприятия по протоколу «Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени».

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания (см. раздел «Бронхиальная астма, обострение») у родственников или других лиц, находившихся рядом с пациентом во время приступа.

Обратить внимание на течение астматического статуса – затянувшегося приступа удушья, не купирующегося обычными противоастматическими препаратами в течение нескольких часов, жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА.

Варианты течение АС:

Медленно развивающийся АС (метаболический вариант) в течение более 6 часов, дней, недель.
Быстро развивающийся или анафилактический (анафилактоидный) АС в течение 3-6 часов.

Провести объективное обследование, обратить внимание на стадию развития АС:

I стадия – компенсации: сформировалась резистентность к симпатомиметикам, вентиляционные расстройства отсутствуют. Умеренные одышка, цианоз, потливость, сухие рассеянные хрипы, гипертензия, уменьшение количества мокроты, «симптомы тревоги».

II стадия – декомпенсации: прогрессирование вентиляционных/перфузионных расстройств, резко выражена экспираторная одышка, участки немого лёгкого, брадипноэ, заторможенность, пациент не может разговаривать, выраженный цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхательных шумов, уменьшение количества хрипов, физическая активность резко снижена.

III стадия – гиперкапнической и гипоксической комы: кома, дыхание поверхностное, «немое» лёгкое, брадикардия менее 55 в минуту, гипотония, ПСВ менее 33 %.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия (нормальное или повышенное SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Сообщить в ЛПУ через фельдшера ППВ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Тактика лечения см. раздел «Бронхиальная астма, обострение».

Вызвать СБ СМП по показаниям («немое лёгкое») с учётом возможностей данного ЛПУ.

Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску/носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/мин, O2 40-50 % (FiO2 0,4-0,6).

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.

Провести симптоматическое лечение.

ИВЛ по показаниям.

Медленно развивающийся АС (метаболический вариант)

I и II стадия

Провести бронхолитическую терапию (см. раздел «Бронхиальная астма, обострение»).

Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или Дексаметазон 12-16 мг в/в, или
Преднизолон 90-150 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в струйно. Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

При недостаточном эффекте проводимой терапии и АД ниже 90 мм рт. ст.

Адреналин 0,1 % — 1мл (1 мг) по 1-3 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-500 мл в/в капельно или инфузоматом.

ИВЛ по показаниям.

СЛР по показаниям.

III стадия

ИВЛ по показаниям.

СЛР по показаниям.

При анафилактическом (анафилактоидном) АС лечение начать с

Адреналина 0,1 % — 1мл (1 мг) п/к или в/м:

Масса тела 60 кг – 0,3 мл;

Масса тела 60-80 кг – 0,4 мл;

Масса тела более 80 кг – 0,5 мл.

Введение повторить ч/з 15-30 минут. Далее по 1-3 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-500 мл в/в капельно или инфузоматом.

Далее см. лечение I-II стадии.

Противопоказано введение:

седативных препаратов;
муколитических препаратов;
диуретиков;
препаратов кальция;
тиопентала натрия;
больших объёмов жидкости.

Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией в положении, соответствующем тяжести состояния.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник