Барабанные палочки при бронхиальной астме
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 февраля 2016;
проверки требуют 9 правок.
Симпто́м бараба́нных па́лочек (бараба́нные па́льцы, пальцы Гиппокра́та) — колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп при хронических болезнях сердца, лёгких, печени с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стёкол. При этом угол, который составляют задний ногтевой валик и ногтевая пластинка, если смотреть сбоку, превышает 180°. Ткань между ногтем и подлежащей костью приобретает губчатый характер, благодаря чему при надавливании на основание ногтя возникает ощущение подвижности ногтевой пластинки. У больного с барабанными палочками при сопоставлении вместе ногтей противоположных кистей между ними наблюдается исчезновение щели (симптом Шамрота).
Барабанные пальцы не являются самостоятельным заболеванием, а представляют собой довольно информативный признак других заболеваний и патологических процессов.
Этот симптом, по всей видимости, был впервые описан Гиппократом, что объясняет одно из названий симптома барабанных палочек — пальцы Гиппократа (Digiti hippocratici).
Этиология[править | править код]
Заболеваниями и патологическими состояниями, вызывающими появление симптома барабанных палочек, могут выступать следующие:
Лёгочные[править | править код]
- Бронхогенный рак лёгкого;
- Мелкоклеточный рак лёгких
- Метастатический рак лёгких
- Хронические нагноительные заболевания лёгких;
- Бронхоэктатическая болезнь;
- Эмпиема плевры;
- Абсцесс лёгкого;
- Кистозный фиброз;
- Фиброзирующий альвеолит.
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких
- Хроническая горная болезнь
- Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь
- Опухоли лёгких
- Мезотелиома плевры
- Лимфогранулематоз
- Туберкулёз
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит
- Хронический экзогенный аллергический альвеолит
- Синдром Картагенера
- Нейрогенные опухоли диафрагмы
- Профессиональные поражения легких (силикоз, асбестоз)
Сердечно-сосудистые[править | править код]
- Инфекционный эндокардит;
- Врождённые пороки сердца синего типа.
Желудочно-кишечные[править | править код]
- Циррозы печени;
- Болезнь Крона;
- Неспецифический язвенный колит;
- Глютеновая энтеропатия.
- Болезнь глютеновой недостаточности (энтеропатия)
- Регионарный энтерит
Прочие[править | править код]
- Наследственные: муковисцидоз;
- Диффузный токсический зоб.
- Трихоцефалёз
- Болезнь Грейвса (гипертиреоз)
- Гистиоцитоз Х
- ВИЧ—инфекции
- Семейная (врожденная) первичная гипертрофическая остеоартропатия
- Диффузные болезни соединительной ткани
- Эритремия
- Вибрационная болезнь
- Остеосклеротическая миелома
- Длительное пребывание в высокогорье
Патогенез[править | править код]
Утолщение дистальных фаланг пальцев кистей и стоп происходит вследствие разрастания соединительной ткани, лежащей между ногтевой пластинкой и костью. Причина этой гиперплазии до настоящего времени неизвестна. Предполагают, что причины кроются в нарушении гуморальной регуляции под влиянием провоцирующих факторов, в том числе хронической гипоксии, что приводит к расширению сосудов дистальных фаланг пальцев. При ангиографии регистрируется повышенный приток крови к пальцам, что, по всей видимости, обусловлено раскрытием артериовенозных анастомозов под воздействием неустановленного эндогенного вазодилататора.
Клиническое значение[править | править код]
При появлении этого симптома необходимо полное и тщательное обследование пациента с целью выяснения причины его возникновения.
Литература[править | править код]
- Струтынский А. В., Баранов А. П., Ройтберг Г. Е., Гапоненков Ю. П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — С. 66-67. — ISBN 5-98322-012-8.
- Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 109. — ISBN 5-9231-0017-7.
- Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. — Издание четвёртое, переработанное и дополненное. — Л.: МЕДГИЗ, 1954. — С. 279. — 50 000 экз.
Изменение пальцев, которые теперь напоминают “барабанные палочки” – что это такое? Это разрастание соединительной ткани дистальных фаланг пальцев на руках и ногах. Особенно заметны изменения на тыльной стороне поверхности пальцев. Иногда у человека можно наблюдать ногти с увеличенной выпуклостью. Это никоим образом к «барабанным палочкам» не относится, т.к. «барабанные палочки» – это разрастание мягких тканей с подъемом основания ногтя и исчезновением подногтевого угла.
Впервые на подобные изменения обратили внимание еще во времена Гиппократа, в 19 веке была описана гипертрофическая остеоартропатия, которая часто сочеталась с таким видоизменением дистальных фаланг. Затем была установлена связь между появлением «барабанных палочек» и бронхогенной карциномой, бронхиальной астмой, муковисцидозом, абсцессом легкого, эндокардитом.
«Барабанные палочки» сами по себе безболезненны, хотя больные в ряде случаев могут отмечать дискомфорт в пальцах. Болезненность отмечается при гипертрофической остеоартропатии.
Как было указано выше, «барабанные палочки» появляются как на верхних, так и на нижних конечностях одновременно, но в ряде случаев можно наблюдать и изолированное изменение (только на руках или ногах). Такое случается, если у больного имеются цианотические формы врожденного порока сердца. При этом кровь, бедная кислородом, попадает либо в верхнюю, либо в нижнюю часть тела. Причинами изменений может служить:
а) открытый артериальный проток с легочной гипертензией. При этом обратный сброс крови сопровождается цианозом стоп, а цианоз рук отсутствует.
б) выход аорты/легочной артерии из правого желудочка. Последнее часто дает сочетание с с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком и легочной гипертензией. При этом оксигенированная кровь попадает в легочную артерию, шунтируется через открытый артериальный проток в нисходящую аорту и брахиоцефальных сосудов, попадая в верхние конечности. В результате цианотичными и деформированными оказываются пальцы рук, а стопы остаются интактными.
Но бывают состояния, когда «барабанные палочки» появляются только на одной стороне. Причины этого следующие:
– аневризма аорты
– аневризма подключичных артерий
– опухоль Панкоста
– лимфангит
– наложение артериовенозной фистулы для гемодиализа.
Увеличение же выпуклости ногтей – это отдельный симптом, который может быть и не связан с барабанными палочками. Он может чаще, чем последние, говорить о хронических заболеваниях, ослабляющих человека (рак легкого, туберкулез легких, ревматоидный артрит). Трансформация ногтя развивается гораздо медленнее, чем «барабанные палочки». Изменение ногтевого валика начинается через 1 месяц после начала действия фактора и заканчивается приблизительно через 6 мес. За это время и происходит формирование нового ногтя с деформацией по типу часового стекла.
Диагностические критерии деформации пальцев по типу «барабанных палочек».
Рис. 1
Диагностика, как было сказано, проводится не по увеличению выпуклости ногтей, а по:
1) Исчезновению подногтевого угла Ловибонда. Это угол между основанием ногтя и окружающей его кожи. В норме он меньше 180 гр. Если развиваются «барабанные палочки», этот угол либо исчезает, либо становится больше указанной цифры.
Рис. 2
Исчезновение угла можно наглядно продемонстрировать, приложив к ногтю карандаш. В норме между ногтем и карандашом отчетливо виден просвет. При «барабанных палочках» этого просвета не будет и карандаш будет плотно прилежать к ногтю. См. рисунок 1.
Другой тест – симптом Шамрота. При «барабанных палочках» ромбовидный
Рис. 3
просвет исчезает. Рисунок 3. В норме при соединении дистальных фаланг парных пальцев между ними присутствует ромбовидный просвет.
2) Способности ногтя к баллотированию. В результате повышенной рыхлости мягких тканей у основания ногтя, ногтевая пластинка приобретает повышенную упругость при пальпации. Если нажать на кожу выше ногтя, то он будет погружаться в мягкие ткани и приближаться к кости. При отпускании кожи ноготь пружинит назад и наружу. Это и есть баллотирование.
Наглядно это можно продемонстрировать следующим образом. Нажмите указательным пальцем на кожу левого среднего пальца непосредственно выше ногтя. При отсутствии изменений ногтевая пластинка будет ощущаться как плотная структура, соединенная с костью. А теперь оттяните свободный край ногтя среднего пальца большим пальцем левой руки и повторите нажатие. При этом отошедшая от кости ногтевая пластинка будет погружаться при нажатии вниз, а после прекращения давления распрямляться, будто ноготь находится на эластичной подушке.
Баллотирование может в норме обнаруживаться у пожилых людей.
3) Патологическому соотношению толщины фаланги. Это увеличение соотношения толщины дистальной фаланги в области кутикулы (ТДФ) и толщины межфалангового сустава (ТМС). В норме это соотношение (ТДФ/ТМС) приблизительно равно 0.895. Если мы имеем дело с «барабанными палочками», то это соотношение увеличивается до 1.0 и более.
Это соотношение высокоспецифичный и чувствительный показатель «барабанных палочек». Рисунок 2.
Вид концевой фаланги в зависимости от того, где преимущественно разрастается соединительная ткань, может быть различным. В зависимости от этого названия вариантов «барабанных палочек» может быть несколько:
– «клюв попугая» – преимущественно разрастается проксимальная часть дистальной фаланги.
– «часовые стекла» – происходит разрастание ткани на основании ногтя.
– «истинные барабанные палочки» – фаланга увеличивается по всей окружности.
«Клюв попугая»
«Часовые стекла»
«Истинные барабанные палочки»
Выше мы упоминали, что деформация ногтевого ложа при появлении «часовых стекол» формируется за довольно продолжительное время. Что же касается «барабанных палочек»,то изменения происходят очень быстро. К примеру, при абсцессе легкого исчезновение угла и баллотирование ногтевого ложа отмечаются приблизительно через 10 дней после аспирации.
«Барабанные палочки» с периостозом.
Это гипертрофическая легочная остеоартропатия – системное заболевание мягких тканей, суставов и костей, которое часто связано с опухолями грудной полости (лимфомы, бронхогенный рак, метастазы опухолей). При этом «барабанные палочки» сочетаются с периостальной пролиферацией костной ткани, которая особенно выражена в трубчатых костях. Помимо этого ГОА проявляется:
– симметричными артритоподобными изменениями одного или нескольких суставов (голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных).
– огрубением подкожных тканей в дистальных отделах рук и ног, а в ряде случаев и на лице.
– нейрососудистыми нарушениями в кистях и стопах (хроническая эритема, парестезии, повышенная потливость).
ГОА может сочетаться с «барабанными палочками» (муковисцидоз, бронхоэктазы, хроническая эмпиема, абсцесс легких), а может и не сочетаться (фиброзирующий альвеолит) – здесь «барабанные палочки» будут, а ГОА нет. В отличие от простых «барабанных палочек» Диагностика осуществляется посредством рентгено- и сцинтиграфии.
ГОА сопровождается ярко выраженными болями в костях в покое и при пальпации. Кожа при этом в претибиальной области становится теплой на ощупь; могут наблюдаться вегетативные нарушения (парестезии, жар, потливость), исчезающие после оперативного или терапевтического лечения.
Заболевания, сопровождающиеся появлением «барабанных палочек»
| Заболевания легких и средостения | Сердечно-сосудистые заболевания |
| Бронхогенный рак* | Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки) |
| Метастатический рак легких* | Подострый бактериальный эндокардит |
| Мезотелиома* | Инфицирование аорто-коронарного шунта* |
| Бронхоэктазии* | Болезни печени и желудочно-кишечного тракта: |
| Абсцесс легких | Цирроз печени* |
| Эмпиема | Воспалительные заболевания кишечника |
| Муквисцидоз | Рак пищевода или толстой кишки |
| Фиброзирующий альвеолит | |
| Пневмокониозы | |
| Артерио-венозные мальформации |
* – обычно сочетаются с ГОА.
Симптом барабанных палочек (пальцы Гиппократа или барабанные пальцы) – не затрагивающее костную ткань безболезненное колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев на руках и ногах, которое наблюдается при хронических заболеваниях сердца, печени или легких. Изменения толщины мягких тканей сопровождаются увеличением угла между задним ногтевым валиком и ногтевой пластиной до 180° и больше, а ногтевые пластины деформируются, напоминая часовые стекла.
Общие сведения
Впервые упоминание пальцев, напоминающих барабанные палочки, встречается у Гиппократа в описании эмпиемы (скопления гноя в полости тела или полого органа), поэтому такую деформацию пальцев часто называют пальцами Гиппократа.
В XIX в. немецким врачом Юджином Бамбергером и французом Пьером Мари была описана гипертрофическая остеоартропатия (вторичное поражение трубчатых костей), при которой часто наблюдаются пальцы «барабанные палочки». Эти патологические состояния уже к 1918 г. врачи считали признаком хронических инфекций.
Формы
Пальцы в виде барабанных палочек в большинстве случаев наблюдаются на руках и ногах одновременно, но встречаются и изолированные изменения (поражаются только пальцы рук или только пальцы ног). Избирательные изменения характерны для цианотических форм врожденных пороков сердца, при которых только верхняя или нижняя половина тела снабжается кровью, насыщенной кислородом.
По характеру патологических изменений выделяют пальцы «барабанные палочки»:
- Напоминающие клюв попугая. Деформация связана преимущественно с разрастанием проксимальной части дистальной фаланги.
- Напоминающие часовые стекла. Деформация связана с разрастающейся на основании ногтя тканью.
- Истинные барабанные палочки. Разрастание ткани происходит по всей окружности фаланги.
Причины развития
Причинами появления симптома барабанных палочек могут быть:
- Заболевания легких. Симптом проявляется при бронхогенном раке легкого, хронических нагноительных заболеваниях легких, бронхоэктазах (необратимых локальных расширениях бронхов), абсцессе легкого, эмпиеме плевры, кистозном фиброзе и фиброзном альвеолите.
- Сердечно-сосудистые заболевания, к которым относятся инфекционный эндокардит (клапаны сердца и эндотелий поражаются различными патогенными возбудителями) и врожденные пороки сердца. Симптом сопровождает синий тип врожденных пороков сердца, при котором наблюдается синюшный оттенок кожи больного (включает тетраду Фалло, транспозицию магистральных сосудов и атрезию легочной артерии).
- Желудочно-кишечные заболевания. Симптом барабанных палочек наблюдается при циррозах, язвенном колите, болезни Крона, энтеропатии (болезнь глютеновой недостаточности).
Пальцы «барабанные палочки» могут быть симптомом и других типов заболеваний. К этой группе относится:
- муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, которое вызывается мутацией CFTR и проявляется тяжелыми нарушениями дыхательных функций;
- базедова болезнь (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса), которая относится к аутоиммунным заболеваниям;
- трихоцефалез — гельминтоз, развивающийся при поражении органов желудочно-кишечного тракта власоглавами.
Пальцы, напоминающие барабанные палочки, считают основным проявлением синдрома Мари – Бамбергера (гипертрофической остеоартропатии), который является системным поражением трубчатых костей и в 90 % всех случаев обусловлен бронхогенным раком.
Причиной одностороннего поражения пальцев может быть:
- опухоль Панкоста (возникает при поражении раковыми клетками первого (верхушечного) сегмента легкого);
- лимфангит (воспаление лимфатических сосудов);
- наложение артериовенозной фистулы для очищения крови методом гемодиализа (используется при почечной недостаточности).
Существуют и другие, малоизученные и редкие причины развития симптома – прием лозартана и других блокаторов рецепторов ангиотензина II, и т.д.
Патогенез
Механизмы развития синдрома барабанных палочек до настоящего времени полностью не установлены, но известно, что деформация пальцев происходит в результате нарушения микроциркуляции крови и развивающейся вследствие этого нарушения местной тканевой гипоксии.
Хроническая гипоксия вызывает расширение сосудов, которые расположены в дистальных фалангах пальцев. Также наблюдается повышенный приток крови к этим участкам тела. Предполагается, что приток крови усиливается благодаря раскрытию артериовенозных анастомозов (кровеносных сосудов, которые соединяют артерии с венами), которое происходит в результате воздействия неустановленного эндогенного (внутреннего) вазодилататора.
Результатом нарушенной гуморальной регуляции становится разрастание лежащей между костью и ногтевой пластинкой соединительной ткани. При этом чем значительнее будет гипоксемия и эндогенная интоксикация, тем более грубыми будут видоизменения концевых фаланг пальцев рук и ног.
Вместе с тем для хронических воспалительных заболеваний кишечника гипоксемия не характерна. При этом изменения пальцев по типу «барабанных палочек» не только наблюдается при болезни Крона, но и часто предшествует кишечным проявлениям заболевания.
Симптомы
Симптом барабанных палочек не вызывает болевых ощущений, поэтому изначально развивается практически незаметно для больного.
Признаками симптома являются:
- Утолщение мягких тканей на концевых фалангах пальцев, при котором исчезает нормальный угол между пальцевой складкой и основанием пальца (угол Ловибонда). Обычно изменения заметнее на пальцах рук.
- Исчезновение щели, которая в норме образуется между ногтями, если сопоставить вместе ногти правой и левой руки (симптом Шамрота).
- Увеличивающаяся во всех направлениях кривизна ногтевого ложа.
- Повышенная рыхлость ткани у основания ногтя.
- Особая упругость ногтевой пластины при пальпации (баллотирование ногтя).
Когда ткань у основания ногтя разрастается, ногти становятся похожи на часовые стекла.
Вид спереди
Вид сбоку
Наблюдаются и признаки основного заболевания.
Во многих случаях (бронхоэктаз, муковисцидоз, абсцесс легких, хроническая эмпиема) к симптому барабанных палочек присоединяется гипертрофическая остеоартропатия, для которой характерны:
- ноющие боли в костях (в некоторых случаях сильные) и болезненные ощущения при пальпации;
- наличие блестящей и часто утолщенной, теплой на ощупь кожи в претибиальной области;
- симметричные артритоподобные изменения лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставов (может поражаться один или несколько суставов);
- огрубение подкожных тканей в области дистальных отделов рук, ног, а иногда и лица;
- нейрососудистые нарушения в области кистей и стоп (парестезии, хроническая эритема, повышенная потливость).
Время развития симптома зависит от вида заболевания, спровоцировавшего симптом. Так, абсцесс легкого приводит к исчезновению угла Ловибонда и баллотированию ногтя спустя 10 дней после аспирации (попадания в легкие инородных веществ).
Диагностика
Если симптом барабанных палочек проявляется изолированно от синдрома Мари – Бамбергера, диагноз ставится на основании соответствия следующим критериям:
- Отсутствие угла Ловибонда, которое легко установить, если приложить к ногтю (вдоль пальца) обычный карандаш. Отсутствие просвета между ногтем и карандашом свидетельствует о наличии симптома барабанных палочек. Исчезновение угла Ловибонда можно определить и благодаря симптому Шамрота.
- Упругость ногтя при пальпации. Для проверки на наличие баллотирующего ногтя необходимо нажать на кожу, расположенную сразу над ногтем, а затем отпустить ее. Если ноготь при нажатии погружается в мягкую ткань, а после того, как кожу отпустят, пружинит назад, предполагают наличие симптома барабанных палочек (подобный эффект наблюдается у пожилых людей и при отсутствии данного симптома).
- Увеличенное соотношение между толщиной ТДФ (дистальной фаланги в области кутикулы) и толщиной межфалангового сустава. В норме это соотношение в среднем составляет 0,895. При наличии симптома барабанных палочек это соотношение равно или превышает 1,0. Данное соотношение считается высокоспецифическим показателем данного симптома (при муковисцидозе у 85% детей это соотношение превышает 1,0, а у детей, страдающих хронической бронхиальной астмой, превышение данного соотношения выявляется всего в 5% случаев).
При подозрении на сочетание симптома барабанных палочек с гипертрофической остеоартропатией проводят костную рентгенографию или сцинтиграфию.
Диагностика также включает исследования, позволяющие выявить причину появления симптома. Для этого:
- изучают анамнез;
- делают УЗИ легких, печени и сердца;
- проводят рентгенографию грудной клетки;
- назначают КТ, ЭКГ;
- исследуют функции внешнего дыхания;
- определяют газовый состав крови;
- делают общий анализ крови и мочи.
Лечение
Лечение деформации пальцев по типу барабанных палочек заключается в лечении основного заболевания. Больному может быть назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, диета, иммуномодулирующие препараты и т.д.
Прогноз
Прогноз зависит от причины возникновения симптома – при устранении причины (излечение или стойкая ремиссия) возможен регресс симптоматики и возвращение пальцев к нормальному состоянию.
