Бронхиальная астма интермиттирующее течение история болезни

Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе

Паспортная часть.

ФИО:

Пол:

Возраст:

Место жительства:

Профессия:

Дата поступления:

Дата курации:

Жалобы.

Кашель, появляющийся в утреннее и вечернее время,
приступообразного характера, с небольшим количеством вязкой, слизистой мокроты,
выделяющейся после кашля, в количестве 20 мл. Инспираторная одышка при
физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Насморк с незначительными слизистыми выделениями.

Anamnesismorbi.

Со
слов матери с 3-х недельного возраста отмечались покраснение и раздражение
кожных покровов. Был направлен к аллергологу, диагноз атопический дерматит,
после года трансформировался в нейродермит, с локализацией в локтевых сгибах и
подколенных ямках. Обострения отмечаются до сих пор на цитрусовые, землянику и
в весеннее время.

В
1984 году в период с апреля по июнь отмечалось слезотечение, кожный зуд,
покраснение кожи.

В
1990 году появилась инспираторная одышка и приступообразный кашель. С
18.10.1990 по 18.12.1990 находился в больнице с диагнозом: полиноз,
нейродермит. Проводились скарификационные тесты на березу, ольху, лещину,
картофель, морковь, помидоры, полынь, результаты положительные. Проведена
специфическая гипосенсибилизация парэнтерально аллергенами из пыльцы березы,
ольхи и лещины. Результаты удовлетворительные.

В
1992 году терапия проводилась перорально теми же аллергенами, в апреле – мае
принимал кетотифен. Результаты хорошие, обострение дерматита весной не
отмечалось.

В
1993 году проведена специфическая гипосенсибилизация перорально, в марте прошел
курс лечения гистаглобулином. Результаты не удовлетворительные. В мае
отмечалось обострение дерматита, риноконъюктивит, удушье, в легких сухие хрипы
на выдохе. Проводились ингаляции интала. Кожные пробы с березой, ольхой,
лещиной и дубом положительны, проводилась гипосенсибилизация виновными
аллергенами. Результаты хорошие.

В
1995 – 1996 годах проводилась гипосенсибилизация перорально аллергенами из
пыльцы березы, ольхи, лещины, ингаляции интала.

В
1997 году в начале мая отмечался риноконъюктивит, кашель. Принимался кларитин.
С 1998 года до настоящего момента обострения в весенний период, к аллергологу
не обращался, лечился самостоятельно, принимал кларитин.

В марте 2000 года проходил диспансеризацию по месту
работы, где врачом было рекомендовано пройти курс стационарного лечения с целью
профилактики весеннего обострения и уточнения диагноза.

Anamnesisvitae.

Родился
в городе Москве в 1982 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался
нормально. Образование незаконченное среднее. Холост.

Начал работать с 1999 года на мебельном заводе
столяром. Режим работы с 9.00 до 14.30, 5 дней в неделю. Работа связана с
резьбой дерева, имеет контакт с древесной пылью.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной
квартире, на юго-востоке Москвы, с неблагополучной экологической обстановкой.
Живет вместе с матерью, отцом, бабушкой и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3
в день.

Вредные привычки: курит с 15 лет, пачка на 2-3 дня.
Употребляет алкоголь с 17 лет, 1-2 раза в месяц в количестве 50 – 100мл. Употребление
наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве переболел ветряной
оспой, краснухой, ангиной, бронхитом, гриппом. Желтуху, венерические
заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и
кровезаменители не переливались. За последние 6 месяцев парентерального
введения лекарственных веществ не было.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость
цитрусовых, моркови и сырого картофеля. Аллергические реакции в виде крапивницы
и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов, а так же в
весеннее время в период цветения.

Страховой анамнез: за последний год больничный лист
брал с 23.02.2000 по 25.02.2000 по поводу ОРЗ.

Наследственность.

Родители и младший брат живы.

У
матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение. Бабушка по линии
матери больна сахарным диабетом. Брат здоров. Отца не знает. Другие заболевания
родственников не знает.

Statuspraesens.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 168 см, вес 62
кг, осанка сутуловатая, походка быстрая.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых
изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет. На
правом бедре, в средней трети имеется рубец размером 5см х 1см, белесоватого
цвета, подвижный, безболезненный.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Ногти обычной формы, розового цвета, продольной
исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет,
безболезненная при пальпации.

Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы
небольших размеров (горошина), мягкие, безболезненные, не сращены между собой и
с окружающими тканями.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные
при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при
ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах
безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания.

Жалобы:
кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появляется утром,
без видимой причины, приступообразный, проходит после отхождения мокроты.

Мокрота – слизистая, зеленоватого цвета, выделяется
после кашля.

Одышка возникает при физической нагрузке,
инспираторная.

Удушье возникает в период цветения деревьев, чаще
всего в вечернее и ночное время, приступообразного характера, купируется
принятием вынужденного положения (сидя, опираясь руками на колени, фиксируя
плечевой пояс).

Боли и кровохарканья нет.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос
затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка воронкообразная, над- и подключичные
ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина
эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой
размер больше переднезаднего, симметрична, в нижней части грудины имеется
воронкообразное вдавление.

Имеется искривление позвоночника – сколиоз.

Окружность грудной клетки – 88 см.

Экскурсия грудной клетки на вдохе – 94 см, на выдохе –
85 см.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения
симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный
легочный.

Границы
легких:

Верхняя

высота
стояния спер.

высота
стояния сзади

справа

3см

VII шейный

слева

3см

VIIшейный

шир.
полей Кренига

8см

Нижняя

по окологрудинной 6
ребро не определ.

по среднеключичной 6
ребро не определ.

по переднеподмышечной 7
ребро 7 ребро

по среднеподмышечной 8
ребро 8 ребро

по заднеподмышечной 9
ребро 9 ребро

по лопаточной 10
ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11
ребро 11 ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

по среднеподмышечной 8см 8см

При
аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное
везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое.

В
нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы.

Бронхофония
ослаблена в нижних отделах левого легкого.

Система органов кровообращения.

Жалобы:
боли в области сердца, сердцебиение, перебои в области сердца и отеки отсутствуют.
Одышка и удушье см. в системе органов дыхания.

При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет,
венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в
области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок не определяется.
Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца,
пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,

Левая – 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина
сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины,

Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости
сердца,

Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной
линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 в мин.,
дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются.

Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых
артериях одинаков, частота 70 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения.

АД 120/80.

Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь
безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт:

Жалобы не предъявляет, диспепсические явления
отсутствуют, аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, умеренного количества,
оформленный, коричневого цвета.

Язык розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом.
Зубы требуют санации.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует
в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует.
Окружность живота на уровне пупка – 82 см.

При перкуссии определяется тимпанический звук
различных оттенков над всей поверхностью живота. Наличие свободной жидкости в
брюшной полости не выявлено.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот
безболезненный. Расхождение мышц живота, наличие грыж и поверхностных опухолей
не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по
Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной
области в виде цилиндра диаметром 3см., с гладкой поверхностью, без урчания,
безболезненна.

Слепая определяется в правой подвздошной области в
виде цилиндра диаметром 4см., с гладкой поверхностью, безболезненна.

Восходящая ободочная кишка определяется в правой
боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического
цилиндра, диаметром 4см.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой
боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического
цилиндра, диаметром 4см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном
методе исследования определяется на уровне 2см выше пупка, здесь она пальпируется
в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник пропальпировать не удалось.

Поперечно-ободочная кишка определяется ниже пупка на
1см, мягкая, эластичная, легко смещается, диаметром 5см.

При аускультации прослушивается периодическая
перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не
прослушиваются.

Печень и желчный пузырь:

Жалобы отсутствуют, желтухи нет.

При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в
области правого подреберья не обнаружено.

Перкуссия границ печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени по правой
срединно-ключичной линии на VI ребре,

нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне
реберной дуги,

по передней срединной линии – на границе верней и
средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге – на уровне левой
парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени определяется сразу под
реберной дугой, закруглен, безболезненный, эластичный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9см.,

по переднесрединной линии — 8см.,

по левой реберной дуге – 7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шум трения брюшины в области правого подреберья
отсутствует.

Селезенка:

Жалобы отсутствуют.

Выпячивания и отставание в дыхании в области левого
подреберья не обнаружено.

При перкуссии определяются следующие размеры
селезенки:

длинник – 7см., поперечник – 4см.

Шум трения плевры в области левого подреберья
отсутствует.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют.

При пальпации увеличения уплотнения и болезненности не
выявлено.

Система органов мочеотделения.

Жалобы
отсутствуют.

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого
цвета, отеки отсутствуют.

При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости,
сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой
области нет.

Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой
области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных
точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Данные лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови от 31.03.2000: гем – 123г/л; эр –
5,5 10;лейк – 5,4 10; СОЭ – 4мм/ч;

от 10.04.2000: гем – 135г/л; эр 5,7 10; лейк – 8,0 10,
СОЭ – 3мм/ч.

Общий анализ мочи от 31.03.2000: уд.вес – 1015; реак.
– кисл; белок, сахар – нет; лейк.-

0-1 в п. зр.;

от 10.04.2000: уд.вес – 1010; реак. – кисл; белок,
сахар – нет.

Общий анализ мокроты от 31.03 2000: мокрота слизистая,
вязкая, спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена отсутствуют, макрофаги в
большом количестве, лейкоциты 3-5 в поле зрения.

ЭКГ от 31.03.2000: ритм синусовый, положение оси
сердца вертикальное, незначительная гипертрофия левого желудочка, неполная
блокада правой ножки пучка Гисса.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной диагноз: атопическая бронхиальная астма средне тяжелоготечениявстадииремиссии.

Диагноз осложнения: хронический необструктивный бронхит, часто рецидивирующий, в стадии
обострения, диффузная эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1ст.

Сопутствующий диагноз: поллиноз, нейродермит, пищевая аллергия.

Анализируя основные жалобы больного – одышка, кашель с
выделением мокроты, а так же приступы удушья можно думать о поражении бронхов.

По особенностям клинического течения – приступы удушья
в период цветения деревьев, возникающие в вечернее и ночное время, купирующиеся
принятием вынужденного положения; связь приступов с определенным аллергеном;
наличие в анамнезе сопутствующих проявлений атопиии (поллиноз, атопический
дерматит, пищевая аллергия); по данным семейного и аллергологического анамнеза;
терапевтическая эффективность антиасматических препаратов; течение с редкими
рецидивами а так же возраст больного – можно думать об атопической бронхиальной
астме.

Кашель с выделением небольшого количества мокроты;
аускультативная картина с наличием ослабленного везикулярного и жесткого
дыхания, сухие хрипы; макрофаги и лейкоциты в мокроте подтверждает
воспалительный процесс в слизистой бронхов.

Одышка при физической нагрузке говорит о нарушении
вентиляции.

Анализируя анамнез (длительное течение бронхиальной
астмы и частые обострения хронического бронхита), одышку при физической
нагрузке, а так же ослабленное везикулярное дыхание – можно предположить
развитие эмфиземы легких.

Выделения из носа, а так же данные анамнеза
заболевания дают основания для подтверждения диагноза поллиноз.

План обследования.

1.
Общий анализ крови для определения
синдрома аллергии и синдрома воспаления.

2.
Биохимический анализ крови:
С-реактивный белок, белковые фракции для подтверждения синдрома воспаления.

3.
Общий анализ мокроты для
обнаружения синдрома аллергии, синдрома воспаления, обструктивного синдрома.

4.
Анализ мокроты на БК 3 раза
подряд, для исключения туберкулеза.

5.
Бронхоскопия с возможной биопсией
с целью обследования состояния слизистой оболочки бронхов.

6.
Спирометрия для изучения функции
внешнего дыхания и установления типа вентиляционных нарушений.

7.
Скарификационные кожные пробы с
целью выявления аллергена.

8.
Консультация врачей: пульмонолога,
аллерголога, фтизиатра.

Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе

Источник

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Пол женский

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Место жительства *****

Дата поступления 23 марта 2004

Жалобы.

на выраженную одышку при физической нагрузке
приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
головные боли и головокружение
боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
общую слабость
пастозность стоп

приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки: больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

STATUS PRAESENTS.

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

*Топографические*	*Правое легкое*	*Левое легкое*
окологрудинная	VII межреберье	—
среднеключичная	VIII ребро	—
передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
задняя подмышечная	X ребро	X ребро
лопаточная	XI ребро	XI ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:

*Топографические линии*	*Подвижность нижнего края легкого, см*
	*Правого*			*левого*
	*на вдохе*	на выдохе	*в сумме*	*на вдохе*	на выдохе	*в сумме*
среднеключичная	1–2	1–2	2–4	—	—	—
средняя подмышечная	2–3	2–3	4–6	2–3	2–3	4–6
лопаточная	1–2	1–2	2–4	1–2	1–2	2–4

Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.

Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены

Высота стояния верхушек легких:

*Справа*	*Слева*
*Спереди*	4 см выше уровня ключицы	4,5 см выше уровня ключицы
*Сзади*	На уровне VI ост. отр. шейного позвонка	1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка

Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

Система кровообращения

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).

Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.

АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.

Система пищеварения

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.

Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения

На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система.

Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.

Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.

Лист консультантов.

Общий анализ крови. 25.03.04

Гемоглобин 125 гл 130 – 175 гл

эритроциты 4,0 * 10 12л 3,9* 10 12 – 4,6* 1012 л

ЦП 0,93 0,8 – 1,05

лейкоциты 5,3* 109л 4,0*109 – 9,0*109л

нейтрофилы 43%

лимфоциты 32% 19 – 37 %

моноциты 5% 3 – 11%

эозинофилы 20% 0,5 – 5%

тромбоциты 250*109л 180 – 320 *109л

СОЭ 5 ммч 2 -15 ммч

Биохимический анализ крови. 25.03.04

общий белок 6,6 гдл 6,5 – 8,5 гдл

альбумин 3,8 гдл 4 – 5 гдл

глюкоза 100 мгдл 60 – 100 мгдл

креатинин 0,8 мгдл 0,5 – 1,6 мгдл

мочевая кислота 4,3 мгдл 2 — 6,4 мгдл

холестерин 175 мгдл 120 – 250 мгдл

триглицериды 47 мгдл 50 — 250 мгдл

ЛПОНП-Хс 9,4 мгдл 10 — 13 мгдл

АЛТ 12 едл 5 — 30 едл

АСТ 11 едл 8 — 40 едл

ЩФ 61 едл

натрий 144 ммольл 130,5 – 156,6 ммольл

HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА — отриц.

Иммуноглобулины.

А – 250мг%, М – 234мг%, С – 1050 мг% А – 103 – 104 мг%

М – 55 -141 мг%

Коагулограмма в пределах нормы. G – 664 – 1400 мг%

Общий анализ мочи. 25.03.04

уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)

глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного

ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)

белок отриц. (N) слизь умеренно (N)

желчные пигменты отриц. (N)

лейкоциты един. в поле зрения (N)

Анализ кала. 26.03.04

В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.

Анализ мокроты. 25.03.04

Консистенция пвязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении

Характер слизистый Эритроциты нет (N)

Запах обычный Макрофаги един. (N)

цвет серый Эпителий: циллинд. немного (N)

спирали Куршмана нет (N) плоск. знач. кол-во

Кристаллы Шарко-Лейдана нет (N) Эозинофилы в скоплении до

эластич. волокна, атипичн. кл. нет (N) негусто

Б.К. нет (N)

Посевмокроты: Streptococcus pneumonia 107, Streptococcus gr. Viridans 107

ЭКГ. 26.03.04

Синусовый ритм с ЧСС – 75 в 1 мин. Нормальная ЭОС.

ФВД от 29.03.04

Смешанная форма вентиляционной недостаточности с выраженной обструкцией на уровне всех бронхов.

ЖЕЛ 43%

ОФВ1 27%

ПСВ 16%

МОС 75%-13%

МОС 50%-13%

МОС 25%-18%

ЭХО-КГ26.03.04

Аорта плотная, склерозированная, расширена до 4.0 см (в восходящем отделе до 3.6 см).

ЛП 4.2 см,

ЛЖ 4.7 см,

МЖП 1.3-1.4 см,

ЗС 1.15см,

ГОК 2.5,

ПП- 4.4 см.

ФВ 70 %,

СДЛА 50 мм рт ст.

УО 56 мл.

Заключение: По сравнению с данными июня 2003г. — нарасла легочная гипертензия. Появились признаки дефицита венозного возврата.

УЗИ брюшной полости от 27.03.04

Выраженный метеоризм. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Левая доля печени 58+81 мм, правая 106+160 мм, ровные контуры, паренхима повышенной