Бронхиальная астма глобальная проблема

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.

Астма представляет глобальную проблему здравоохранения – по данным на 2008 год, в мире около 300 миллионов человек, страдающих этим заболеванием.

В 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO) создал Рабочую группу, результатом деятельности которой стал Доклад рабочей группы – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», в рамках которого был представлен всесторонний план лечения астмы, направленный на снижение количества инвалидов и частоты преждевременных смертей от болезни. Данные «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» регулярно пересматриваются и обновляются.

Также была разработана программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к лечению больных астмой, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения. Для успешного распространения информации о подходах к лечению астмы была создана Ассамблея GINA, в которую вошли эксперты в области лечения бронхиальной астмы из многих стран. Задачей Ассамблеи стало проведение семинаров с врачами и ведущими специалистами, а также выступления на международных и национальных симпозиумах.

Кроме того, в 2001 году GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day)

Опираясь на стандартизованные методы оценки распространенности астмы и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, эксперты утверждают, что распространенность бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В некоторых странах распространенность заболевания  увеличивается, а в других увеличивалась в недавнем прошлом, но на данный момент стабилизировалась.

По оценкам ВОЗ, ежегодно астма обусловливает потерю 15 миллионов так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней. По данным специалистов, в мире от астмы умирают 250 тысяч человек в год.

Причины развития бронхиальной астмы являются сложными и взаимозависимыми. Например, генетическая предрасположенность к астме определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами, к которым относят аллергены, вирусные инфекции, профессиональные сенсибилизаторы, курение табака (как активное, так и пассивное), загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, питание).

Существует взаимосвязь между развитием астмы и социально-экономическим статусом человека (в частности, астма больше распространена в развитых странах, чем в развивающихся; среди малообеспеченных слоев населения в развитых странах, чем среди обеспеченных; среди обеспеченных слоев населения в развивающихся странах, чем среди необеспеченных), которая, вероятно, отражает различия в образе жизни, например, в уровне контакта с аллергенами, а также в доступности медицинской помощи и т.п.

По данным отчета GINA «Ущерб от бронхиальной астмы в мире» (Global Burden of Asthma, 2004), страны с наибольшей распространенностью бронхиальной астмы – это Великобритания (частота бронхиальной астмы в популяции – от 18,4% до 15,3 % в зависимости от региона), Новая Зеландия – 15,1 %, Австралия – 14,7 %, Ирландия – 14,6 %, Канада – 14,1 %, Перу – 13 %, Тринидад и Тобаго – 12,6 %, Коста-Рика – 11,9 %, Бразилия – 11,4 %, США – 10,9 %, Фиджи – 10,5 %, Парагвай ‑ 9,7 %, Уругвай – 9,5 %, Израиль – 9 %, Барбадос – 8,9 %, Панама – 8,8 %, Кувейт – 8,5 %, Украина – 8,3 %, Эквадор – 8,2 %, ЮАР – 8,1 %, Чехия – 8 %, Финляндия – 8 %, Мальта – 8 %, Республика Берег Слоновой Кости – 7,8 %, Колумбия – 7,4 %, Турция – 7,4 %, Кения – 7 %, Германия ‑ 6,9 %, Франция – 6,8 %, Норвегия – 6,8 %, Япония – 6,7 %, Швеция – 6,5 %, Таиланд – 6,5 %, Филиппины – 6,2 %, ОАЭ – 6,2 %, Бельгия – 6%, Австрия – 5,8 %, Испания – 5,7 %, Саудовская Аравия – 5,6 %, Аргентина – 5,5 %, Иран – 5,5 %, Эстония – 5,4 %, Нигерия – 5,4 %, Чили – 5,1 %. Распространенность астмы в России ‑ 2,2 %.

Несмотря на то, что бронхиальная астма неизлечима, в настоящее время считается доказанным, что адекватное лечение позволяет контролировать клинические проявления заболевания – симптомы, нарушения сна, ограничения повседневной активности, нарушение функции легких, потребность в препаратах неотложной помощи. При контролируемой астме характерно не более чем случайное возобновление симптомов и крайне редкое развитие тяжелых обострений заболевания.

Лекарственные препараты для лечения астмы делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями астмы. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. При этом растущее использование, особенно ежедневное, препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля астмы и потребность в пересмотре терапии.

Специалисты отмечают, что для успешного лечения астмы необходимо развитие сотрудничества между пациентом и медицинским работниками. Цель такого сотрудничества – дать возможность пациенту с астмой приобретать знания, навыки и уверенность в важности личного участия в лечении своего заболевания. Такой подход получил название управляемого самоведения. Образование населения в области бронхиальной астмы также может помочь – оно дает возможность гражданам распознать симптомы заболевания и их осложнения, побуждает обратиться за медицинской помощью и следовать программам лечения.

В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий, которые рекомендуются для профилактики астмы, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Единственным доказанным и признанным вмешательством, способным предупредить развитие астмы, является отказ матери от курения во время беременности или после рождения ребенка.

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике астмы, выработанные специалистами GINA, адаптируются и распространяются в странах мира через публикации в профессиональных журналах, доклады на симпозиумах, семинарах и конференциях, привлечение средств профессиональной и массовой информации для повышения информированности людей. При этом в документах GINA отмечается, что во многих странах с низким и средним уровнем дохода астма не считается первоочередной проблемой здравоохранения, потому что в этих странах большее значение имеет борьба с другими, более частыми заболеваниями органов дыхания, в частности с туберкулезом и пневмонией.

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти.
«Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (С!МА) была создана в 1993 г. Цели и задачи С!МА были описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002 г.) и сопутствующие документы получили широкое распро-странение и были переведены на многие языки. Была создана широкая сеть врачей и организаций, интересующихся лечением БА; в нескольких странах начата работа над национальными программами по лечению БА. Тем не менее впереди еще большая работа по снижению распространенности БА и смертности от этого хронического заболевания.
В январе 2004 г. Исполнительный комитет С!МА рекомендовал пересмотреть «Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы» с целью подчеркнуть то, что лечение БА должно основываться на уровне контроля заболевания, а не на степени тяжести. Это важное изменение подхода к лечению БА отражает успехи, достигнутые в медикаментозном лечении больных. Многие больные БА получают (или получали) те или иные противоастматические препараты. Задачей врача является определение у каждого отдельного пациента текущего уровня терапии и уровня контроля над БА и последующая коррекция терапии с целью достижения и поддержания контроля над БА. Контроль над БА означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в том числе ночные) или они минимальны, нет ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи (или она минимальна) и частота обострений крайне низкая.
ЗАДАЧИ НА БУДУЩЕЕ
Несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным БА, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматичес- кой терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи. Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям. Исполнительный комитет С!МА признает трудность этой задачи и для ее облегчения сформировал несколько групп специалистов со всего мира, в том числе: Группу распространения рекомендаций С!МА; Ассамблею С!МА — сетевую структуру, образованную медицинскими работниками, занимающимися лечением больных БА в различных медицинских учреждениях; региональные программы (первыми из них являются Мезоамериканская С!МА и Средиземноморская С!МА). Целью создания этих групп является укрепление сотрудничества между специалистами в области терапии БА, медицинскими работниками первичного звена, другими медицинскими работниками и организациями поддержки пациентов. Исполнительный комитет продолжает работу по выявлению препятствий на пути внедрения рекомендаций по лечению БА, прежде всего на уровне первичного звена медицинской помощи и в развивающихся странах.
Ранняя диагностика БА и назначение адекватной терапии значительно снижает социально-экономический ущерб от БА и улучшает качество жизни пациентов, однако лекарственные препараты остаются одной из основных статей расходов на лечение БА. Поэтому цены на противоастматические препараты остаются предметом пристального интереса и объектом для растущего числа исследований, так как от цен на препараты будет во многом зависеть и общая стоимость лечения БА.
Кроме того, значительная часть населения Земли проживает в странах с низким уровнем медицинского обслуживания и скудным финансированием здравоохранения. Члены Исполнительного комитета С!МА понимают, что «застывшие» международные рекомендации и «жесткие» научные протоколы будут неэффективны во многих странах. Поэтому рекомендации данного Доклада должны быть адаптированы к местным условиям и уровню доступности ресурсов здравоохранения.
По мере расширения сферы деятельности комитетов С!МА планируется усиление взаимодействия с группами пациентов и врачей в различных медицинских учреждениях на национальном, региональном и местном уровнях; целью такого сотрудничества является непрерывная оценка новых подходов к лечению, обеспечивающая пациентам оптимальное качество терапии бронхиальной астмы. С!МА является одним из партнеров программы САРй (Всемирный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания — С!оЬа! АШапсе ада1пз1: СИгопю Пезр1га1:огу й1зеазез), начавшейся под эгидой ВОЗ в марте 2006 г. Благодаря деятельности комитетов С!МА и тесному сотрудничеству с инициативой САРй в следующие десять лет следует ожидать значительного прогресса в терапии больных БА.
МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ А. Подготовка ежегодных обновлений. Непосредственно после выпуска обновленного Отчета С!МА в 2002 г. Исполнительный комитет создал Научный комитет, задачей которого является регулярное обновление Отчета с помощью обзора публикаций, посвященных научным исследованиям в области лечения и профилактики БА и оценка значения этих исследований для рекомендаций в документах С!МА, с последующим размещением ежегодных обновлений на веб-сайте С!МА. Первые
обновления появились в октябре 2003 г. Они основывались на результатах публикаций с января 2000 г. по декабрь 2002 г. Вторая версия вышла в октябре 2004 г., а третья — в октябре 2005 г.; в каждую из них вошли данные исследований, опубликованных в период с января по декабрь предшествующего года.
Процесс ежегодного обновления начинался с поиска в системе РиЬМеС с заданными Комитетом параметрами: 1) бронхиальная астма, все поля, все возрасты, только статьи с резюме, клинические исследования, у человека, сортировка по авторам; 2) бронхиальная астма И систематический, все поля, все возрасты, только статьи с резюме, клинические исследования, у человека, сортировка по авторам. Кроме того, рецензируемые статьи, не вошедшие в РиЬМеС, могли направляться отдельным членам Комитета при условии, что статья содержала резюме и полный вариант статьи был на английском языке (или переведен на английский язык).
Все члены Комитета получали резюме цитируемых статей и все резюме. Каждое резюме направлялось двум членам Комитета, возможность высказать свое мнение по поводу любого резюме предоставлялась всем членам. Члены Комитета оценивали резюме или, если считали нужным, полную статью, отвечая на специальные вопросы короткого опросника о том, могут ли представленные данные повлиять на рекомендации в Отчете О^А. Если да, то члена Комитета просили указать, какие изменения должны вноситься в Отчет. Все члены Научного комитета О^А регулярно встречались для обсуждения каждой конкретной публикации, которая могла повлиять на рекомендации по лечению и профилактике БА, по мнению хотя бы одного члена Комитета; в результате встречи выра-батывалось единое мнение об изменениях Отчета. В случае разногласий проводилось голосование.
Данные публикаций, соответствовавших критериям поиска для ежегодного обновления (от 250 до 300 статей в год), в первую очередь имели значение для изменения рекомендаций по лечению заболевания. Перечень публикаций, ежегодно рассмотренных Научным Комитетом С^А, а также ежегодные обновленные версии рекомендаций размещаются на веб-сайте О^А (ммм.д1паз1:Нта.огд).
Б. Подготовка нового отчета за 2006 г. В январе
г. Научный комитет О^А начал работу над новым отчетом. Во время двухдневной встречи члены Комитета установили, что главной темой нового отчета должен стать контроль над БА. Был создан план отчета, определены темы каждой главы и сформированы авторские группы. В мае и сентябре 2005 г. члены Комитета встречались с целью обсуждения хода процесса и достижения согласия по поводу утверждений, которые должны содержаться во всех главах. На протяжении всей работы усилия членов Комитета были направлены на разработку документа, который должен: предназначаться для читателей во всем мире, основываться на последних научных данных по проблеме БА и быть по возможности кратким, но в то же время содержать всю основную информацию о лечении БА и научные данные, на которых эти рекомендации по лечению основаны.
В январе 2006 г. на следующей двухдневной встрече членов Комитета происходило подробное обсуждение каждой главы. Во время этой встречи члены рассматривали появившиеся в 2005 г. данные литературы — с использованием критериев, которые были разработаны для процесса обновления рекомендаций. Перечень рассмотренных 285 публикаций за 2005 г. опубликован на веб-сайте О^А. На встрече в январе стало ясно, что оставшийся объем работы позволит закончить отчет летом
г., и поэтому Комитет предложил также включить в число рассматриваемых публикаций те, которые вышли в начале 2006 г. На следующей встрече Комитета в мае
г. публикации, соответствующие критериям поиска, были рассмотрены и при необходимости включены в существующий черновик глав документа. Заключительная встреча Комитета произошла в сентябре 2006 г. На ней рассматривалось влияние на рекомендации тех статей, которые были опубликованы до 31 июля 2006 г.
Во время работы над отчетом происходили периодические встречи представителей Научного комитета О^А с членами Ассамблеи О^А (в мае и сентябре 2005 и 2006 годов) с целью обсуждения общей темы контроля над БА и отдельных вопросов к главам. Ассамблея О^А включает представителей более 50 государств; многие из представителей участвовали в таких промежуточных обсуждениях. Кроме того, членам Ассамблеи было предложено в течение лета 2006 г. подать свои замечания по Проекту документа. Эти комментарии, а также замечания нескольких человек, приглашенных в качестве ре-цензентов, учитывались при встрече членов Комитета в сентябре 2006 г.
Резюме основных изменений
Главной задачей пересмотра О^А являлось представить достаточно полную информацию о лечении БА, однако не касаться таких деталей, которые обычно можно найти в справочниках и руководствах. Производился тщательный обзор ключевых публикаций, хотя во многих случаях число цитируемых статей могло быть больше. Документ является справочным руководством; на его основе будут созданы другие обобщенные отчеты, включая карманное руководство по лечению детей младшего возраста, страдающих БА.
Основные отличия по сравнению с предыдущими документами заключаются в следующем.
Авторы стремились создать как можно более удобный документ, который бы мог чаще использоваться практикующими врачами, в особенности врачами первичного звена. В документе приводятся ссылки на последние публикации, что позволяет читателям найти источники более подробных сведений о заинтересовавшей их теме, которая лишь вкратце освещена в отчете.
Основным понятием всего документа является контроль над БА. В настоящее время убедительно дока-зано, что контроль над клиническими проявлениями БА — симптомами, нарушениями сна, ограничениями повседневной активности, нарушениями функции легких и потребностью в препаратах неотложной помощи — возможен при адекватной терапии.
Обобщены эпидемиологические данные, в первую очередь полученные из отчета «Ущерб от бронхиальной астмы в мире» (С!оЬа! ВигСеп о1 Аз^Ита). Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже.
Введено понятие о БА, трудно поддающейся лече-нию; разные аспекты этого состояния рассматриваются на протяжении всего отчета. Больные БА, трудно поддающейся лечению, часто отличаются сравнительной нечувствительностью к глюкокортикостероидам (ГКС); у них может оказаться невозможным достижение такого же контроля над заболеванием, как у других пациентов.
Исследование функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметрии (ПСВ) остается рекомендуемым методом, помогающим в постановке диагноза и мо- ниторировании. Все большее значение приобретает определение вариабельности бронхиальной обструкции — как для диагностики БА, так и для оценки уровня контроля над заболеванием.
Ранее использованное деление БА по степени тяжести на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую в настоящее время рекомендовано только для научных целей.
Вместо этого рекомендована классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА. Такой подход отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет.
Во всех главах отчета подчеркивается, что целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Выделяют следующие критерии контроля над БА:
отсутствие дневных симптомов (или отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;
отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или нормальные или почти нормальные показатели функции легких;
отсутствие обострений.
Подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии.
После выхода в свет предыдущих версий отчета появились новые данные о роли определенных лекарственных препаратов.
Недавно была получена информация о том, что ис-пользование р2-агонистов длительного действия могло увеличить риск смерти, связанной с БА, в неболь-шой группе пациентов. Результатом этого стали рекомендации, согласно которым р2-агонисты длительного действия не следует использовать в качестве монотерапии БА, а необходимо их назначать только в комбинации с адекватными дозами ингаляционных ГКС (ИГКС).
Антилейкотриеновые препараты теперь играют более важную роль в поддерживающей терапии БА, особенно у взрослых. Дополнительное назначение перораль- ных р2-агонистов длительного действия без ИГКС не рассматривается как вариант терапии на любой ступени лечения.
Монотерапия кромонами у взрослых больше не рассматривается в качестве альтернативы низким дозам ИГКС.
Внесены некоторые изменения в таблицы эквипотент- ных суточных доз ИГКС для детей и взрослых.
Изменилась шестичастная программа ведения БА. Настоящая программа лечения включает следующие пять компонентов.
Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом.
Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.
Компонент 3. Оценка состояния, лечение и монито- рирование БА.
Компонент 4. Лечение обострений БА.
Компонент 5. Особые случаи.
Включение в программу компонента 1 отражает то, что для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между пациентом с БА и медицинским работником(ами) (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае БА у детей). Такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА. Обучение пациентов остается неотъемлемой частью любых контактов между врачами и пациентами.
Компонент 3 представляет общий подход к лечению БА, направленному на контроль над заболеванием. Назначение и последующую коррекцию терапии можно представить в виде непрерывного цикла (оценка уровня контроля над БА-лечение, направленное на достижение контроля-наблюдение с целью поддержания контроля); объем лечения определяется уровнем контроля над БА у конкретного пациента.
Сформировано пять ступеней (шагов) с увеличи-вающимся объемом терапии (увеличение доз и/или количества препаратов), необходимым для достижения контроля. На любой ступени пациенты должны по потребности использовать препараты неотложной помощи. Ступени 2-5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии.
Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над БА возможно
уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения самой низкой ступени и дозы препаратов, при которых сохраняется контроль над заболеванием.
Хотя каждый компонент программы лечения включает, когда это необходимо, рекомендации для па-циентов всех возрастных категорий, существуют особенности, которые необходимо принимать во внимание при выполнении рекомендаций по лечению БА у детей первых 5 лет жизни. Поэтому было создано «Резюме рекомендаций» (приводится после данного раздела), включающее избранные вопросы диагностики и лечения БА у детей в возрасте 5 лет и младше.
Показано, что вне зависимости от лечебного учреждения лечение больных в соответствии с рекомендациями на основе данных доказательной медицины позволяет улучшить результаты терапии. Однако для того чтобы повлиять на медицинскую практику и улучшить результаты лечения, необходимо на местном и национальном уровнях осуществлять внедрение и распространение рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. В результате была добавлена глава о внедрении в практику рекомендаций по лечению БА с описанием этого процесса и экономического анализа.
УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
В данном отчете рекомендации по лечению в главе 4 (пять частей программы лечения БА) по возможности со-отнесены с уровнями доказательности. Уровни доказательности приводятся в скобках после соответствующего утверждения и выделены жирным шрифтом — например, (уровень доказательности А).
При использовании данных метаанализов учитывались вопросы методологии [1]. Схема уровней доказательности (таблица) использовалась в предыдущих отчетах С^А и на протяжении всей работы над данным отчетом. Научный комитет С^А недавно предложил новый подход к уровням доказательности [2] и планирует в будущем использовать этот подход в дальнейших отчетах, а также распространить его на оценочные и диагностические аспекты ведения больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
^аСаС АР, МоИег М, Вгсмтап СР, Воокег ^, 51дои18 С, Риеп1ев М, е1 а1. 5у81етаИо геу1ем8 апС те1а-апа!у8е8 оп 1геа1теп1 оТ а8Ш- та: спИса! еуа!иаИоп. ВМ^ 2000;320:537-40.
СиуаП С, Мй С, Ра!ск-У11ег У, Кипг Р, Мадпт N1, 5сИипетапп Н. Ап етегдтд соп8еп8и8 оп дгасПпд гесоттепСаИоп8?
АуаИаЫе Тгот ^Р^: НПр://№№№.еу1Сепсе-Ьа8еСтеС1с1пе.сот

Еще по теме ВВЕДЕНИЕ:

1. ВВЕДЕНИЕ
2. Введение
3. Введение
4. ВВЕДЕНИЕ
5. Введение
6. ВВЕДЕНИЕ
7. ВВЕДЕНИЕ
8. Введение
9. Введение
10. ВВЕДЕНИЕ
11. Введение
12. ВВЕДЕНИЕ
13. Введение
14. Введение
15. Введение
16. ВВЕДЕНИЕ
17. Введение
18. Введение
19. ВВЕДЕНИЕ
20. Введение