B2 агонисты при бронхиальной астме
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, в борьбе с астматическими проявлениями применяют бронхорасширяющие средства и противовоспалительные препараты.
Адреномиметики при бронхиальной астме быстро снимают симптомы удушья. Следует помнить, что все бронхолитики обладают симптоматическим действием.
То, насколько часто они используются, будет индикатором эффективности основной, базисной терапии.
Механизм действия адреномиметиков
Итак, адреномиметики — обширная группа лекарственных средств, оказывающих стимулирующее воздействие на адренорецепторы. Адренорецепторы локализуются во всех тканях организма — они встроены в клеточные мембраны, представляют собой особые белковые молекулы.
Эффект адреномиметиков определяется воздействием на рецепторы, что приводит к определенным метаболическим изменениям. В итоге может возникать спазм или расширение сосудов и т. д.
Адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на адренорецепторы, подобное действию адреналина и норадреналина. Когда молекула агониста соединяется с рецептором на поверхности клетки, происходит взаимодействие с регуляторным белком.
Этот белок способствует активации особого фермента, стимулирующего синтез аденозинмонофосфата — вещества, участвующего в передаче сигналов в клетке. Вследствие этого в клетке происходят определенные химические процессы, в результате которых изменяется концентрация кальция.
На этот процесс реагирует гладкая мускулатура различных органов, расслабляясь или сокращаясь.
Эффект воздействия
Эффект действия препаратов зависит от типа рецепторов, на которые осуществляется воздействие.
Хотя адренорецепторы бывают 5 типов, мы остановимся только на бета1- и бета2-адренорецепторах, раз речь идет об астме.
Итак, бета1-адренорецепторы локализованы в сердце, и их стимулирование приводит к увеличению ЧСС, повышению артериального давления. Также они находятся в почках.
Бета-2-адренорецепторы локализуются в бронхах, скелетной мускулатуре, сосудах, сердце и других органах. Эффектом их стимуляции будет расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снятие спазма, расширение просвета бронхиального дерева.
При астме адреномиметики оказывают симптоматический эффект и используются для купирования и предотвращения приступов.
Классификация адреномиметиков
Адреномиметики, применяемые при бронхиальной астме, разделяются на селективные и неселективные. Первые характеризуются тем, что воздействуют только на бета2-рецепторы, а вторые и на бета1, и на бета2.
При бронхиальной астме бета-агонисты должны воздействовать именно на бронхиальные бета2-рецепторы. Бета2-адреномиметики бывают длительного и короткого действия. Первые обладают пролонгированным эффектом и помогают предупредить ночные приступы, а вторые применяют в качестве средств против обострения астмы.
Следует обратить внимание на то, что адреномиметики, будь то селективные или неселективные, используют только по назначению врача. Если речь идет о адреномиметиках короткого действия, то это экстренные средства, которые ни в коем случае не следует применять бесконтрольно.
Они дают хороший терапевтический эффект, однако могут вызывать побочные явления – аритмию, гипертонический криз или гипотонию и многое другое. Пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом сосудов головного мозга, заболеваниями щитовидной железы применять такие средства рекомендуется с осторожностью, в той дозе и с той частотой, которую определил врач.
Селективные адреномиметики при бронхиальной астме
Бета-адреномиметики при бронхиальной астме используются как селективные, так и неселективные. Назначаются селективные адреномиметики короткого действия в форме аэрозоля, что позволяет быстро снять симптомы бронхиальной астмы.
Если ребенок не может в силу возраста использовать ингалятор, применяют специальные приборы для распыления лекарственного раствора — небулайзеры. Дозы препаратов для ингаляции при помощи небулайзера выше.
В больших дозах могут активировать бета1-адренорецепторы, альфа-адренорецепторы в сосудах. Неселективные возбуждают эти рецепторы в любых дозах. С этим связаны побочные эффекты — повышение артериального давления, увеличение ЧСС.
Некоторые селективные антагонисты бета-адренорецепторов:
Длительного действия
Как было отмечено выше, бета-адренометики при бронхиальной астме применяют в комбинации с глюкокортикоидами и другими средствами. К средствам длительного действия относят, например, формотерол.
Длительный эффект связан с накоплением вещества в мембранах гладкомышечных клеток. При комбинации с глюкокортикоидами усиливают эффект гормонов, позволяют снизить их дозировку и, соответственно, уменьшить побочные эффекты при использовании для предотвращения ночных приступов, а также проявлений астмы физического напряжения.
Эти препараты не могут использоваться для монотерапии и в качестве экстренных средств для купирования удушья. Также следует избегать резкой отмены таких препаратов.
Короткого действия
При применении оптимальных доз адреномиметиков короткого действия бета1-адренорецепторы миокарда практически не стимулируются.
В эту группу входят следующие препараты:
При приступе удушья адреномиметики короткого действия быстро купируют обострение — при ингаляционном введении эффект наблюдается уже спустя четыре минуты и длится на протяжении нескольких часов. Также они применяются для предупреждения проявлений астмы физического усилия.
Препараты этой группы не подходят для профилактического лечения — это средства экстренной помощи, которые действуют непродолжительное время. При частом использовании их эффективность может уменьшиться. Регулярное применение сальбутамола приводит к учащению приступов астмы физического усилия и увеличивает выраженность воспаления.
Для правильного введения лекарства при помощи ингалятора необходимы соответствующие навыки. В противном случае в бронхиальное дерево попадет меньше лекарства, чем требуется.
Неселективные адреномиметики при бронхиальной астме
Стимулируют бета1-, бета2-, альфа-адренергические рецепторы. При бронхиальной астме применяют следующие неселективные адреномиметики:
Как было отмечено выше, неселективные адреномиметики оказывают активное воздействие на сердечно-сосудистую систему даже в небольших дозах, провоцируют повышение артериального давления.
Важно, что для поддержания нормального качества жизни оптимален ступенчатый подход к использованию препаратов, который предполагает повышение доз и увеличение количества приемов по мере усугубления заболевания. Главная цель — контролировать астму, принимая минимальные дозы лекарств.
Если состояние пациента ухудшается, доза и частота приема увеличивается. Если астма хорошо поддается контролю, то доза и частота приема уменьшается. Чтобы перейти с одной ступени на другую, необходимо хорошо контролировать заболевание в течение определенного времени.
Цель лечения — поддерживать нормальное качество жизни, сохранять привычную физическую активность.
В заключение
Прогноз бронхиальной астмы во многом зависит от того, выполняет ли пациент все предписания, которые касаются как схемы приема препаратов, так и общих правил, знания различий между препаратами базисной и неотложной терапии, профилактических мер.
Даже в период ремиссии в дыхательных путях сохраняется воспалительный процесс, но это не означает, что достичь хорошего самочувствия невозможно. Не стоит надеяться лишь на лекарственные средства: необходимо исключать контакты с аллергенами, соблюдать элиминационные диеты и в целом бережно относиться к своему здоровью.
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 27 января 2020;
проверки требует 1 правка.
Бета-адреномиметики (син. бета-адреностимуляторы, бета-агонисты, β-адреностимуляторы, β-агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β-адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции организма. В зависимости от способности связываться с разными подтипами β-рецепторов выделяют β1- и β2-адреномиметики.
Физиологическая роль β-адренорецепторов[править | править код]
Адренорецепторы в организме делятся на 4 подтипа: α1, α2, β1 и β2 и являются мишенью трёх синтезируемых в организме биологических активных веществ: адреналина, норадреналина и дофамина. Каждая из этих молекул влияет на разные подтипы адренергических рецепторов. Адреналин — универсальный адреномиметик. Он стимулирует все 4 подтипа адренорецепторов. Норадреналин — только 3 — α1, α2 и β1. Дофамин — только 1 — β1-адренорецепторы. Помимо них он также стимулирует собственные дофаминергические рецепторы.
β-адренорецепторы относятся к цАМФ-зависимым рецепторам. Когда они связываются с β-агонистом, происходит активация через G-белок (ГТФ-связывающий белок) аденилатциклазы, которая превращает АТФ в циклический АМФ (цАМФ). Это влечет за собой множество физиологических эффектов.
β-адренорецепторы находятся во многих внутренних органах. Их стимуляция приводит к изменению гомеостаза как отдельных органов и систем, так и организма в целом.
β1-адренорецепторы расположены в сердце, жировой ткани и ренинсекретирующих клетках юкстагломерулярного аппарата нефронов почек. При их возбуждении происходит усиление и учащение сокращений сердца, облегчение атриовентрикулярной проводимости, повышение автоматизма сердечной мышцы. В жировой ткани происходит липолиз триглицеридов, что приводит к повышению свободных жирных кислот в крови. В почках стимулируется синтез ренина и повышается его секреция в кровь, что приводит к выработке ангиотензина II, повышению тонуса сосудов и артериального давления.
β2-адренорецепторы находятся в бронхах, скелетных мышцах, матке, сердце, сосудах, ЦНС и других органах. Стимуляция их приводит к расширению бронхов и улучшению бронхиальной проходимости, гликогенолизу в скелетных мышцах и повышению силы мышечного сокращения (а в больших дозах — к тремору), гликогенолизу в печени и увеличению содержания глюкозы в крови, снижению тонуса матки, что повышает вынашивание беременности. В сердце возбуждение β2-адренорецепторов приводит к учащению сокращений и тахикардии. Подобное очень часто наблюдается при вдыхании β2-адреномиметиков в виде дозированных аэрозолей для снятия приступа удушья при бронхиальной астме. В сосудах β2-адренорецепторы ответственны за расслабление тонуса и снижение артериального давления. При стимуляции β2-адренорецепторов в ЦНС возникает возбуждение и тремор.
Классификация бета-адреномиметиков[править | править код]
Неселективные β1, β2-адреномиметики: изопреналин и орципреналин применялись для лечения бронхиальной астмы, синдрома слабости синусового узла и нарушениях сердечной проводимости. Сейчас они практически не используются из-за большого числа побочных эффектов (сосудистый коллапс, аритмии, гипергликемия, возбуждение ЦНС, тремор) и потому что появились селективные β1- и β2-адреномиметики.
Селективные β1-адреномиметики[править | править код]
К ним относят дофамин и добутамин.
Селективные β2-адреномиметики[править | править код]
Разделяются на 2 группы:
Короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин и кленбутерол.
Длительного действия: сальметерол, формотерол, индакатерол.
Частичные агонисты β-адренорецепторов[править | править код]
Промежуточное место между бета-адреномиметиками и бета-адреноблокаторами занимают так называемые частичные агонисты β-адренорецепторов (бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью) с величиной истинной активности, находящейся в промежутке между 1 (активность агонистов) и 0 (активность антагонистов). Они обладают слабым стимулирующим влиянием на β-адренорецепторы, во много раз меньшим, чем обычные агонисты. Назначаются при ИБС или аритмиях в сочетании с обструктивными заболеваниями лёгких, так как у частичных агонистов β-адренорецепторов меньше способность вызвать бронхоспазм.
К неселективным β-блокаторам с внутренней симпатомиметической активностью относятся окспренолол, пиндолол и альпренолол.
К кардиоселективным β1-блокаторам причисляют талинолол, ацебутолол и целипролол.
Применение бета-адреномиметиков в медицине[править | править код]
Неселективные β1-, β2-адреномиметики изопреналин и орципреналин применяются коротким курсом для улучшения атриовентрикулярной проводимости и учащения ритма при брадикардиях.
β1-адреномиметики: дофамин и добутамин оказывают положительный инотропный эффект. Имеют ограниченное применение и назначаются кратковременно при острой сердечной недостаточности, связанной с инфарктом миокарда, миокардитами. Иногда их применяют при обострении хронической сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках сердца и ИБС. Длительное назначение этой группы препаратов приводит к повышению смертности.
β2-адреномиметики короткого действия, такие как фенотерол, сальбутамол и тербуталин применяют в виде дозированных аэрозолей для купирования приступа удушья при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и других бронхообструктивных синдромах. Внутривенно фенотерол и тербуталин применяют для снижения родовой деятельности и при угрозе выкидыша.
β2-адреномиметики длительного действия сальметерол используется для профилактики, а формотерол и для профилактики, и для купирования бронхоспазма при бронхиальной астме и ХОБЛ в виде дозированных аэрозолей. Они часто комбинируются в одном аэрозоле с ингаляционными глюкокортикостероидами для лечения астмы и ХОБЛ.
Побочные эффекты бета-адреномиметиков[править | править код]
При применении ингаляционных бета-адреномиметиков наиболее часто встречаются тахикардия и тремор. Иногда — гипергликемия, возбуждение ЦНС, повышение артериального давления. При парентеральном применении все эти явления имеют более выраженный характер.
Передозировка[править | править код]
Характеризуется падением артериального давления, аритмиями, снижением фракции выброса, спутанностью сознания и др.
Лечение — применение бета-блокаторов, антиаритмических средств и др.
Интересные факты[править | править код]
Применение β2-адреномиметиков у здоровых людей на время повышает устойчивость к физической нагрузке, так как они «держат» бронхи в расширенном состоянии и способствуют скорейшему «открытию второго дыхания». Нередко этим пользовались профессиональные спортсмены, в частности, велосипедисты [1]. Следует отметить, что в краткосрочном периоде β2-адреномиметики действительно повышают толерантность к физическим нагрузкам. Но их бесконтрольное употребление, как и любого допинга, может оказать непоправимый вред здоровью. К β2-адреномиметикам развивается привыкание (чтобы «держать раскрытыми» бронхи приходится постоянно повышать дозу). Повышение дозы приводит к аритмиям и риску остановки сердца.
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
Бронхиальная астма (БА) – заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим состоянием или дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка). Клинические проявления бронхиальной астмы обусловлены обратимой бронхиальной обструкцией (бронхоспазм) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии и сопровождаются эозинофилией и/или обнаружением эозинофилов в мокроте и/или повышенным уровнем Ig E в сыворотке крови.
Принято [1] классифицировать БА по степени тяжести, т.к. именно это определяет тактику лечения, основанную на применении ступенчатой терапии. Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
3. Частота применения b2–агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
6. Суточные колебания ПСВ.
БА легкого интермиттирующего (эпизодического) течения характеризуется проявлением симптомов астмы реже 1 раза в неделю, причем ночные приступы удушья отмечаются не чаще 2 раз в месяц. Между приступами БА симптоматика отсутствует и вентиляционная функция легких не нарушена. Показатели ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%. При таком течении БА, как правило, применяются (1 ступень лечения) b2–агонисты короткого действия по потребности. Эти же препараты (а также кромогликат, недокромил и комбинации бронхолитиков с кромонами) назначаются перед физической нагрузкой или возможным контактом с аллергеном.
При БА легкого персистирующего течения приступы астмы или их эквиваленты отмечаются 1 раз и более в неделю, но реже 1 раза в день. Ночные приступы удушья возникают чаще 2 раз в месяц, причем обострения могут нарушать активность и сон. ПСВ более 80% от должного, а суточные колебания ПСВ в пределах 20–30%. При таком течении БА лечебная тактика (2 ступень) определяется применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в дозах 200–500 мкг/сут. Если эти дозы недостаточны, они повышаются до 400–800 мкг/сут. У части больных лечение начинают с кромогликата натрия или недокромила. При необходимости назначаются пролонгированные бронходилататоры (b2–агонисты и/или теофиллины). По потребности используются b2–агонисты короткого действия (но не чаще, чем 3–4 раза в сутки).
БА средней тяжести характеризуется ежедневными симптомами, причем ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю. Обострения нарушают активность и сон. Возникает необходимость систематического дополнения к плановой терапии ежедневных ингаляций b2–агонистов короткого действия. Показатели ПСВ составляют 60–80% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Программа лечения при подобном варианте БА (3 ступень) включает ингаляционные ГКС в дозах, эквивалентных 800–2000 мкг/сут. беклометазона дипропионата, желательно с использованием спейсера. Дополнительно к противовоспалительной терапии назначаются бронходилатирующие средства различных групп (пролонгированные b2–агонисты, теофиллины, холинолитики) в различных комбинациях. Кроме этого, используются по потребности b2–агонисты короткого действия, но не чаще 3–4 раз в сутки.
БА тяжелого течения проявляется постоянными симптомами в течение дня, частыми ночными приступами, частыми обострениями, ограничением физической активности. ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%. Используется 4 ступень лечения с применением ингаляционных ГКС в увеличенных дозах (800–2000 мкг/сут. эквивалента беклометазона дипропионата). При недостаточном эффекте ингаляционная терапия дополняется системным (пероральным или внутривенным введением) назначением ГКС длительным курсом. Применяются пролонгированные бронходилататоры всех групп (симпатомиметики, теофиллины, холинолитики) раздельно или в различных сочетаниях. b2–агонисты короткого действия назначаются по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки.
Изложенные принципы ступенчатой терапии за годы ее применения вполне себя оправдали. Уменьшилось количество астматических состояний. Логичная тактика противовоспалительной терапии привела к уменьшению частоты побочных эффектов ГКС, хотя они стали использоваться в более ранние сроки болезни и при менее тяжелом течении, чем это было принято ранее. Принцип ступенчатой терапии подразумевает, что при малом клиническом эффекте ступень лечения повышается, а когда состояние пациента стабилизировалось – ступень лечения (соответственно объем лечения и дозировок) понижается. Кроме клинических показателей тяжести течения и данных ПСВ (которые, к сожалению, фиксируются не у всех больных), важно оценивать частоту (в сутки) применения по потребности b2–агонистов короткого действия. На всех ступенях лечения подчеркивается, что эти препараты не должны использоваться чаще 3–4 раз в сутки. Если больной использует эти препараты в большем объеме – это может свидетельствовать о необходимости перехода на более высокую ступень лечения.
В программах ступенчатой терапии БА (2–4 ступени) предусматривается применение пролонгированных b2–агонистов. В Российской Федерации разрешены для медицинского применения симпатомиметики 12–часового действия: салметерол и формотерол фумарат (Форадил). Федеральные стандарты медицинской помощи [2] определяют необходимость использования при лечении бронхиальной астмы формотерола и комбинированных препаратов (пролонгированный b2–агонист + ингаляционный глюкокортикостероид), представленных сочетанием формотерола и будесонида, а также салметерола и флутиказона.
Дозировки и фармакодинамика пролонгированных b2–агонистов приведены в таблице 1. Хорошо видно, что доказанная длительность бронходилатирующего эффекта этих препаратов равна 12 часам. Из возможных побочных эффектов наиболее частыми являются тремор, головная боль, тахикардия, возбуждение, гипотония, приливы, гипокалиемия, головокружение. Поэтому для успешного применения пролонгированных симпатомиметиков необходим мониторинг возможных побочных эффектов. Он включает тщательный анализ симптоматики, контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления, периодическое исследование электролитов (назначение препаратов калия при выявленной гипокалиемии).
В крупном многоцентровом плацебо–контролируемом исследовании сравнивались эффективность и переносимость различных дозировок формотерола (24 мкг/сут. и 48 мкг/сут.) и ипратропия бромида. Было доказано, что частота побочных эффектов у пациентов, получавших формотерол, не превышала частоту нежелательных явлений в группе плацебо–контроля. Иными словами, формотерол обычно хорошо переносится пациентами, в том числе и лицами пожилого возраста, страдающими сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Как правило, b2–агонисты 12–часового действия используются для поддерживающей терапии БА и их применение два раза в сутки хорошо изучено, причем одновременно с их применением пациенты могут использовать b2–агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.) по потребности, то есть при приступах БА или при усилении бронхоспастического синдрома [4,5].
На 2–4 ступенях лечения БА формотерол нередко применяется в сочетании с ингаляционными кортикостероидами (или используется комбинированная форма (формотерол+будесонид). Было доказано [4], что при БА тяжелого и среднетяжелого течения клиническая эффективность сочетания формотерола с ингаляционными ГКС в средних дозах выше, чем если ингаляционные ГКС применяются в высоких дозировках, но без назначения формотерола.
При лечении БА используются пролонгированные бронходилататоры и других групп: холинолитики (тиотропиум бромид), производные теофиллина. Анализ данных литературы за последние годы показывает, что пролонгированные b2–агонисты более эффективны при лечении БА, а пролонгированные холинолитики – при терапии хронической обструктивной болезни легких. К пролонгированным теофиллинам формируется сдержанное отношение из–за большей частоты побочных эффектов, трудностей индивидуального дозирования.
Ступенчатая терапия БА, основу которой на большинстве этапов составляют пролонгированные бронхорасширяющие препараты и ингаляционные ГКС, лежит в основе Федеральных стандартов лечения БА. От опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является наиболее эффективным для конкретного пациента, от доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи зависят исходы терапии, подбор доз или переход на другой препарат.
Внедрение в клиническую практику программ ступенчатой терапии БА позволило значительно уменьшить частоту астматических состояний и контролировать течение заболевания у большинства пациентов.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Национальный институт здоровья США.– Пересмотр 2002 г.– Перевод с английского.– М..– «Атмосфера».– 2002.– 160 с.
2. Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой (Приложение к приказу МЗСР РФ № 301 от 07.12.2004) // Проблемы стандартизации в здравоохранении.– «Ньюдиамед».–2005.– № 1.– с.75–77
3. Mithell C., Jenkins C., Scicchitano R. et al. // Pulmonary Pharmacology & Therapeutics.– 2003.– 16.– pp. 299–306
4. Pauwels R., Sears M., Campbell M. et al. // European Respiratory Journal.– 2003.– Vol. 22.– pp. 787–794
5. Stahl E., Postma D., Svensson K. et al. // Respiratory Medicine.– 2003.– Vol. 97.– 1061–1066
