Бронхиальная астма 2 типа
Астма – это хроническое воспалительное заболевание, которое сохраняется в течение всей жизни с разной степенью тяжести проявления.1-3 В среднем астма встречается у 1-18% населения мира.4
Изучение механизмов развития бронхиальной астмы позволило выяснить, что развитие неконтролируемых персистирующих симптомов обусловлено особым типом воспаления, которое называют воспалением 2-го типа или Т2-воспалением (от англ. Type 2).7 В 50-70% случаев астма вызвана воспалением 2 типа5, в остальных случаях проявления обусловлены другими патогенетическими механизмами.6
Большинство людей с бронхиальной астмой, вызванной воспалением 2 типа, могут быть классифицированы на такие фенотипы, как «аллергическая астма» (сопровождается высоким уровнем белка IgE в крови), «эозинофильная астма» (характеризуется высокой активностью эозинофилов) и «астма с сочетанием аллергического и эозинофильного фенотипов» (смешанная).9,10
Термин «воспаление 2-го типа» или Т2-воспаление происходит от названия двух клеток иммунной системы, которые участвуют в реализации обозначенного воспалительного ответа – T-хелперов 2-го типа (Th2) и врожденных лимфоидных клеток 2-го типа (ILC2).7 К некоторым биологическим признакам воспаления 2-го типа относятся: повышение содержания в крови белка, который называется иммуноглобулин Е (IgE), высокая активность иммунных клеток, именуемых эозинофилами, и/или высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе [показатель называется «фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO)»].
Воспаление 2-го типа – это чрезмерный ответ иммунной системы на действие сигнальных белков: интерлейкина-4 (ИЛ-4) и ИЛ-13, – которые могут усиливать и вызывать как клинические проявления астмы, так и непредсказуемые и иногда угрожающие жизни обострения.8 Цитокины ИЛ-4 и ИЛ-13 синтезируются и выделяются различными клетками иммунной системы, включая обозначенные выше Th2 и ILC2, и играют ключевую роль в воспалении 2-го типа, они влияют на переключение В-лимфоцитов на синтез иммуноглобулина Е и привлечение эозинофилов в ткани легких и бронхов. Кроме того, ИЛ-13, стимулирует избыточное образование слизи в бронхах, сокращение гладких мышц и увеличение их толщины. Указанные эффекты лежат в основе таких клинических проявлений бронхиальной астмы, как приступы удушья, чувство заложенности в грудной клетке, свистящее дыхание и кашель с вязкой мокротой.7
Генетическая предрасположенность к развитию аллергических реакций и воспаления 2-го типа объясняет возможность развития сопутствующих заболеваний разной степени тяжести. Например, у человека с тяжелым течением атопического дерматита также может быть астма7, а у человека со среднетяжелым течением астмы также может развиться хронический риносинусит с назальными полипами. Кроме того, аллергический ринит и назальные полипы могут отягощать течение бронхиальной астмы за счёт нарушения основных функций носа.12
Важно отметить, что вероятность развития сопутствующих заболеваний и общего влияния астмы на организм с возрастом значительно увеличивается (это происходит у более 50%16 людей с астмой).13
Появление биологической терапии на основе моноклональных антител (МАТ) – это новая эпоха в лечении заболеваний, вызванных воспалением 2-го типа. Моноклональные антитела направленно воздействуют на ключевые механизмы воспаления и снижают активность провоспалительных цитокинов, благодаря чему может быть достигнуто улучшение и стойкий контроль клинических проявлений. Биологическая терапия направлена на снижение риска обострений астмы, улучшение функций легких и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья.14,15
Источники:
1 Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Update 2014 and Online Appendix. Available at https://www.ginasthma.org. (accessed 23 March 2019). (Неофициальный перевод. Глобальная инициатива по астме: Глобальная Стратегия Лечения и Профилактики Бронхиальной астмы. Обновление 2014б онлайн приложение. Доступ: https://www.ginasthma.org (дата обращения: 23 марта 2019)
2 Braman SS. The global burden of asthma. Chest. 2006;130(1 Suppl):4–12. doi:10.1378/chest.130.1_suppl.4S. (Неофициальный перевод. Браман С.С., «Всемирное бремя бронхиальной астмы,» Журнал Чест. 2006;130(1 выпуск):4–12. doi:10.1378/chest.130.1_suppl.4S)
3 Bjermer L. Time for a paradigm shift in asthma treatment: From relieving bronchospasm to controlling systemic inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(6):1269–1275. (Неофициальный перевод. Бъермер Л. «Время изменения подхода к лечению астмы: От снятия спазма бронхов к контролю системного воспаления,» журнал Аллергии и клинической иммунологии. 2007;120(6):1269–1275.)
4 Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, Global initiative for asthma (GINA) Program The global burden of asthma: executive summary of the GINA dissemination committee report. Allergy. 2004;59:469–478. doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x. (Неофициальный перевод. Масоли М., Фабиан Д., Хольт С., Бисли Р «Глобальная инициатива по астме: Программа Всемирного бремени бронхиальной астмы: резюме отчета» Журнал Аллергологии. 2004;59:469–478. doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x.)
5 Woodruff P., Modrek B., Choy D. et al., “T-helper Type 2-driven Inflammation Defines Major Subphenotypes of Asthma,” Am J Respir Crit Care Med, vol. 180, no. 5, pp. 388-395, 2009. (Неофициальный перевод. Вудруф Р., Модрек Б, Чой Д. и др. «Т-хелпер Воспаления 2 типа определяет большую часть субфенотипов астмы,» Американский журнал респираторной и клинической терапии vol. 180, no. 5, pp. 388-395, 2009.)
6 Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet 2008;372: 1107–111 (Неофициальный перевод. Андерсон Дж.П. «Подтипы астмы: новые открытия в основных патогенный механизмах сложных гетерогенных заболеваний,» Лансет 2008;372: 1107–111)
7 Gandhi NA, Bennett BL, Graham NM, et al. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov 2016;15(1):35-50. (Неофициальный перевод. Ганди Н.А., Беннетт Б.Л., Грахам Н.М и др. «Направленная борьба с драйверами воспаления 2 типа в ходе болезни,» Обзор природы новейших лекарственных средств 2016;15(1):35-50.)
8 Hankin C., Bronstone A., Wang Z. et al., “Estimated prevalence and economic burden of severe, uncontrolled asthma in the United States,” J Allergy Clin Immunol, vol. 131, p. AB126– AB100, 2013 (Неофициальный перевод. Ханкин Ц., Вронстоун А., Ванг З. и др. «Оценка распространенности и экономического бремени бронхиальной астмы с тяжелым неконтролируемым течением в США,» журнал Аллергии и клинической иммунологии vol. 131, p. AB126– AB100, 2013)
9 Masako Matsusaka et. al. Subphenotypes of type 2 severe asthma in adults. 2017 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2017.06.015 (Неофициальный перевод. Масако Матсусака и др. «Подфенотипы воспаления 2 типа при тяжелом течении бронхиальной астмы у взрослых,» 2017 Американская Академия Аллергии, Астмы и Иммунологии https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2017.06.015)
10 Corren J. Asthma Phenotypes and Endotypes: An Evolving Paradigm for Classification. Discovery Medicine 2013;15(83):243-9 (Неофициальный перевод. Коррен Дж. «Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы: развитие подходов в классифицировании,» Открытия Медицины 2013;15(83):243-9)
11 The European Severe Asthma Survey, 2005. URL: https://www.efanet.org/wp-content/documents/SASSurveyFactSheet.pdf (accessed 23 March 2019). (Неофициальный перевод. Европейское исследование тяжелого течения бронхиальной астмы,» 2005 URL: https://www.efanet.org/wp-content/documents/SASSurveyFactSheet.pdf (дата доступа: 23 марта 2019)
12 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol L, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: ERS/EAACI guidelines for acute and chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps based on systematic review. Rhinology. 2012;50(suppl 23):115. (Неофициальный перевод. Фоккенс В.Дж., Лунд В.Дж., Муллол Л. и др. «Европейский программный документ о риносинусите и полипах носа: ERS/EAACI рекомендации по острому и хроническому риносинуситу с и без полипов носа, основанные по системном исследовании,» Ринология 2012;50(выпуск 23):115.)
13 Braman SS. Asthma in the elderly. Clin Geriatr Med. 2003;19:57–75. doi: 10.1016/S0749-0690(02)00052-6. (Неофициальный перевод. Браман С.С. «Астма у пожилых людей,» Клиническая медицина престарелых 003;19:57–75. doi: 10.1016/S0749-0690(02)00052-6.)
14 Simpson E et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1090. (Неофициальный перевод. Симпсон Е. и др. «Вторая фаза 3 этапа исследования Дупилумаб в сравнении с Плацебо при атипическом дерматите,» Журнал Медицины Новая Англия2017 Март 16;376(11):1090)
15 Gandhi NA, Pirozzi G, Graham NMH. Commonality of the IL-4/IL-13 pathway in atopic diseases. Expert Review of Clinical Immunology 2017; 13:5, 425-437 (Неофициальный перевод. Ганди Н.А., Пироцци Дж., Грахам Н.М.Х. «Общность действия ИЛ-4 и ИЛ-13 при атопическом дерматите,» Экспертное мнение в области Клинической иммунологии. 2017; 13:5, 425-437)
16 Fletcher M et al. Continuing discrepancy between patient perception of asthma control and real-world symptoms: a quantitative online survey of 1,083 adults with asthma from the UK Prim Care Respir J 2013; 22(4): 431-438 https://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2013.00091 (Неофициальный перевод. Флетчер М. и др. «Сохраняющиеся несоответствие между представлением пациентов о контроле бронхиальной астмы и реальной картиной симптомов: количественное онлайн опрос 1,083 пациентов с бронхиальной астмой в Великобритании,» Журнал Первичная медико-санитарная помощь 2013; 22(4): 431-438 https://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2013.00091)
Бронхиальная астма – распространенное заболевание, длящееся, как правило, длительно и не имеющее возрастной зависимости. Данная патология характеризуется воспалительными процессами в органах дыхания и зачастую встречается у женского населения. Принципиально астма классифицируется на аллергическую, неаллергическую, смешанную формы и астматический статус.
Что значит эта форма заболевания
Атопическая бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Данное состояние возникает вследствие гиперреактивности бронхов, а также гиперсекреции, обструкции и отёка слизистой оболочки.
Слово «атопическая» значит, что в основе заболевания лежит аллергическая реакция, обусловленная наследственной предрасположенностью («атопия»). Заболевание характеризуется приступами удушья в утренние часы и ночью, хрипами, одышкой, приступообразным сухим кашлем, который в дальнейшем может сопровождаться отхождением мокроты. Как правило, атопическая бронхиальная астма сопровождается другими заболеваниями аллергической природы, например атопическим дерматитом или поллинозом.
Встречаемость атопической бронхиальной астмы среди взрослого населения в России — от 5 до 7%, среди детей — от 5 до 12%.
Причины возникновения астмы можно подразделить на внутренние и внешние:
1. К внутренним относят генетическую предрасположенность, избыточную массу тела.
2. К внешним механизмам относят аллергены различного происхождения: пищевые продукты, лекарственные препараты, бытовая пыль, химические вещества, частицы тел насекомых, шерсть домашних животных.
Внешние и внутренние механизмы имеют комплексное влияние на течение заболевания.
Бронхиальная астма атопической формы обусловлена развитием воспаления аллергического генеза в ответ на попавший в организм аллерген, запускающий каскад иммунологических реакций. Это приводит к тому, что проницаемость сосудистой стенки увеличивается, происходит отёк тканей, сокращается мускулатура дыхательных путей и увеличивается количество отделяемого секрета. Клинически эти изменения проявляются в виде постоянного чихания, зуда, обильных выделений из носовой полости, а также бронхоспазма и повышенной секреции мокроты.
Астма у взрослых людей в большинстве случаев начинается еще в детском возрасте. Как показывает статистика, больше половины детей избавляются от этого недуга к подростковому возрасту, а остальные сталкиваются вновь во взрослом возрасте.
Кроме вышеперечисленных причин, особую роль в патогенезе заболевания имеет генетическая предрасположенность. При одновременном сочетании нескольких факторов риска – наследственность, загрязненный район проживания и, например, воздействие химических веществ – вероятность развития бронхиальной астмы существенно возрастает.
Код МКБ
В МКБ-10 атопическая бронхиальная астма шифруется кодом J45.0 «Астма с преобладанием аллергического компонента».
Симптомы
Атопическая форма бронхиальной астмы классифицируется на основании данных клинической картины. До начала проведения лечения выделяют четыре формы тяжести астмы на основании объективного обследования:
1. Интермиттирующая форма;
2. Легкая персистирующая форма;
3. Персистирующая форма средней степени тяжести;
4. Тяжёлая персистирующая форма.
К основным симптомам бронхиальной астмы, сохраняющимся в течении продолжительного времени, относят:
● одышка, переходящее в удушье;
● стридорозное дыхание;
● стеснение в груди;
● приступообразный кашель.
Они особенно сильно проявляются в ночное время и в утренние часы. Ухудшение симптомов в течении ограниченного промежутка времени (минуты, часы) называется приступом астмы и возникает вследствие воздействия триггерных факторов.
Отрицательную динамику в течении заболевания обуславливает присоединение легочных инфекций. Обострение приступов нередко возникает в зимнее и летнее время.
Взрослые, страдающие атопической бронхиальной астмой, отмечают, что возникновение симптоматики может быть обусловлено резким воздействием: химических агентов, домашней пыли, холодного воздуха, физической нагрузкой, контактом с домашними животными или производственными веществами (при работе на промышленных предприятиях).
Легкая форма
Лёгкая интермиттирующая форма течения бронхиальной астмы характеризуется следующими признаками:
· симптомы возникают реже чем 1 раз в неделю;
· возможны кратковременные обострения, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней;
· симптомы в ночное время возникают менее 2 раз в неделю;
· в межприступный период отсутствует яркая симптоматика и функция внешнего дыхания находится в пределах нормы.
Для легкой персистирующей формы характерны следующие признаки:
· симптоматика возникает от 1 раза в неделю и до 1 раза в сутки;
· ночью симптомы развиваются более 2 раз в месяц.
Средняя степень тяжести
Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести характеризуется следующими признаками:
· симптоматика возникает ежедневно;
· обострения заболевания приводят к ограниченной физической активности и нарушению сна;
· ночные симптомы — более 1 раза в неделю;
· такие пациенты ежедневно принимают бета-2 агонисты короткого действия.
Тяжелое течение
Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется постоянным наличием симптомов и достаточно высокой частотой обострений.
Для тяжело протекающей бронхиальной астмы также характерно наличие типичной астматической триады:
1. Астма.
2. Полипоз полости носа.
3. Непереносимость НПВС.
Такие больные лечатся в стационарном отделении, а при жизнеугрожающих состояниях помещаются в палаты интенсивной терапии. Смерть от бронхиальной астмы наступает довольно редко.
Почему возникает и как протекает у детей
Атопическая бронхиальная астма у детей составляет 14% среди общего числа больных. Так же как и взрослых, астма проявляется гиперреактивностью дыхательных путей, которая связана с сокращениями гладкой мускулатуры в ответ на внешние раздражители и инфекционные агенты. Атопическая форма, как уже говорилось выше, связана с воздействием аллергических раздражителей. Возникающая в организме аллергическая реакция обусловливает прогрессирование воспалительного процесса, сужение дыхательных путей, отёк и повышенную секрецию слизи.
Генетическая предрасположенность и действие триггерных факторов приводит к раннему возникновению IgE-опосредованной аллергической реакции.
К аллергенам относят:
● табачный дым (крайне важна беседа врача с курящими родителями);
● бытовая пыль, частицы тел насекомых;
● химические вещества;
● пищевые продукты.
Это обуславливает развитие астмы у детей.
Клиническое течение заболевания, как и у взрослых, подразделяют на 3 степени тяжести:
● легкая степень тяжести устанавливается при астме, хорошо контролируемой препаратами 1 ступени лечения;
● среднетяжелая — контролируется препаратами 3 ступени;
● тяжелая диагностируется у пациентов, для купирования астмы которых требуется терапия 4-5 ступеней или она является неконтролируемой.
Как правило, астма у детей протекает подобно таковой у взрослых, однако при отсутствии лечения возможно возникновение таких серьезных осложнений, как дыхательная недостаточность. Это особенно часто встречается у детей младшего возраста, что обусловлено незрелостью у них дыхательной системы и склонностью к спазму гладкой мускулатуры.
Типичные симптомы атопической формы астмы:
● наличие внешнего триггера (аллергена), запускающего аллергическую реакцию;
● отягощенный семейный анамнез (наличие заболевания у близких родственников);
● воздействие факторов риска (например, домашнее животное);
● наличие иных атопических реакций (дерматит, ринит);
● приступообразный кашель;
● одышка и приступы удушья;
● свистящее дыхание;
● у детей, не достигших двухлетнего возраста, характерно появление рвоты, вызванной сильным кашлем и трудности с кормлением;
● ожирение у детей также способствует развитию атопической бронхиальной астмы.
Забирают ли в армию
Существует ряд заболеваний, которые являются противопоказанием к службе в армии. Они освещены в Расписании болезней.
Призывники, страдающие бронхиальной астмой, как правило, не проходят службу в армии. Однако, несмотря на проводимые исследования во время медицинского осмотра, желательно, чтобы заболевание было подтверждено документально (медицинские справки и заключения, выписки врачей).
В армию могут быть не допущены даже лица с лёгким течением бронхиальной астмы — при отсутствии яркой симптоматики в течении 5 лет и более восприимчивость бронхов к внешним раздражителям остаётся повышенной.
При средней степени тяжести симптомы проявляются каждый день и купируются, как правило, бронхорасширяющими препаратами.
Для тяжёлого течения свойственны частые эпизоды обострения заболевания, больной ограничен в физической активности.
Лечение
Лечение бронхиальной астмы основывается на проведенных исследованиях. Диагностика имеет комплексный подход. Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, клинической картины, лабораторно-инструментальных данных и провокационных проб. Также необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, например с ХОБЛ.
Цель лечения астмы — возможность контроля над клиническими симптомами. Лечение ограничивается контролем течения заболевания, поскольку атопическая бронхиальная астма, как и иные виды астмы, не поддаются полному излечению. Объем лечения, как правило, зависит от степени тяжести заболевания, фазы, выраженности клинических симптомов и возраста пациента.
Контроль над клиническим течением заболевания заключается в следующих принципах:
· отказ от пассивного и активного курения;
· определение факторов, усугубляющих состояние больного;
· минимизация контакта пациента с аллергенами;
· устранение выброса химических раздражающих веществ.
Курс лечения для каждого пациента подбирается индивидуально. Тактика лечения зависит от тяжести течения заболевания и от клинической картины.
Тактическая терапия, проводимая в фазу обострения, зависит от тяжести течения заболевания предполагает:
· элиминационную терапию;
· лечение лекарственными препаратами.
Стратегическая терапия – в фазу ремиссии:
· элиминационная терапия;
· лекарственная терапия с использованием лекарственных препаратов в низких дозах;
· преимущество отдается немедикаментозным методам лечения.
Основа лечения бронхиальной астмы вне зависимости от возраста — ингаляционная терапия с применением бронхолитиков и противовоспалительных лекарственных препаратов.
Лечение подразделяют на немедикаментозное и медикаментозное. Немедикаментозная терапия направлена на устранение факторов патогенности — аллергенов различной природы, а также включает выполнение дыхательной гимнастики, лечебной физической культуры.
При подборе медикаментозной терапии основываются на поисках лекарственных препаратов, обеспечивающих при приёме небольших дозировок длительный эффект и достижение контроля над заболеванием за короткий срок.
Лекарственные препараты подразделяют на те, которые контролируют течение заболевания, и те, которые используются для неотложной помощи пациенту.
Препараты базисной терапии назначаются для ежедневного и регулярного приёма, поскольку они обладают противовоспалительным эффектом:
1. Ингаляционные глюкокортикостероиды;
2. Антилейкотриеновые препараты;
3. Ингаляционные бета-2 агонисты длительного действия, использующиеся в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами;
4. Кромоны;
5. Системные глюкокортикостероиды;
6. Антитела к иммуноглобулину класса Е;
7. Теофиллин.
Лечение бронхиальной астмы проходит ступенчато.
Терапия 1 ступени (интермиттирующая бронхиальная астма):
· препараты для купирования приступа астмы – бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2 агонисты или кромогликат натрия при предполагаемой физической нагрузке;
· симптоматическая — Бета-2 агонисты короткого действия.
Терапия 2 ступени (легкая персистирующая форма атопической бронхиальной астмы):
· низкие дозы лекарственных препаратов базисной терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды) и кромогликат натрия;
· пролонгированные бета-2 агонисты (или ксантины);
· пероральные стероиды;
· для купирования приступа астмы используют бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета-2 агонисты);
· симптоматическая терапия.
Терапия 3 ступени (среднетяжелое течение астмы):
· применение одного или двух базисных препаратов в сочетании с бета-2 агонистами короткого и длительного действия;
· базисная терапия представлена ингаляционными кортикостероидами, пролонгированными бета-2 агонистами;
· для купирования приступа оправдано применение бронходилататоров короткого действия.
Терапия 4 ступени (при тяжелом персистирующем течении болезни):
· низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерол;
· пролонгированные бета-2 агонисты (или ксантины);
· пероральные стероидные препараты в качестве основной терапии.
Терапия 5 ступени:
· глюкокортикостероиды в малых дозах внутрь;
· в детском возрасте используются препараты – моноклональные антитела к IgE.
Заключение
1. Атопическая бронхиальная астма – заболевание, имеющее аллергический генез.
2. Особое значение имеет профилактика астмы, направленная на предупреждение развития симптомов и повторные рецидивы.
3. Профилактика и контроль лечения заболевания осуществляется с помощью исключения воздействия факторов риска на легочную систему человека, а также с использованием медикаментозной терапии.
4. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, процент астмы с неконтролируемым течением остается до сих пор высоким даже в европейских странах.
Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!
Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.