Бронхиальная астма клинические рекомендации союз педиатров

  1   2   3   4   5   6   7

Утверждены
•
Союзом педиатров России
•
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10:
J45/ J46
Год утверждения (частота пересмотра):
2017
(пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
•
Союз педиатров России
•
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.

2
Оглавление
Ключевые слова …………………………………………………………………………………………………………….. 4
Список сокращений ……………………………………………………………………………………………………….. 5
Термины и определения …………………………………………………………………………………………………. 6 1. Краткая информация ………………………………………………………………………………………………….. 7 1.1 Определение …………………………………………………………………………………………………………. 7 1.2 Этиология и патогенез ………………………………………………………………………………………….. 7 1.3 Эпидемиология …………………………………………………………………………………………………….. 8 1.4 Кодирование по МКБ-10 ……………………………………………………………………………………….. 8 1.5 Примеры диагнозов ………………………………………………………………………………………………. 8 1.5 Классификация …………………………………………………………………………………………………….. 9 2. Диагностика ……………………………………………………………………………………………………………. 11 2.1 Жалобы и анамнез ………………………………………………………………………………………………. 11 2.2
Физикальное обследование …………………………………………………………………………………. 12 2.3 Лабораторная диагностика ………………………………………………………………………………….. 12 2.4 Инструментальная диагностика …………………………………………………………………………… 13 2.5 Дифференциальная диагностика ………………………………………………………………………….. 15 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения …………………………………………………………… 15 3.1 Немедикаментозная терапия ……………………………………………………………………………….. 16 3.2 Медикаментозная терапия …………………………………………………………………………………… 17 3.3 Иммунотерапия …………………………………………………………………………………………………… 25 4. Лечение обострения бронхиальной астмы …………………………………………………………………. 26 4.1 Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%) …………………. 28 4.2 Лечение тяжелого (ПСВ≤50%) или жизнеугрожающего (сонливость, спутанность сознания или «немое легкое») обострения БА …………………………………………………………… 30 5. Реабилитация …………………………………………………………………………………………………………… 32 6. Профилактика и диспансерное наблюдение ………………………………………………………………. 33 6.1 Профилактика …………………………………………………………………………………………………….. 33 6.2 Ведение детей …………………………………………………………………………………………………….. 33 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома …. 35 6.1 Обучение пациентов ……………………………………………………………………………………………. 35 6.2 Средства доставки ………………………………………………………………………………………………. 36 6.3 Исходы и прогноз ……………………………………………………………………………………………….. 36
Критерии оценки качества медицинской помощи …………………………………………………………. 37
Список литературы:……………………………………………………………………………………………………… 39
Приложение А1. Состав рабочей группы: …………………………………………………………………….. 41
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ………………………… 42
Приложение А3. Связанные документы ……………………………………………………………………….. 45
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ………………………………………………………………. 46
Приложение В. Информация для пациентов …………………………………………………………………. 47
Приложение Г1. Оценка контроля над бронхиальной астмой у детей (симптомы БА за последние 4 нед.) …………………………………………………………………………………………………………. 55
Приложение Г2. Диагностика астмы у детей ………………………………………………………………… 56
Приложение Г3. Дифференциальный диагноз астмы у детей ………………………………………… 57
Приложение Г4. Ступенчатая терапия астмы у детей 5 лет и младше ……………………………. 60
Приложение Г5. Ступенчатая терапия астмы у детей старше 5 лет ……………………………….. 61
Приложение Г6. Соответствие доз ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) для детей младше 5 лет ……………………………………………………………………………………………………………….. 62
Приложение Г7. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 6 лет (по GINA 2015г.) ………………………………………………….. 63

3
Приложение Г8. Расчет дозы омализумаба для подкожного введения …………………………… 64
Приложение Г9. Оценка тяжести обострений ……………………………………………………………….. 65
Приложение Г10. Средства доставки лекарственных средств ………………………………………… 66
Приложение Г11. Расшифровка примечаний. ………………………………………………………………. 67

4
Ключевые слова
o бронхиальная астма o
гиперреактивность дыхательных путей o
дети o
кашель o
обструкция дыхательных путей o
одышка o
повторяющиеся приступы кашля o
свистящее дыхание o
стеснение в груди o
хроническое воспаление дыхательных путей

5
Список сокращений
АД – атопический дерматит
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАИ — дозированные аэрозольные ингаляторы
ДДБА – длительно действующие β
2
— агонисты
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
КДБА – коротко действующие β
2
— агонисты
ОРИ- острая респираторная инфекция
ФВД- функция внешнего дыхания
FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе

6
Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

7
1. Краткая информация
1.1 Определение
Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных — тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов — цитокинов.
Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, — в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.
Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия.
Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.
Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей. Ремоделирование, первоначально подробно описанное при астме у взрослых, также присутствует у детей, по крайней мере, при тяжелом персистирующем течении болезни.

8
1.3 Эпидемиология
Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности бронхиальной астмы (БА) по всему миру. Согласно отчету Глобальной сети Астмы (The
Global Asthma Network), в настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них – дети [1].
В наблюдениях фазы III Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии детского возраста (International Study of Asthma and Allergies in Childhood —
ISAAC
) распространенность симптомов БА как у детей дошкольного возраста по данным на 2007 г. составила: у детей 6-7 лет 11,1% — 11,6%, среди подростков 13-14 лет 13,2% —
13,7% [2].
По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA
2
LEN (Global
Allergy and Asthma European Network —
Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в двух центрах Российской Федерации (гг. Москва и Томск) у подростков 15-18 лет в 2008-
2009 гг., распространенность симптомов бронхиальной астмы и установленный диагноз по данным анкетирования составили 19,9 и 7,2 %, соответственно. По результатам углубленного обследования, проведенного на втором этапе исследования, у 5,1% подростков диагноз БА был верифицирован, что в значительной степени превалирует над данными официальной статистики распространенности БА (примерно в два раза ниже выявленной) [3,4].
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease
Control and Prevention —
CDC) на 2015 г. в США 24,6 млн. (7,8%) человек страдали БА. Из них 6,2 млн. (8,4%) — дети, при этом 4,7% — пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 9,8% — дети от 5 до 14 лет; 9,8% — от 15 до 17 лет. Согласно данному отчету показатель смертности от астмы у детей составил 3,0 на 1 млн (219 пациентов) [5].
1.4
Кодирование по МКБ-10
Астма (J45):
J45.0 —
Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 —
Неаллергическая астма
J45.8 —
Смешанная астма
J45.9 —
Астма неуточненная
Астматическое статус [status asthmaticus] (J46)
1.5
Примеры диагнозов
o
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение,
контролируемая, ремиссия;

9 o
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение,
частично контролируемая;
o
Бронхиальная
астма, атопическая форма,
среднетяжелое течение,
неконтролируемая;
o
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение,
неконтролируемая, обострение;
o
Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение,
контролируемая;
1.5 Классификация
Множество факторов, упоминающихся в классификации астмы, призваны учесть особенности течения и облегчить выбор препаратов базисной терапии. Закономерно выделение таких критериев в классификации астмы, как этиология, степень тяжести и уровень контроля, а также период болезни.
Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE), отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания.
Однако, у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие
IgE- опосредованной аллергии наступает позднее при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым.
Классификация по тяжести / персистенции представляет сложность, поскольку требует дифференциации между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечение и другими факторами, например, приверженностью терапии. С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая: o
Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени. o
Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени. o
Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.
По критерию персистенции симптомов, классифицируют интермиттирующее и персистирующее течение болезни.

10
В зависимости от периода болезни выделяют: обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем, наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. Если же у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.
Абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной отмены терапии является ремиссией. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде (чаще у мальчиков) иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.
Контроль является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием, характеризующим состояние пациента с бронхиальной астмой (Приложение
Г1). Уровень контроля — степень выраженности симптомов болезни, отмечающихся у пациента или купированных при применении терапии.
Уровень контроля над болезнью обусловлен совокупностью факторов: генетическими характеристиками пациента, особенностями патологических процессов, лежащих в основе болезни, применяемой терапией, воздействием окружающей среды и психосоциальными факторами.
Достижение контроля — основная цель лечения астмы. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами и оценка рисков прогрессирования заболевания.
Степень контроля над имеющимися симптомами — оценка текущих клинических проявлений, включает:
• выраженность дневных и ночных симптомов;
• потребность в короткодействующих ß
2
— агонистах (КДБА);
• ограничение физической активности.
Оценка будущих рисков включает как определение потенциального риска обострений и прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, так и побочных эффектов терапии. При этом следует помнить, что будущий риск не всегда зависит от текущего контроля симптомов. Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения.
Факторами риска обострений БА являются: o
наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации; o
неконтролируемые симптомы;

11 o
госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года; o
неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность, отсутствие индивидуального письменного плана терапии; o
курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови); o
пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья; o
избыточное использование КДБА.
Факторы риска для стойкого снижения показателей функции внешнего дыхания (ФВД): o
отсутствие лечения ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами
(ИГКС), курение, эозинофилия.
Факторами риска развития нежелательных явлений являются: o
частые курсы ОГКС, высокие дозы ИГКС, P450 ингибиторы [6,7].
Упрощенный алгоритм оценки контроля над бронхиальной астмой представлен в
Приложении Г1 [6].
Результаты определения показателей функции внешнего дыхания могут свидетельствовать о риске неблагоприятного исхода. Низкие значения объема форсированного выдоха за 1 с, особенно если этот показатель составляет Несмотря на то, что в отдельных руководствах предложено выделять фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, вызванная физической нагрузкой, вызванная аллергеном или неизвестного происхождения), возможность классификации астмы по фенотипам и эндотипам продолжает оставаться предметом дискуссии и требует дальнейшего исследования.