Без холестерина нет атеросклероза

«Статины для атеросклероза – то же,
чем был пенициллин для инфекционных болезней»
W.C.Roberts, 1996

А.Л. Верткин, директор терапевтической клиники и зав. кафедрой терапии клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Руководитель РОО «Амбулаторный врач», Заслуженный деятель науки РФ, профессор.

В начале XX века академик Н. Н. Аничков, ученый А.Л. Мясников и патофизиолог С.С. Халатов пришли к выводу, что «без холестерина нет атеросклероза». Спустя почти 100 лет с момента этого открытия их вывод остается все таким же верным. Единственная правка: уже в наши дни кардиолог Р.Г. Оганов добавил в это выражение ключевое слово «без холестерина нет эпидемии атеросклероза».

Атеросклероз – это нарушение жирового обмена, которое проявляется в виде изменения количества и соотношения содержащихся в крови липидов (жиров и жироподобных веществ) и водорастворимых белково-липидных комплексов – липопротеидов. Лепиды откладываются везде: на лице, руках, слизистых, что приносит неудобство чисто внешнее, но они откладываются и внутри сосудов, причем любых. Не только коронарных, но и мозговых, почечных, гастроинтестинальных. Как было установлено, атеросклероз – это мультифокальный процесс, в котором задействованы все органы и ткани, которые только есть в организме. Этот процесс на сегодняшний день является лидером в этиологии всей сердечной патологии и часто приводит к различным осложнениям:

– Длительное повышение системного артериального давления – результат ухудшения кровоснабжения почек при локализации атеросклеротических бляшек в их сосудах.

– Сосудистая церебропатия (церебральный атеросклероз) – нарушение адекватного кровоснабжения головного мозга вследствие формирования атеросклеротических бляшек в его артериальных сосудах.

– Ишемическая болезнь сердца – одно из частых последствий атеросклероза. Развивается при значительном увеличении атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет коронарной (сердечной) артерии.

– Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — ухудшение кровотока в ногах вследствие развития атеросклеротических бляшек в их артериях.

– Сосудистая катастрофа – тяжелое последствие, которое может привести к летальному исходу. Обычно может проявиться в виде инсульта (кровоизлияние в головной мозг или инфаркт его участка) или инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы).

Все последствия атеросклероза развиваются также постепенно. Особенно опасными являются инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к тяжелой инвалидизации человека или даже к летальному исходу.

Причины атеросклероза:
– метаболический синдром
– ожирение
– артериальная гипертония
– сахарный диабет
– заболевания биллиарного тракта
– хронический бескаменный холецистит
– ЖКБ
– заболевания печени
– гипотиреоз
– злоупотребление алкоголем
– прием лекарственных препаратов.

Как свидетельствуют данные ООН: Россия и Казахстан по уровню средней продолжительности жизни находятся на весьма непочетных 110-м и 111-м местах соответственно.

Ожидаемая (при рождении) продолжительность жизни на 2015 год для граждан наших стран составила 67,2 года (65,0 – для мужчин и 69,5 – для женщин). Приблизительно эти же цифры приводит и ЦРУ – 66, 57 года (64,52 – для мужчин и 68,76 – для женщин).

Статистика ВОЗ гласит: от болезней сердца и сосудов в странах бывшего Союза умирают не только в 2-4 раза чаще, чем в странах ЕС, но и раньше: 30-44-летние мужчины умирают в 6 раз чаще, чем их сверстники из стран ЕС.

Согласно мировой статистике, из 9 главных факторов, приводящих к инфаркту миокарда, на первом месте находится дислипидемия (нарушение соотношения липидов крови). То есть для того, чтобы уменьшить риск инфаркта, нужно, как минимум, что-то сделать со своими липидами. Подобным образом выглядит и таблица 10 факторов, определяющих причину инсульта в мире. Наряду со всеми факторами, высокий вклад, в виде третьего места, дает все та же дислипидемия.

9 ФР, определяющие >90% риска развития ИМ в мире

10 ФР, определяющие >90% риска развития инсульта в мире (O. Donnell. et al., 2004)

В то же время по данным российского регистра у 2/3 больных в историях болезни вообще отсутствуют такие важные данные, как уровень холестерина (как по данным анамнеза, так и по данным обследования в стационаре). Но результаты 190 патологоанатомических вскрытий, проведенных в 2016 году в больнице скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, показали практически во всех случаях избыток холестерина и триглицеридов, стенозирующий кальциноз и стенозирующий атеросклероз.

Анализ 150 аутопсий, умерших «на дому», средняя продолжительность жизни которых составила 73 года, показал кардиоваскулярные заболевания в 93% случаев. Результаты аутопсии 7288 умерших в 3 многопрофильных стационарах Москвы, Брянска и Казани также продемонстрировали, что в 92% случаев причины смерти – кардиоваскулярные заболевания: инсульты, инфаркты и т.п.

В развитых странах врачи пришли к выводу, что уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний можно уменьшить вдвое за счет довольно умеренного уменьшения факторов риска.

С 2003 г. для оценки 10-летнего риска фатальных ССЗ, связанных с атеросклерозом (ИБС, инсульт и т.д.), используется шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).

Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)

Cуммарный риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше указанного в таблице в следующих случаях:
— пациент приближается к следующей возрастной категории;
— наличие признаков бессимптомного атеросклероза (КТ, УЗИ);
— случаи раннего развития ССЗ у родственников;
— ожирение и малоподвижный образ жизни;
— СД;
— эректильная дисфункция;
— гестационный СД;
— гестационная АГ;
— онкологические больные, получающие химиотерапию;
— аутоиммунные заболевания;
— синдром ночного апноэ;
— злоупотребление алкоголем;
— депрессия;
— периодонтит;
— ОРВИ;
— повышение уровня СРБ;
— ЧСС более 80 уд/мин.

Определение липидов крови показано: пациентам с клиническими симптомами ССЗ, АГ, СД, метаболическим синдромом; при проведении обследования на предмет выявления ФР ССЗ у мужчин 40 лет и старше, женщин 50 лет и старше; при наследственной дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, роговичная дуга) у пациентов моложе 45 лет; при атеросклеротических заболеваниях в молодом возрасте у родственников; при поражении периферических и сонных артерий.

Липидограмма крови показана пациентам с клиническими состояниями, ассоциированными с увеличением риска ССЗ:
– ревматоидный артрит
– СКВ
– псориаз
– гестационная АГ и диабет
– эректильная дисфункция
– ХБП
– антиретровирусная терапия.

В клинической практике определяются следующие показатели липидов крови:
ОХС – общий холестерин.
ЛПВП — ХС — липопротеины высокой плотности.
ЛПНП – ХС — липопротеины низкой плотности.
ТГ – триглицериды.

Дополнительно:

– Лп(а) — ассоциируется не только с риском развития атеросклероза, но также с риском атеротромбоза;

– Аро В — отражает количество всех атерогенных частиц в плазме крови, дополнительный тест при оценке эффективности терапии статинами;

– Аро А — отражает содержание антиатерогенных частиц в плазме крови;

– АроВ/АроА – маркер сердечно-сосудистых осложнений. В эпидемиологическом исследовании INTERHEART это соотношение, превышающее единицу, было главным предиктором развития ИМ.

Российское кардиологическое общество (РКО), Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА), Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) утвердили следующие оптимальные показатели липидограммы (ммоль/л) в зависимости от величины ССР:

Скрининг рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет, у всех женщин старше 50 лет.

Американские ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и коллегия эндокринологов (ACE) в мае 2017г. установили новые рекомендации по ведению пациентов с дислипидемией и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые была выделена новая категория пациентов «экстремального» риска. К ним относятся пациенты:

– с прогрессирующей ИБС, включая случаи нестабильной стенокардии после достижения уровня ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л);

– установленные клинически сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с СД, ХБП 3-4 стадии или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией;

– с историей ранних сердечно-сосудистых заболеваний у женщин младше 65 лет, мужчин младше 55 лет.

Установлены целевые значения для пациентов «экстремального» риска:

1. ХС-ЛПНП меньше 1,4 ммоль/л.
2. ХС-ЛПВП меньше 2,1 ммоль/л.
3. Аполипопротеин B меньше 1,8 ммоль/л.

Почему это так важно?

Рассмотрим на примере сахарного диабета. Согласно новому определению, диабет – это гипергликемия, увеличивающая риск микрососудистых осложнений. Диабет вызывает снижение ожидаемой продолжительности жизни, значительную смертностью в связи со специ фическими, связанными с диабетом, микрососудистыми осложнениями, а также повышение риска макрососудистых осложнений (ИБС, инсульт и периферические заболевания сосудов). Сегодня очень многие ученые настаивают на том, чтобы при диабете обязательно назначались статины из-за их способности снижать вероятность развития сердечно-сосудистых патологий. Доказано также, что наличие нарушений липидного обмена у больного с заболеваниями почек ухудшает прогноз в результате ускорения развития не только атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений, но и нефросклероза. Сегодня в стратегии этих больных, начиная с 1,2 стадии, также внесено кардиопротективное лечение.

Препараты класса статинов были синтезированы как средства для снижения сывороточного количества холестерина и уменьшения сердечно-сосудистых рисков. Все статины относятся к категории препаратов, оказывающих воздействие на липидный обмен в организме человека. Они нарушают синтез холестерина, существенно снижая его сывороточное количество. Данное действие статинов позволяет достигать рекомендованных концентраций липидов низкой плотности в крови. Такие эффекты позволяют существенно уменьшить скорость развития атеросклеротической бляшки. Также препараты предупреждают ее появление. Даже при ее наличии у статинов отмечается ценный эффект: они стабилизируют эндотелий над атеросклеротической бляшкой, в связи с этим существенно уменьшают вероятность коронарного тромбоза, действуя по другому механизму, нежели антиагреганты. Причем совместное применение данных средств позволяет еще более уменьшать вероятность инфаркта. Долгое время исследователи и врачи работали только с препаратами «Ловастатин», «Правастатин», «Симвастатин», «Флувастатин». Затем были синтезированы «Аторвастатин» и «Розувастатин» – это статины последнего поколения, самые эффективные лекарственные средства данной категории. Также сейчас ведется разработка новых, то есть еще более безопасных и эффективных статинов.

В чем главное достоинство статинов?

1. Эффективность.
2. Безопасность.
3. Экономичность.
4. Комфортность и удобство.

Один из значимых механизмов антиатерогенного действия статинов – их противовоспалительный эффект. Это действие статинов объясняет их положительный терапевтический эффект даже у пациентов с нормальным уровнем холестерина.

С использованием статинов сократилась смертность от всех причин (фатальные и не фатальные сердечно-сосудистые события), также как и необходимость в реваскуляризации или ангиопластики. Статины могут быть экономически эффективными в первичной профилактике.

Отметим такой факт: прием статинов не увеличивал риск серьезных неблагоприятных эффектов, таких как рак. Серьезное повреждение печени при терапии статинами возникает очень редко (менее 2 на 1 миллион — пациентолет).

Международное рандомизированное плацебо–контролируемое многоцентровое исследование в условиях двойного слепого метода JUPITER показало, что у практически здоровых лиц без основных факторов риска, с нормальным ХС ЛПНП, но повышенным уровнем hs-CРБ, применение препарата розувастатин на 47% снижало возникновение случаев ИМ, инсульта, внезапной кардиальной смерти и на 20% – общую смертность. Несмотря на то, что исходный уровень липидов у пациентов был оптимальным по имеющимся в настоящее время рекомендациям, в исследовании JUPITER достигнуто снижение уровня ХС ЛПНП в среднем со 108 до 55 мг/дл уже через 12 месяцев применения розувастатина, которое сохранялось до конца исследования; при этом эффективность розувастатина по снижению сердечно-сосудистых событий оказалась вдвое выше его прогнозируемой эффективности, рассчитанной на основании снижения только уровня ХС ЛПНП.

Но бывает и так, что у пациентов с дислипидемией, особенно с имеющимся ССЗ, СД и с высоким риском без наличия клинических симптомов, бывает сложно достичь терапевтических целей. Таким больным требуется назначение комбинированной медикаментозной терапии.

Комбинированная медикаментозная терапия может быть показана для:
– Дополнительного снижения ХС ЛПНП.
– Достижения целевых уровней ХС не-ЛПВП.

Для получения наилучших результатов в отношении снижения уровня ХС ЛПНП необходима одновременная блокада двух основных механизмов холестеринового гомеостаза.

— Блокада синтеза холестерина увеличивает его абсорбцию.
— Блокада абсорбции холестерина увеличивает его синтез.

Таким образом, значительному числу больных необходима комбинированная гиполипидемическая терапия – статин + эзетимиб сочетание гиполипидемического действия.

Установлено, что добавление эзетимиба к розувастатину 5 или 10 мг привело к значительному улучшению достижения целевых уровней ХС ЛПНП по сравнению с удвоением дозы розувастатина.

Среднее снижение уровня ХС ЛПНП по сравнению с исходным, достигнутым на фоне статинов, составило 21% в объединенной группе эзетимиб + розувастатин 5 или 10 мг и 6% в объединенной группе розувастатина 10 или 20 м; р<0,001.

Уровень ХС ЛПНП определен как <100 мг/дл для пациентов с умеренным риском и высоким риском без атеросклероза и <70 мг/дл для пациентов с высоким риском с атеросклерозом.

Новый препарат, представляющий собой эффективный метод снижения уровня ХС ЛПНП, Розулип Плюс (эзетимиб в комбинации с розувастатином) появился и в Казахстане. Показания: гиполипидемическая терапия у пациентов, не достигающих контроля уровней липидов при назначении статина и эзетимиба при монотерапии.

Дозировка:

1 капсула в сутки независимо от приема пищи.

Терапевтический эффект проявляется в течение одной недели после начала терапии препаратом, через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного эффекта. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4-ой неделе и поддерживается при регулярном приеме.

РОЗУЛИП ПЛЮС на сегодня – самая современная и наиболее эффективная и безопасная липидснижающая терапия.

Доклад профессора А.Л. Верткина прозвучал в рамках IX юбилейного Конгресса кардиологов Казахстана, на сателлитном симпозиуме компании ЭГИС с участием отечественных ученых:

К.М. Кошумбаевой — к.м.н., доцент, НИИ кардиологии и внутренних болезней,

Г.М. Имантаевой — к.м.н., доцент, профессор кафедры кардиологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» (РК, г. Алматы)

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

23 июня 2017
«Казахстанский фармацевтический вестник» №12 (519), июнь 2017 г.