Бронхиальная астма карта стационарного больного

Повод: «Задыхается, приступ
астмы».

Женщина, 61
год.

Ds: «Бронхиальная астма, средней степени, приступ».

Жалобы: на
чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку экспираторного характера. Свистящее, затрудненное дыхание. Ощущение сдавления грудной клетки.

Анамнез: со слов
больного, ухудшение состояния с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи. Сухой кашель. Подобное состояние не впервые. На
протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами сальбутамол, небулайзер с препаратами беродуал и пульмикорт. Дата последнего приступа
более двух недель назад. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, пульмонолога. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частые
рецидивы. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей. В ЛПУ обращается крайне редко. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, по шкале Глазго-15 б. Кожные покровы сухие, обычной окраски, цианоз носогубного
треугольника. Сыпи и пролежней нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,6.

Органы дыхания: ЧДД – 28 в 1 мин, дыхание ритмичное, аускультативно жесткое во всех отделах, хрипы сухие свистящие, слышны на расстоянии, крепитации нет, перкуторный звук легочной по всей
поверхности,  шума трения плевры нет, кашель сухой, мокрота трудноотделяемая.

Органы кровообращения: пульс 80 в 1 мин, ритмичный, АД – 140/90, ЧСС – 80 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Шумов нет, шума трения перикарда нет, акцента тона нет.

Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо — Робсона, Щеткина —
Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.

Нервная система: поведение беспокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки ОД = OS, обычные, реакция на свет живая, нистагма нет, ассимметрии лица нет, менингиальные
симптомы отрицательны, очаговая симптоматика — отсутствует, координаторные пробы выполняет верно.

Мочеполовая система:   Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный.

Данные
инструментальных исследования:

Сатурация О2 = 96%
Пикфлоуметрия 280 л/мин
Глюкометрия = 5,2

— Sol. Beroduali 2 ml. через небулайзер
— Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 3 ml. 
— Sol. Budesonidi 1 mg. через 5 мин после ингаляции
добавлен в небулайзер.

На фоне проведенной терапии общее состояние больного
улучшилось, хрипы на расстоянии не слышны, ауссультативно дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 20, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 350 л/мин.

Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза
J45, раздел Терапия.

Гемодинамика больного стабильная, состояние
удовлетворительное, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 18, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 360 л/мин.

Оставлен актив в ЛПУ.

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:


история болезни Бронхиальная астма.Медицинская карта амбулаторного больного

Информация:

Тип работы: история болезни.

Добавлен: 16.09.13.
Год: 2013.
Страниц: 16.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

Алтайский Государственный 
Медицинский Университет
 
Кафедра внутренних болезней
стоматологического  педиатрического 
и
                                   медико-профилактического факультета.
З
 
 
 
 
 
Медицинская карта 
амбулаторного больного
Ф.И.О. Я.
Дата рождения: 01.11.37
 
Место работы : пенсионерка
 
 
 
Страховой полис ООТ204620
№209465
 
 
Взят на Д- учет                                 
Снят с Д-учета
 Ds:Бронхиальная астма-1989г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Барнаул-2005
 
 
 
 
Лист  профилактических
осмотров
 

 
Наименование исследования
 
Антропометрия ( рост вес)
Измерение АД
Острота зрения
Острота слуха
ОАК
ОАМ
Флюорография органов грудной 
клетки
Осмотр терапевта
Спирография
Гинекологический осмотр
Осмотр per rectum
 
+(14.06)
+(14.06)
+(15.06)
+(15.06)
+(16.06)
+(16.06)
+(15.06)
+(15.06)
+(16.06)
+(14.06)
    —
 
+(5.07)
+(5.07)
    —   
    —
+(6.07)
+(6.07)
+(6.07)
+(5.07)
+(5.07)
    —
    —
 
+(7.04)
+(7.04)
    —
    —
+(7.04)
+(7.04)
+(10.04)
+(7.04)
+(8.04)
+(8.04)
    —
 
+(15.07)
+(15.07)
+(15.07)
+(15.07)
+(16.07)
+(16.07)
    —
+(15.07)
+(16.07)
     —
     —

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                            Лист уточненных диагнозов:
 

    Дата

заболевание

Уточненный диагнозВпервые установленный диагноз
 
12.02.78
 
 
 
23.10.89
 
15.11.89       
 
 
15.04.98 
 
09.10.99
 
18.01.00
 
13.03.00
 
05.11.01
 
07.08.02
 
06.05.03
 
23.10.04
 
О.пневмония, нижней доли
слева, средней степени тяжести.
 
ОРВИ
 
Бронхиальная астма,  смешанная 
форма,    
средней степени тяжести
БА, смешанная форма, средней степени 
тяжести
БА, смешанная форма, средней 
степени тяжести
ОРЗ
 
БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.
 
БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.
 
БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.
 
БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.
 
БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.
 
+
 
 
 
+
 
          +
 
 
 
 
 
 
+
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
+
 
+
 
 
 
+
 
+
 
+
 
+
 
+
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                             Производственно-бытовая характеристика:
Из вредных производственных
факторов, больная отмечает низкую
температуру в аудиториях, особенно
в зимнее время,  сквозняки. Работала преподавателем в школе.
Проживает в благоустроенной 
квартире, социально-бытовые условия 
удовлетворительные. Домашних животных
не содержит. Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное регулярное.
 
 
 
Вводный эпикриз
Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную
одышку экспираторного характера  до
3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное
время, купирующуюся ингаляцией беротека.
На приступы удушья, возникающие при минимальной
физической нагрузке или при резком запахе 
(краски, уксуса, ацетона и др.)
 
 
Анамнез заболевания.
Больной себя считает 
с 1989 года,  когда заболела ОРВИ. 
За медицинской помощью не обращалась. 
Через   2 недели стала отмечать
появление приступообразного кашля, 
затруднение дыхания, одышку при 
физической нагрузке, также отмечает появление
аллергической реакции на цветение цветов,
проявляющееся приступами удушья. Приступы
возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное
время. После обращения в поликлинику
был выставлен диагноз :  «Бронхиальная
астма, смешанный вариант, средней степени
тяжести».  Было назначено лечение 
беротек при приступах, беклазон 2 вдоха
2 раза в день,  сальтос 2 раза в сутки
через 12 часов. Отмечает ремиссию около
8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть
близкого человека) было резкое ухудшение
состояния и госпитализация в стационар.
Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в
год больная проходит стационарное лечение
планово.
 
 
 
Анамнез жизни
Родилась и проживает 
в г. Барнауле. Развивалась нормально,
не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.
Аллергических реакций 
на лекарственные препараты  нет,  
но отмечает явление   бронхоспазма
на цветение цветов.
Туберкулез, болезнь Боткина,
венерические заболевания отрицает.
Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.
Наследственность отягощена 
– мать болела бронхиальной астмой, 
родной  брат болеет  бронхиальной
астмой.
 
 
 
 
 
 
 
Общий
статус
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Поведение больного
адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция
нормостеническая. Рост 163 см, масса тела
–  66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы,
сосудистые звездочки на коже отсутствуют.
Эластичность кожи соответствует возрасту.
Волосяной покров соответствует полу
и возрасту.
 Периферические отеки отсутствуют.
 Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные, над- и подключичные, локтевые
) не увеличены, безболезненны.

     Дыхательная система

Форма грудной клетки
нормостеническая. Деформаций  грудной клетки  нет, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания, грудной
отдел позвоночника в нормальном состоянии.
Межреберные промежутки симметричные,
ключицы расположены на одном уровне.
Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный,
одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, 
отделяемого из носа нет. Зев нормальной
окраски, миндалины не увеличены, налетов
на миндалинах нет. Голос не изменен. При
пальпации грудной клетки болезненность
отсутствует, эластичность    сохранена,
голосовое дрожание  на  симметричных 
участках проводится  одинаково.
 При  сравнительной  перкуссии над 
симметричными участками передних, боковых 
и задних поверхностей  легких перкуторный 
звук  одинаковый – ясный легочной.
Топографическая перкуссия:  высота
стояния  верхушек  легких спереди
на 4 см выше ключицы  справа  и 
слева, сзади на уровне остистого отростка
5 шейного позвонка. Ширина полей  Кренига
справа и слева – 6 см.
 
Нижние границы легких.
Линия   Правое   Левое
l.parasternalis  V межреберье  — 
l.medioclavicularis VI межреберье  —
l.axillaris anterior          
VII межреберье   VII межреберье
l.axillaris media  VIII межреберье  VIII межреберье
l.axillaris posterior          
IX межреберье  IX межреберье
l. scapularis           
X межреберье            X межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного
позвонка.
 
 
 
 
Активная подвижность 
нижнего легочного края.
 Подвижность нижнего края легкого, см
правого   левого
Среднеключичная     3
Средняя подмышечная             
5        5
Лопаточная               
3                

 
При аускультации  дыхание 
над всей  поверхностью  легких
ослабленное  везикулярное,   сухие 
хрипы.
 
 
Сердечно-сосудистая 
система:
 
При  осмотре «сердечный 
горб»  не определяется. Патологической
и атипической  пульсации в области сердца и крупных
сосудов не видно.
Верхушечный толчок  пальпаторно 
определяется   на 1.5 см кнутри от 
среднеключичной  линии в V межреберье
слева. Верхушечный  толчок   достаточной 
силы, площадью 2 см. Сердечный толчок
не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье
справа у грудины и в области верхушки
сердца не определяется.
Границы тупости сердца:
 

 ПраваяЛеваяВерхняя
относительнойНа 1 см кнаружи от правого 
края грудины в IV межреберье
На 1.5 см кнутри от среднеключичной линии
в V межреберье cлева
На уровне III межреберья между linea sternalis
sinistra и l.parasternalis sinistra
абсолютнойВ IV межреберье  по левому
краю грудины
V межреберье слева 
на 2 см кнутри от среднеключичной 
линии
IV межреберье  между linia sternalis и parasternalis
sinistra

                                                                            
 
         
При перкуссии сосудистого 
пучка во II межреберье  его размер
составляет 6 см.
При аускультации  сердца
тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения
и напряжения.  АД=12070 мм рт. ст.

        Органы пищеварения:

         Язык  влажный, слегка обложен белым
налетом у корня языка, трещины и язвы
отсутствуют, сосочки сохранены.
При осмотре живот 
правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной и 
глубокой пальпации  живот безболезненный.
 Стул  регулярный, оформленный, безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом 
поколачивания по поясничной области 
отрицателен  с  обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное
до 5-6 раз в сутки.
 
 
 
 
 
 
План ведения 
больного:
 Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови 
(Нв, L, СОЭ)
2.Биохимический анализ 
крови (общий белок, сахар, СРБ, 
белковые фракции)
3.Общий анализ мочи
Функциональные методы:
       1.ЭКГ
       3.Rg органов грудной клетки
       4.Спирография
Консультация пульмонолога,
аллерголога, иммунолога.
 
Результаты  дополнительных
методов исследований:
ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч
                            Нв= 128 г/л
                           
L= 7,2 ?10/9 ч
                           Лейкоцитарная формула:
                           Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2
Биохимический анализ
крови (17.12.05)
Билирубин общий-11 мкмоль/л
Сахар крови- 5,3 ммоль/л
Общий белок-  70г/л
СРБ- отр
Общий  анализ мочи(17.12.05)
Цвет- светло-желтый
Реакция- щелочн.
Белок- отр.
Эпит. клетки-0-2 в п/з
Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни
расширены.  Плевральные синусы свободны.
ЭКГ.(18.12.05)  Закл. Ритм синусовый  85уд в’. Нормальное
положение ЭОС.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предварительный
диагноз:
На основании жалоб 
на одышку экспираторного характера 
с приступами кашля без мокроты,
затрудненное дыхание можно предположить,
что в патологический процесс 
вовлечена система органов дыхания.  Кашель, экспираторная
одышка при вдыхании холодного воздуха,
сухие хрипы, указывают на наличие синдрома
раздражения бронхиального дерева. Ощущение
нехватки воздуха, одышку экспираторного
характера купирующуюся приемом ингаляцией
Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное
везикулярное, сухие хрипы, ограничение
подвижности нижнего края легких, говорит
о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство
«заложенности» грудной клетки, сжатия
за грудиной, ощущение нехватки воздуха
говорит о синдроме бронхиальной обструкции.
На основании выделенных
синдромов раздражения бронхиального 
дерева и синдрома бронхиальной обструкции
можно поставить предварительный 
диагноз: Бронхиальная астма.
Основываясь на данных анамнеза
жизни и болезни: провоцирующими
факторами являются ОРЗ,  физическая нагрузка,
резкие запахи, эмоциональное напряжение,
переохлаждение, а предрасполагающими
факторами является отягощенная наследственность,
можно сделать вывод, что заболевание
носит смешанный характер.
Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до
3-4 раз в день,   1-2 раза в ночное время,
то это указывает на заболевание средней
степени тяжести.
Таким образом,  опираясь
на жалобы, анамнезы заболевания и 
жизни, данные объективного обследования 
можно поставить предварительный диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная 
форма, средней степени тяжести.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
Клинический диагноз 
и его обоснование:
Опираясь на жалобы, анамнез 
заболевания и жизни, данные объективного
обследования и дополнительных исследований
(увеличение СОЭ- свидетельствует о воспалительном
процессе),которые подтверждают предварительный
диагноз можно поставить клинический
диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная 
форма, средней степени тяжести,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1.Устранение факторов 
риска, вызывающих обострение 
заболевания и провоцирующих 
приступы удушья. Ограничить потребление 
продуктов: шоколада, цитрусовых 
и др.
2.Частота явок в 
поликлинику
   III группа «Д» учета посещения амбулатории
2 — 3 раза в год.
3.Осмотр пульмонолога,
ЛОР — врача, иммунолога 1 раз в 
год.
4. Немедекаментозная 
терапия:
               — массаж грудной клетки
               — специальный комплекс дыхательной гимнастики;
               — иглорефлексотерапия;
               — физиолечение: 
электролечение, лазеротерапия
               — фитотерапия:  Сбор  №1: корень
солодки 10г, корень фиалки 10г, тимьян 40г
– 1ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить
в течение дня (отхаркивающее, иммуномодулирующее
действие сбора).  Сбор №2: донник 5г,
тимьян 5г, фенхель 5г, мята 5г, подорожник
10г,  корень алтея 10г, корень солодки
10г, мать -и мачеха 20г —  2ст. л. сбора на
стакан кипятка, выпить в течение дня.
5.Медикаментозная терапия.
          Беклазон 2 вдоха ? 2 раза в день
          Сальтос   1
таблетка на ночь
          Беротек для снятия приступа бронхиальной
астмы.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество     *****

Дата рождения, возраст     2 марта 1937 г.  67 лет

Пол                                       женский

Образование                       7 классов средней школы

Профессия                           пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение          замужем

Место жительства               *****

Дата поступления               23 марта 2004

Жалобы.

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0С,  усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия,  в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери  на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез:  Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез:  Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД  в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом.  1998 году бала госпитализирована  по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка  и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.    

Вредные привычки: больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

STATUS PRAESENTS.

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается.  Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности.  Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой.  Лопатки  плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура  не участвует в  акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Топографические

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

VII межреберье

среднеключичная

VIII ребро

передняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

средняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

задняя подмышечная

X ребро

X ребро

лопаточная

XI ребро

XI ребро

околопозвоночная

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев  уменьшена на 1 см:

Топографические линии

Подвижность нижнего края легкого, см

Правого

левого

на вдохе

на
выдохе

в сумме

на вдохе

на
выдохе

в сумме

среднеключичная

1–2

1–2

2–4

средняя подмышечная

2–3

2–3

4–6

2–3

2–3

4–6

лопаточная

1–2

1–2

2–4

1–2

1–2

2–4

Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.

Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены

Высота стояния верхушек легких:

Справа

Слева

Спереди

4 см выше уровня ключицы 4,5 см выше уровня ключицы

Сзади

На уровне VI  ост. отр. шейного позвонка1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка

Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

Система кровообращения

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо;  границы абсолютной тупости сердца   не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).

Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.

АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.

Система пищеварения

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.

Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского­-Мюсси отрицательные.

Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения

На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система.

Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по  женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.

Сон нарушен  из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.

Лист консультантов.

Общий анализ крови. 25.03.04

Гемоглобин      125 гл                                          130 – 175 гл

эритроциты       4,0 * 10 12л                                3,9* 10 12 – 4,6* 1012 л

ЦП                      0,93                                                0,8 – 1,05

лейкоциты         5,3* 109л                                    4,0*109 – 9,0*109л

нейтрофилы      43%

лимфоциты        32%                                            19 – 37 %

моноциты           5%                                                3 – 11%

эозинофилы       20%                                            0,5 – 5%

тромбоциты        250*109л                                  180 – 320 *109л

СОЭ                     5 ммч                                          2 -15 ммч

Биохимический анализ крови. 25.03.04

общий белок             6,6 гдл                                     6,5 – 8,5 гдл

альбумин                   3,8 гдл                                     4 – 5 гдл

глюкоза                     100 мгдл                                  60 – 100 мгдл

креатинин                    0,8 мгдл                                0,5 – 1,6 мгдл

мочевая кислота        4,3 мгдл                                2 — 6,4 мгдл

холестерин                 175 мгдл                                120 – 250 мгдл

триглицериды              47 мгдл                               50 — 250 мгдл

ЛПОНП-Хс                    9,4 мгдл                               10 — 13 мгдл

АЛТ                                12 едл                                   5 — 30 едл

АСТ                                11 едл                                   8 — 40 едл

ЩФ                                 61 едл

натрий                            144 ммольл                        130,5 – 156,6 ммольл

HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА  — отриц.

Иммуноглобулины.

А – 250мг%, М – 234мг%, С – 1050 мг%                А – 103 – 104 мг%

                                                                                                       М – 55 -141 мг%

Коагулограмма в пределах нормы.                   ?

Читайте также:  Можно ли пиво при бронхиальной астме