Бронхиальная астма легкая форма история болезни
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель: Зяблицкая Н.К.
Куратор: Сат А.Х. 532 гр.
История болезни
Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Барнаул 2008г.
Паспортные данные
Ф.И.О. …
Возраст. 69 года.
Год рождения. 29.07.1939 год.
Место работы. Пенсионерка.
Место жительства. Тюменский район.
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления. 5 сентября 2008 года.
Время курации. 16 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Жалобы на момент поступления
Беспокоит боль в правом подреберье периодически — подъем тяжестей;
Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется.
Гиперреактивность бронхов не прослеживается;
Кашель редкий, мокроты нет.
Анамнез заболевания
Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.
Планируется оперативное лечение ЖКБ.
Анамнез жизни
Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.
Семейное положение замужем 4 детей.
Материально-бытовые условия — удовлетворительные.
Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез — отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузий — отрицает.
Сопутствующие хронические заболевания — ЖКБ
Аллергологический анамнез
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
сезонности заболевания не отмечает.
пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.
Statusprаesenscommunis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Органы дыхания
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация — дыхание справа и слева -везикулярное, хрипов нет.
Сердечно — сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нейроэндокринная система
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Предварительный диагноз
Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья — при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета — 2 — агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст.
План ведения
общехимические бронхоскопические исследования.
исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
исследование мокроты
ЭКГ, ЭХОКГ.
ингаляционные глюкокортикостероиды и бета — 2 — агонисты
гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.
Аллерголог от 06.09.8. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами — отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.
Анализ мокроты от 06.09.8.
Количество — скудное цвет — серый. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.
Активные ферменты сыворотки крови 06.09.8.
АЛТ — 0,15 (0,1-0,7), АСТ — 0,18 (0,1-0,5)
Вывод: биохимические показатели в норме.
Биохимический анализ крови от 06.09.8.
Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4
Вывод: анализы в норме.
Коагулограмма от 06.09.8.
Фибриноген 4000 (2500-4000)
Вывод: фибриноген в пределах нормы.
Общий анализ крови от 06.09.8
Гемоглобин -167
СОЭ — 16
Лейкоциты | эозинофиллы | п/я | с/я | Лимфоциты | Моноциты |
21 | 2 | 1 | 71 | 38 | 2 |
Иммунологическая лаборатория от 06.09.8.
СРБ — отрицательный.
Анализ кал на яйца глист от 06.09.8.
Яйца не обнаружены.
Анализ мочи от 06.09.08.
Цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, белок — отрицательный.
Кривая поток — объема форсированного вдоха от 06.09.8.
Заключение:
Умеренное снижение ЖЕЛ.
Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы — положительная.
Клинический диагноз
Жалобы больной — . Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется,можно поставить легкую (0) степень.
Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество — скудное цвет — серый. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.
По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы — положительная.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Дифференциальный диагноз
Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.
В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.
Иммунологический диагноз
Бронхиальная астма неаллергическая форма впервые установленная. ДН (0) ст.(SpO2 96%)
Иммунопатогенез
При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст. Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется.
Лечение
Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.
Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.
Лечение: ступень № 3.
Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.
Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.
ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.
Дневник наблюдения
Дата | Дневник | Лечение |
15.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД — 16 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер |
16.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД — 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер |
17.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД — 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер |
Прогноз
В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время умеренной физической нагрузки.
Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больной и в итоге может привести к стадии обострении заболевания.
Список литературы
1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
3. Кукес «Клиническая фармакология».
4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
5. Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.
7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.
Источник
Общие сведения о больном.
Фамилия Имя Отчество *****
Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет
Пол женский
Образование 7 классов средней школы
Профессия пенсионерка, инвалид II группы
Семейное положение замужем
Место жительства *****
Дата поступления 23 марта 2004
Жалобы.
- на выраженную одышку при физической нагрузке
- приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
- упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
- головные боли и головокружение
- боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
- общую слабость
- пастозность стоп
- приступы учащенного сердцебиения
Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).
Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.
Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.
В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.
Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.
Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.
В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.
В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.
Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).
Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.
Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.
Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище
Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.
Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.
Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.
Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.
Вредные привычки: больная отрицает.
дед больной, страдал аллергией на пыль
STATUS PRAESENTS.
Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.
Температура тела: 36,7’С.
Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.
При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.
Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Исследование системы дыхания
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.
Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:
Топографические | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | VII межреберье | — |
| среднеключичная | VIII ребро | — |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| средняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:
Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
Правого | левого | |||||
на вдохе | на | в сумме | на вдохе | на | в сумме | |
| среднеключичная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | — | — | — |
| средняя подмышечная | 2–3 | 2–3 | 4–6 | 2–3 | 2–3 | 4–6 |
| лопаточная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | 1–2 | 1–2 | 2–4 |
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены
Высота стояния верхушек легких:
Справа | Слева | |
Спереди | 4 см выше уровня ключицы | 4,5 см выше уровня ключицы |
Сзади | На уровне VI ост. отр. шейного позвонка | 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка |
Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Система кровообращения
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.
Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).
Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.
АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.
Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.
Система пищеварения
На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.
Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.
Система мочевыделения
На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система.
Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.
Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.
Лист консультантов.
Общий анализ крови. 25.03.04
Гемоглобин 125 гл 130 – 175 гл
эритроциты 4,0 * 10 12л 3,9* 10 12 – 4,6* 1012 л
ЦП 0,93 0,8 – 1,05
лейкоциты 5,3* 109л 4,0*109 – 9,0*109л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 32% 19 – 37 %
моноциты 5% 3 – 11%
эозинофилы 20% 0,5 – 5%
тромбоциты 250*109л 180 – 320 *109л
СОЭ 5 ммч 2 -15 ммч
Биохимический анализ крови. 25.03.04
общий белок 6,6 гдл 6,5 – 8,5 гдл
альбумин 3,8 гдл 4 – 5 гдл
глюкоза 100 мгдл 60 – 100 мгдл
креатинин 0,8 мгдл 0,5 – 1,6 мгдл
мочевая кислота 4,3 мгдл 2 — 6,4 мгдл
холестерин 175 мгдл 120 – 250 мгдл
триглицериды 47 мгдл 50 — 250 мгдл
ЛПОНП-Хс 9,4 мгдл 10 — 13 мгдл
АЛТ 12 едл 5 — 30 едл
АСТ 11 едл 8 — 40 едл
ЩФ 61 едл
натрий 144 ммольл 130,5 – 156,6 ммольл
HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА — отриц.
Иммуноглобулины.
А – 250мг%, М – 234мг%, С – 1050 мг% А – 103 – 104 мг%
М – 55 -141 мг%
Коагулограмма в пределах нормы. G – 664 – 1400 мг%
Общий анализ мочи. 25.03.04
уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного
ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)
белок отриц. (N) слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
Анализ кала. 26.03.04
В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.
Анализ мокроты. 25.03.04
Консистенция пвязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении
Характер слизистый Эритроциты нет (N)
Запах обычный Макрофаги един. (N)
цвет серый Эпителий: циллинд. немного (N)
спирали Куршмана нет (N) плоск. знач. кол-во
Кристаллы Шарко-Лейдана нет (N) Эозинофилы в скоплении до
эластич. волокна, атипичн. кл. нет (N) негусто
Б.К. нет (N)
Посевмокроты: Streptococcus pneumonia 107, Streptococcus gr. Viridans 107
ЭКГ. 26.03.04
Синусовый ритм с ЧСС – 75 в 1 мин. Нормальная ЭОС.
ФВД от 29.03.04
