Бронхиальная астма и кишечник

В последнее время появились отдельные исследования, посвященные изучению коррелятивных связей между состоянием микробиоценоза кишечника и отдельными клинико-морфологическими показателями при бронхиальной астме и патогенетически родственных заболеваниях.

Атопические заболевания нередко сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника. Так, у больных аллергодерматозами (крапивницей и токсикодермией) более, чем в половине случаев, выявлен тяжелый дисбиоз кишечника с чрезмерным ростом условно-патогенной микрофлоры (УПМ), что могло стать причиной рецидивирования заболевания у 76% пациентов [4].

При ряде кожно-аллергических заболеваний, например, у большинства (78,6%) больных экземой, встречается патология желудочно-кишечного тракта [5]. М.О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева с соавторами считают вирусно-бактериальный дисбиоз респираторного тракта одним из ведущих факторов формирования атопических заболеваний [2]. По мнению О.Storrø и Т. Øien (2003), одной из вероятных причин широкого распространения атопических заболеваний может быть изменение стимуляции кишечной микрофлорой иммунных механизмов.

Имеется ряд наблюдений за состоянием кишечной микрофлоры у больных с патологией респираторного тракта. Исследованиями П.Ю.Осипова (2003) у 100% больных ХОБЛ выявлен дисбиоз кишечника, коррелировавший с тяжестью течения основного заболевания. Паразитирование условно-патогенных стафилококков, стрептококков, энтеробактерий и коринебактерий в биотопах кишечника и легких при ХОБЛ в 88,3% случаев сопровождается выработкой антител к их антигенам.

В фазе обострения у 49% пациентов выявлена персистенция идентичных штаммов УПМ в биотопах кишечника и бронхо-легочной системы. По мнению автора, это обусловлено не только механизмами кооперации (антагонизма) между отдельными видами бактерий, но и их транслокацией из одних органов в другие.

Рядом исследователей установлено сочетанное поражение органов дыхания и пищеварения при БА – оно встречается в 8-50% случаев и объясняется воздействием разнообразных факторов. Известно, в частности, что у многих больных БА (до 81,8%) возникают гастроэзофагальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, обусловленные повышением внутригрудного давления и трофическими нарушениями [8; 14].

Изучаются клинические и патогенетические особенности БА у больных с сопутствующей недостаточностью баугиниевой заслонки: у таких пациентов возникает дисбиоз кишечника и нарушение моторики верхних отделов ЖКТ [6]. По мнению авторов, эндотоксины условно-патогенной микрофлоры могут вызывать генерализованную десенситизацию β-адренорецепции, нарушение регуляции тонуса гладкой мускулатуры и иммунные нарушения.

М.А.Арискина (1999) выявила взаимосвязь нарушений микробиоценоза кишечника с образованием специфических антител к УПМ: почти у 90% больных БА обнаружены антитела к УПМ, выделенной из кишечника.

Сведения о коррекции дисбиотических отклонений в органах дыхания появились в печати лишь в самые последние годы. С целью коррекции дисбиоза верхних дыхательных путей обычно назначают препараты лактобактерий – аципол, ацилакт, а также интерферон –α [7,12]. При хроническом бронхите положительный результат получен от применения в “амбулаторной” фазе бифидо- и лактосодержащих пробиотиков [9,11].

Имеются лишь отдельные сведения об использовании про- и пребиотиков в лечении больных БА. Так, по данным Е.М.Жеребкер (2002), применение комбинации янтавита и бактисубтила способствовало достоверному снижению количества обострений БА и удлинению периода ремиссии. После комплексного лечения с включением различных пробиотиков наблюдался регресс клинических симптомов: снижение частоты и длительности приступов БА, уменьшение кратности приема бронхолитиков и суточной дозы ГКС [1; 10].

Целью нашего исследования было изучение состояния кишечного биоценоза у больных БА, эффективности коррекции кишечной микрофлоры и проведение отдаленных наблюдений за течением основного заболевания.

Под наблюдением находилось 59 больных БА в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно – женщины (46, или 78±5,39%). Отмечалось, преимущественно, средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания, легкое течение (интермиттирующее и персистирующее) наблюдалось лишь у 25,4±5,67% пациентов (рис.1). Диагностированы следующие формы БА: атопическая (18), экзогенная (12), идиосинкразическая (1), смешанная [атопическая + экзогенная (21) и аллергическая + идиосинкразическая (1)]; в ряде случаев заболевание протекало в виде поллиноза (5) или аллергического ринита (2) с астмой. Стаж заболевания составлял от 1 года до 26 лет.

В анамнезе обследованных больных не выявлено указаний на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, за исключением нескольких случаев хронического гастрита и холецистита с компенсированным течением в отдаленном прошлом.

В лечении основного заболевания использовались стандартные патогенетические средства, включая глюкокортикостероидные препараты — ингаляционные (13) и системные (9). Ни один из наблюдавшихся больных на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию, не получал антибактериальных препаратов.

Обследование на дисбиоз проводилось перед выпиской из стационара, т.е. в начале периода ремиссии.

У подавляющего большинства пациентов (56) обнаружены дисбиотические сдвиги различной выраженности: дисбиоз I-II степени – у 38 (64,4±6,23%), дисбиоз III степени – у 18 больных (30,5±5,99%).

Клинические проявления дисбиоза обнаружены у половины больных (31). Следует отметить, что большинство больных БА до обследования не обращало внимания на состояние функции кишечника. Однако, при проведении целенаправленного опроса выявлены характерные клинические проявления: метеоризм, дискомфорт или незначительные боли в животе, умеренные нарушения стула, преимущественно – с послаблением.

Угнетение роста факультативных анаэробов наблюдалось у всех больных с выявленным дисбиозом (56): бифидобактерии обнаруживались в 6-7 разведениях (т.е. в количестве 106-107КОЕ/г), а лактобактерии – в 6 разведении (106КОЕ/г). У некоторых пациентов количественные нарушения отмечены лишь в одном из названных звеньев.

Общее количество кишечной палочки соответствовало норме у 17 больных, было умеренно повышенным (до 6,2·108 КОЕ/г) у 12, сниженным – у остальных больных (27). Снижение уровня нормальной кишечной палочки, как правило, было умеренным — до 1,3 — 2,8 ·108 КОЕ/г, в отдельных случаях – до 107 КОЕ/г (6 больных), у 2 пациентов роста E.сoli не отмечено даже в 5 разведении (105). Нередко обнаруживались кишечные палочки с измененными ферментативными свойствами: слабоферментирующие (до 80% от общего количества E.сoli ) – у 50,0±6,68%, лактозонегативные (также до 80%) – у 12,5±4,42% больных.

При дисбиозе III степени наряду с количественными и качественными изменениями нормофлоры отмечался чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов: чаще — гемолитических кишечных палочек (у 11 пациентов), реже — грибов кандида, акинетобактера, энтеробактера, цитробактера, клебсиелл, фекальных стрептококков, золотистых стафилококков (преимущественно — в монокультурах).

Достоверной зависимости выраженности дисбиоза от тяжести течения БА, ее формы и давности заболевания нами не выявлено, однако, наиболее выраженные нарушения кишечного микробиоценоза (ассоциации УПМ, рост грибов кандида) отмечены у пациентов с тяжелым течением БА.

После выписки из стационара (в амбулаторных условиях) всем больным была проведена коррекция микрофлоры кишечника.

Основу коррекционного курса составил бифидумбактерин форте – пробиотик с повышенной колонизационной способностью и высоким содержанием бифидобактерий. Он назначался по 3-4 пакета 1 раз в день – через 1-1,5 часа после ужина, в 50,0 мл бифидокефира, в течение 10-20 дней. Выбор суточной и курсовой доз был индивидуальным и основывался на степени угнетения роста бифидобактерий.

Всем больным рекомендовалось включение в рацион бифидо- и лактосодержащих молочнокислых продуктов. По показаниям применялись также аципол и немикробный стимулятор роста нормальной кишечной флоры — хилак форте.

При дисбиозе III степени на первом этапе коррекции с целью элиминации УПМ использовались кишечные антисептики (нифуроксазид, интетрикс), пробиотики II поколения (энтерол, бактисубтил), комбинированный пиобактериофаг; после эрадикационного лечения назначались вышеперечисленные препараты нормофлоры.

В случае умеренного роста УПМ (например, при наличии гемолитической активности у 5-10% кишечных палочек и отсутствии каких-либо других представителей УПМ) мы считали достаточной монотерапию бифидумбактерином форте.

Общая продолжительность курса коррекции составила от 10 до 25-30 дней.

По окончании приема пробиотиков 20 больных БА (в т.ч. – 4 с легким персистирующим, 4 — со среднетяжелым и 12 — с тяжелым течением) находились под клиническим и бактериологическим наблюдением в динамике на протяжении 1 года (I этап – от 1 до 5 месяцев, II этап – от 6 до 12 месяцев).

 Контролировались самочувствие пациентов, их обращение за медицинской помощью в связи с основным заболеванием, проводилось анкетирование с использованием оригинальной анкеты, включающей 10 вопросов. Контрольные исследования на дисбиоз проведены через 1-3 месяца по окончании приема препаратов, затем – во втором полугодии наблюдения.

Клинические проявления дисбиоза по окончании коррекции у большинства больных были купированы, у четверых пациентов сохранялся слабо выраженный метеоризм. Микрофлора кишечника после приема пробиотиков улучшилась: снизилась частота выделения УПМ, отмечено повышение уровня бифидо- и лактобактерий.

Среднее значение показателя логарифма от числа КОЕ/г для бифидобактерий составило у наблюдаемых 20 больных до лечения 6,8±0,15, после лечения – 7,07±0,20; для лактобактерий – соответственно 6,47± 0,14 и 6,79± 0,12; для кишечных палочек – 8,27±0,15 и 8,33±0,07. Наблюдалось улучшение состояния кишечного биоценоза, у 4 пациентов – его нормализация. Динамика выраженности дисбиоза до и после коррекции представлена на рис.2.

Наибольший интерес представляют результаты клинического наблюдения за течением основного заболевания – бронхиальной астмы. Клиническое улучшение отмечено у 15 больных (75±9,93%), отсутствие динамики – у 5 больных (25±9,93%). Удалось добиться контроля над БА с отсутствием приступов удушья у 8 пациентов, уменьшить частоту приступов – у 7.

При заполнении анкеты с вопросами о самочувствии (с оценкой ведущих параметров в баллах) пациенты сообщали о повышении качества жизни в связи с улучшением деятельности респираторного тракта и ЖКТ. В некоторых случаях стало возможным снижение дозы (3 пациента) и даже отмена (1 пациент) системных глюкокортикостероидов, прежде принимаемых систематически.

Через 6-12 месяцев после коррекции дисбиоза под наблюдением оставалось 16 пациентов. Дисбиоз I-II степени у них выявлен в 11 случаях (68,75±11,97%, III степени – в 4 (25±11,18%; не обнаружено нарушений у 1 больной. Постепенно снизились средние значения показателей логарифмов от числа КОЕ/г: для бифидобактерий – до 6,87±0,13 (т.е. почти до исходного уровня); для лактобактерий – до 6,73±0,11.

В то же время у больных, не отметивших существенного улучшения по БА, нарушения биоценоза кишечника были значительными, преимущественно – на уровне дисбиоза III степени.

Таким образом, у больных БА, не получавших антибактериальной терапии в течение длительного времени, выявлены существенные отклонения от нормы в составе кишечной микрофлоры. Очевидно, они обусловлены рядом факторов экзогенного и эндогенного характера: негативным воздействием окружающей среды, стрессами, глюкокортикостероидной терапией, изменением общих и местных защитных реакций на фоне хронического заболевания с вовлечением в патологический процесс органных барьеров и с аутоиммунным механизмом патогенеза.

Поскольку инфекционное начало имеет определенное значение как фактор этиопатогенеза БА и ее осложнений, в ряде случаев больным могут назначаться антибиотики, что может привести к более значительным нарушениям микроэкологического баланса.

Данные наших наблюдений позволяют считать рациональным контроль за состоянием кишечной микрофлоры у больных БА. Особого внимания заслуживает включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при БА курса коррекции микробиоценоза с назначением бифидо- и лактосодержащих препаратов, способствующего повышению качества жизни пациентов.

Очевидно, наиболее перспективными для больных БА и, возможно, другими хроническими атопическими заболеваниями сложного генеза следует признать пробиотики с повышенной колонизационной способностью и пролонгированным действием – бифидумбактерин форте и его аналоги.

ВЫВОДЫ

У больных бронхиальной астмой выявлены нарушения состава кишечной микрофлоры в 94,9±2,86% случаев, в том числе дисбиоз III степени – у 30,5±5,99%.

С целью коррекции дисбиотических нарушений у больных бронхиальной астмой рационально использование бифидумбактерина форте и других пробиотиков.

Коррекция дисбиоза кишечника при бронхиальной астме позволяет повысить качество жизни больных за счет снижения частоты приступов и уменьшения выраженности других клинических проявлений заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Арискина М.А. Бронхиальная астма и дисбактериоз кишечника: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Самара.- 1999.- 21 с.

Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологические изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме / Е.О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева и др. // Пульмонология.- 1998.- №2.- С.47-53.

Жеребкер Е.М. Повышение устойчивости больных к факторам среды, провоцирующим обострение ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 2002.- 19 с.

Карнаушкина М.А. Бронхиальная проходимость у больных крапивницей и токсикодермией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 1997.- 24 с.

Коннов П.Е. Состояние органов пищеварения и гуморальных факторов иммунитета при экзематозном процессе с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара — 2003.- 17 с.

Клеменов А.В., Мартынов В.Л. Хроническая дуоденальная непроходимость и дисбактериоз кишечника как факторы патогенеза бронхиальной астмы у больных с несостоятельностью илеоцекального клапана // Аллергология. – 2003.- №1.- С.23-26.

Лобачев Н.В. Дисбиоз при воспалительных заболеваниях лимфоидного кольца глотки и его коррекция интерфероном – α: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 2002.- 30 с.

Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология.- 2002.- №4.- С.85-92.

Медведева С.Ф. Оптимизация методов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных хроническим обструктивным бронхитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск. — 2002.- 18 с.

Метод оптимизации лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисбиозом кишечника / С.М.Абратенко, В.В.Белов, И.И.Долгушин, Л.И.Строгалева // Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска: Сб. науч.-практ. Работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых гос.мед.академии.- Челябинск.- 2000.- вып.2.- С.217-219.

Осипов П.Ю. Клинико-эпидемиологические сопоставления при различных видах дисбиоза у больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара.- 2003.-24 с.

Целипанова Е.Е. Клинико-лабораторная оценка применения биологического препарата – аципол у детей с респираторной патологией: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. – М.- 2001. — 24с.

Bronchial hyperreactiviti in patients with inflammatory bowel disease / G.Ilonidis, I.Agorastos, G.Anogianakis et al. // Abstracts of the 13th ERS Annual Congress.- Vienna.- Austria.- 2003.- Eur. Resp. J.- Vol.22.- suppl.45.- P.480.

Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy / S.J.Sontag, S.O’Connell, S.Khandelwal et al. // Gastroenterology – 1990.- Vol.99 (3).- P.613-620.

Storrø O., Øien T. Is intestinal microflora in new-borns of significance for immunological maturation and development of atopic disease? // Abstracts of the 13th ERS Annual Congress.- Vienna.- Austria.- 2003.- Eur. Resp. J.- Vol.22.- suppl.45.- P.289.