Бронхиальная астма неатопическая форма

По современному определению, бронхиальная астма — хроническое генетически обусловленное аллергическое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся признаками гиперреактивности и формированием полностью или частично обратимой (спонтанно или под влиянием терапии) вариабельной распространенной обструкции бронхов, вызванной специфическими иммунологическими или неспецифическими механизмами. Распространенность этой патологии составляет в разных регионах от 5 до 10% детского населения. Чаще бронхиальная астма регистрируется в индустриальных районах из-за загрязнения окружающей среды химическими соединениями. В последнее время наблюдается более тяжелое течение, «омоложение» болезни, рост количества летальных исходов. В 2/3 детей астма диагностируется в возрасте до 5 лет. До полового созревания происходит вдвое чаще у мальчиков, в старшем возрасте чаще болеют девочки.

Классификация

На II с съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (1998) предложена следующая классификация астмы.

В клинической реализации бронхиальной астмы имеют значение 4 группы факторов:

1. Факторы предрасположенности к развитию бронхиальной астмы (наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов).
2. Факторы, которые приводят к сенсибилизации (различные виды аллергенов).
3. Факторы, способствующие возникновению болезни (патологическое течение беременности, недоношенность, ОРВИ, атопический дерматит, нерациональное питание, различные поллютанты, табачный дым).
4. Факторы, которые вызывают обострение, — триггеры (аллергены, ОРВИ, физические и эмоциональные нагрузки, изменения метеоусловий, екопатогены, резкие запахи). Чаще всего бронхиальная астма у детей атопическая и только в 10% — не атопического происхождения. Атопическая форма бронхиальной астмы Развитие атопической бронхиальной астмы обусловливается сенсибилизацией организма ребенка к тем или иным группам неинфекционных аллергенов и влиянием генотипических факторов.

Экзогенные атопические аллергены делятся на следующие группы:

1. Пищевые (молоко, яйца, мясо, земляники, виноград, цитрусовые, шоколад и т.д.).
2. Бытовые (бытовой, библиотечная пыль).
3. Эпидермальные (шерсть и перхоть кошек, собак, попугаев, дафнии и др.).
4. Химические (в том числе медикаментозные).
5. Пыльцевые (пыльца растений).
6. Грибковые (плесневые и дрожжевые грибы).
7. У детей раннего возраста в формировании бронхиальной астмы наибольшее значение имеет сенсибилизация к пищевым аллергенам, позднее присоединяется сенсибилизация к аэроаллергенов жилья (домашней пыли, содержащей микроклещи, плесневые грибы, эпидермис комнатных животных, тараканов). Около 20% больных бронхиальной астмой детей имеет пыльцевой сенсибилизации, частше это пыльца деревьев, хлебных злаков, сорняков.

Патогенез

Основой является аллергическое воспаление слизистой Оболонь-ки, аллергическая реакция и (реагинового) типа: I стадия — аллерген плюс антитело (ИgЕ); ИИ стадия — патохимическая (выброс медиаторов); ИИИ стадия — патофизиологическая (отек стенки бронхов, бронхоспазм, гиперсекреция слизи). По механизму реализации бронхиальная астма — мультифакториальное заболевания. Наследуется предрасположенность к атопии, гиперпродукции IgE (через гены 5-й и 11-й хромосом). Бронхиальная гиперреактивность обусловлена генетическими факторами и дисфункцией кальциевых каналов.

По современным представлениям, аллергическое воспаление координируется CD4 + лимфоцитами (Th2). Изменения соотношения активности Th2- i Th1-лимфоцитов в сторону большей активности Th2. Связана с активностью Th2-лимфоцитов гиперпродукция интерлейкинов-4 (ИЛ-4), ИЛ-5 и ИЛ-13 способствует гиперпродукции ИgE. Завершается процесс сенсибилизации организма фиксированием специфических по отношению к определенным группам аллергенов ИgE-антител на клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы) в шоковом органе.

Повторное соприкосновение с причинно-значимым аллергеном вновь запускает ИgE-опосредованный механизм с выделением медиаторов аллергии (гистамин, простагландин, лейкотриены ЛТВ4, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), которые реализуют развитие ранней фазы аллергического ответа в виде синдрома бронхиальной обструкции, что имеет черты типичного приступа бронхиальной астмы. Во время фазы аллергического ответа происходит усиленное образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-16), гранулоцитарно- моноцитарного фактора адгезивных молекул, поступления клеток, участвующих в развитии аллергического воспаления, в слизистую оболочку дыхательных путей.

В процессе развития воспаления участвует эозинофильный катионный протеин, вызывает повреждение эпителия дыхательных путей, усиливает синтез факторов активации тромбоцитов и лейкотриенов, которые, в свою очередь, является патогенетической основой для формирования бронхиальной гиперреактивности. Развитие гиперреактивности бронхов у детей с бронхиальной астмой обусловливает возникновение повтовних приступов астмы не только специфические аллергенные стимуляторы, а и на неспецифические стимулы (физическая нагрузка, положительные и отрицательные эмоции). Устойчивое аллергическое воспаление слизистой оболочки трахеального дерева и связанная с ним гиперреактивность бронхов обусловливают рецидивирующий и хроническое течение заболевания. При этом слизистая оболочка бронхов имеет утолщенную базальную мембрану, набухший эпителий с повышенным количеством бокаловидных клеток. Происходит накопление слизи и гипертрофия желез подслизистого слоя, уменьшение количества ворсинок. Кроме иммунных механизмов, большое значение имеет нейрогенная регуляция дыхательных путей. При бронхиальной астме возникает дисбаланс между холин-, адренергическими системами.

Нейропептиды углубляют аллергическое ИgE-обусловлено воспаление. Существенную роль играет также дисфункция эндокринной регуляции в системах гипоталамус — гипофиз — надпочечники; гипоталамус — гипофиз — тимус; гипоталамус — гипофиз -щитоподибна железа.

Неатопическая форма бронхиальной астмы

Отличается эндогенным происхождению «виновных» факторов; триггерами служат аспирин, физическая нагрузка, психоневрогенни, рецепторные, холодовые факторы; отсутствует иммунная стадия патогенеза. Например, патогенетическая суть аспириновой бронхиальной астмы состоит из врожденных нарушений обмена веществ, что приводит к накоплению в крови больного астмогенным метаболтв, как простагландины и лейкотриены.

Клиника

Основной признак — приступы затрудненного дыхания или удушья с острым вздутием легких и затрудненным выдохом. При типичном течении бронхиальная астма в периоде обострения имеет достаточно четкую клиническую симптоматику: после предвестников в виде насморка или заложенности носа, повышенной возбудимости, изменения голоса (хриплый или афония), зуд в носу, иногда обострение аллерго-дерматоза, появляются форсированные дыхательные движения и увеличение частоты дыхания. Прослеживаются вегетативные расстройства: бледность или покраснение лица, расширение зрачков, головная боль, иногда тошнота или рвота, боль в животе, тахикардия с дыхательной аритмией. Дыхание больного шумное, напрягаются мышцы брюшного пресса (это одна из причин боли в животе), наблюдаются вовлечение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков.

Больной сидит, опираясь руками на колени, плечи подняты, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена. Частый изнурительный кашель. Температура тела во время приступа обычно нормальная, но у детей раннего возраста может быть кратковременная лихорадка даже при отсутствии инфекционного процесса в легких.

При перкуссии определяется коробочный оттенок звука, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердечной тупости. При аускультации — на фоне ослабленного дыхания во рассеянных свистящих и разнокалиберных влажных хрипов. У некоторых больных преобладают влажные хрипы. В этих случаях речь идет о влагу астмой, она характерна для детей до 1 года жизни.

Кашель, свистящее дыхание, одышка и тахипноэ у детей младшего возраста, раздутая грудная клетка появляются последовательно или ком-бинуються. Обструкция дыхательных путей приводит к гипоксемии, при нападении происходит прогрессирующее уменьшение О2, в результате гипервентиляции СО2 в начале приступа низкое. С ростом тяжести приступа оно увеличивается в связи с гиповентиляцией и развитием дыхательной недостаточности.

Выраженность симптомов зависит от степени тяжести заболевания (табл. 1). В табл. 1 приведены критерии тяжести заболевания по отечественным консенсусом с бронхиальной астмы у детей. Для сравнения приводим определения степени тяжести по консенсусу ВОЗ для взрослых (табл. 2).

Диагностика бронхиальной астмы основывается на отягощенной наследственности, атопическом анамнезе, характерных клинических симптомах, данных исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и алерготестування.

Нападение свистящего дыхания с длинным выдохом (wheezing) у детей раннего возраста более трех эпизодов, в старших — приступ удушья, коробочный оттенок перкуторного звука, восстановление бронхиальной проходимости после применения Бронхоспазмолитический, Антимедиаторная препаратов, наличие в анамнезе затрудненного дыхания при контакте с экзоаллергены или действия неспецифических факторов, а также указание на сезонную вариабельность симптомов и атопический анамнез у больного и членов его семьи дает основания считать нарушения состояния ребенка проявлениями бронхиальной астмы.

В пользу диагноза свидетельствуют также повышение прозрачности легочной ткани при рентгеновском обследовании, особенно данные исследования ФВД — уменьшение объемной скорости форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), тест Тифно; положительные результаты ингаляционных тестов с гистамином, ацетилхолином и т.д., проб с физической нагрузкой, спазмолитиками, положительные результаты кожных тестов с неинфекционными аллергенами, повышение уровня специфического и общего сывороточного IgE, увеличение содержания эозинофилов в мокроте, сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Свистящее дыхание наблюдается при бронхиолт, обструктивном бронхите, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни, аспирации инородного тела, опухолях, туберкулезе, сердечной недостаточности, с1-антитрипсиновому дефиците, витамин В6-зависимом синдроме, селективном дефиците ИgА подобное.

Лечение

Современный принцип лечения — ступенчатый подход к базисной терапии и терапии во время обострения завись * FEV1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; PEF — пиковая скорость выдоха но от степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход предусматривает увеличение количества и частоты приема лекарств отвечает видно к росту степени тяжести (табл. 3) и наоборот.

Контроль эффективности — спирографическое мониторинг функции внешнего дыхания, после 4-5 лет — ежедневная утренняя пикфлоуметрия. Неотложная помощь при острой периода заключается в обязательной элиминации аллергенов и применении ингаляции быстродействующих бронходилататоров, как: сальбутамол, беротек и т.д. (см. Табл. 1). Если эти средства неэффективны, следует госпитализировать ребенка. В комплексном лечении бронхиальной астмы существенное значение имеют три группы препаратов:

1. Бронхолитики ф2-агонисты, холинолитики, теофиллин).
2. Противовоспалительные противоаллергические препараты.
3. Симптоматические препараты.

Эффективные бронхолитики короткого действия, применяемые при обострении, — н адреномиметики: фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолш, альбутерол) и тербуталин (бриканил) в форме дозированного аэрозоля через небулайзер или спейсер).

В зависимости от тяжести приступа ребенку проводят 2-3 ингаляции каждые 20 мин в течение первого часа лечения под контролем пульса. За сутки — не более четырех ингаляций! В терапии острого приступа важное значение имеют и ингаляционные антихолинергические препараты — М-холинолитики: иптратропиум бромид (атровента) и окситропиум бромид (вентилат). Проводят 1-2 ингаляции, эффект наступает уже через 30 мин и сохраняется около 6 ч. Эуфиллин (2,4% раствор — теофиллин с 1,2-етилендиамидом) вводят внутривенно при тяжелых приступах дозой 4-7 мг / кг, на 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия, капельно. Есть методика введения дозой 4,5-5 мг / кг в течение первых 20-30 мин, в дальнейшем — в дозе 0,6-1 мг / (кг • ч) или дробно соответствующие ми дозами через каждые 4-5 ч, желательно под контролем его концентрации в крови (не более 10-15 мкг / мл).

Необходимо помнить, что превышение дозы эуфиллина может повлечь побочные эффекты: головная боль, тошноту, сердечную аритмию, повышение нервной возбудимости, судороги, остановку сердца. В терапии острых приступов нельзя назначать теофиллин пролонгированного действия! Если в течение часа эффекта от этих лечебных мер нет, больному назначают кортикостероидные гормоны.

Доза и способ введения индивидуальны и зависят от тяжести болезни, наличия осложнений, а также от того, принимал больной стероиды раньше и как долго. Обычно назначают 0,5-1 мг / кг преднизолона или эквивалентную дозу других кортикостероидов. Препарат вводят парентерально каждые 4-6 ч до выведения больного из нападения. Перорально гормоны принимают только в исключительных случаях: — если приступ длится более 3 дней; — При астматическом статусе; — У больных, у которых гормоны является базисной терапией; — При неэффективности ответы на кортикостероиды в анамнезе. В случае доказанной бактериальной инфекции назначают антибиотики соответствующего спектра действия с наименьшей сенсибилизирующим действием (макролиды, аминогликозиды и т.д.). Лечение больного с асфиксическое синдромом проводят в реанимационном отделении. Противорецидивное базисное лечение заключается в применении кромогликата (интал, кропоз) 0,02 г в ингаляциях в течение 6-9 мес или кетотифена (задитен) — 0,025 мг / кг 2 раза в день внутрь в течение 6-9 мес (см. Табл. 1, 3).

По показаниям назначают пролонгированные формы теофиллина 3 медленным высвобождением препарата (теопек, ретафил, вентакс, теодур т.п.). В последнее время к базисной терапии предлагают включать антилейкотриенови препараты — аколат (зафирлукаст), монтелукаст, которые способны вызывать профилактический эффект по нетяжелых форм.

Физиотерапия

Во время острого периода с целью спазмолизису проводят амплипульс-терапию, ультразвук на грудную клетку. В пислянападний период с целью противовоспалительного, спазмолитического действия — електротеплоликування (УВЧ, УВЧ-индуктотермия, ДМВ), электрофорезы. Предлагается стимуляция функции надпочечников (МХ, индуктотермия). Период ремиссии: с целью гипосенсибилизирующей, противовоспалительного действия применяют УФ-еритемотерапию, спелеотерапию, рефлексотерапию — методики игло-, лазеро-, СВЧ, УФ-пунктури, точечный массаж. Учитывая, что бронхиальная астма относится к группе экологически обусловленной патологии, целесообразным является включение в лечебно-реабилитационные программы эфферентных методик, например, чрескожного лазерного облучения крови, соединенного с энтеросорбцией. ЛФК — во все периоды заболевания. Особое значение следует уделять дыхательной гимнастике (по Бутейко, Толкачевым и др.).

Диспансеризация

Больные находятся под наблюдением в течение периода обострения и 5 лет после последнего нападения. Ежегодно проводят в зависимости от степени тяжести болезни 2-4 противорецидивных реабилитационных курсы, основу которых составляет базисная ступенчатая терапия. Дополнительное применение физиотерапевтических методик, ЛФК повышает эффективность терапии. Дыхательную гимнастику больные должны проводить ежедневно.

Профилактика

Первичная (применяется в группах риска): здоровый образ жизни беременной, естественное вскармливание, ограничение контактов с аллергенами окружающей среды, «оздоровления» окружающей среды, места проживания, гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, закаливание. Вторичная (профилактика приступов, осложнений): выявление и элиминация аллергенов, базисная противовоспалительная медикаментозная терапия с контролем ФВД пикфлоуметром (у детей после 4-5 лет), закаливание.

Санаторно-курортное лечение — важный этап профилактики.

Прогноз

Есть данные, что окончательное прекращение астматических приступов, которые возникли до 5 лет, примерно в 1/3 детей может произойти в пубертатном возрасте. Остальные дети остаются больными, но при соблюдении современных схем лечение не инвалидами.