Аутоиммунный гастрит и анемия
Аутоиммунный атрофический гастрит (его еще называют аутоиммунным метапластическим или АМАГ) — это наследственное заболевание, при котором поражаются париетальные клетки желудка, секретирующие соляную кислоту и внутренний фактор Касла.
Как итог возникает гипохлоргидрия и понижается производство внутреннего фактора (он же фактор Касла) — белка, который связывает поступающий с пищей витамин В12 и переводит его в усвояемую форму.
Прогресс болезни влечет за собой:
— развитие атрофического гастрита;
— дефицит В12 в организме;
— и возможно пернициозную (мегалобластную) анемию.
Возрастает в разы и риск возникновения аденокарциномы желудка.
Диагностика аутоиммунного гастрита
Атрофический метапластический атрофический гастрит (АМАГ) передается человеку по наследству аутосомно-доминантным путем. И у некоторых это заболевание развивается одновременно с болезнью Хашимото (аутоиммунным тиреоидитом).
При диагностике у пациентов выявляют антитела к:
— париентальным клеткам;
— составляющим париентальных клеток.
Подобные антитела выявляются у 30% всех заболевших аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), а у половины всех больных с АМАГ при обследовании обнаруживаются антитела против клеток тиреоидных.
Подтверждают/опровергают диагноз аутоиммунного метапластического атрофического гастрита результаты эндоскопической биопсии.
У пациента определяется также уровень сывороточного B12.
Развития и последствия заболевания
Развитие аутоиммунного гастрита ведет к дефициту витамина В12 в организме человека. И это чревато не только мегалобластной анемией, но также возникновением определенных неврологических симптомов. То есть у пациента возможна дегенерация (подострая комбинированная), как сопутствующий диагноз.
Развивающаяся при этом гипохлоргидрия ведет к повышению в кровяной сыворотке уровня гастрина. А это приводит к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток. Трансформация же данных клеток с большой долей вероятности может спровоцировать развитие злокачественного новообразования в желудке — карциноидной опухоли.
Важно: многие ассоциируют АМАГ с инфекцией Helicobacter pylori. Однако их взаимоотношение пока неясно, а связь не доказана сколько-нибудь существенными результатами исследований.
Сходный по симптомам дефицит секреции внутреннего фактора может быть вызван:
— длительным по времени подавлением желудочной кислоты ингибиторами протонного насоса — лекарственными препаратами, применяемыми при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ;
— гастроэктомией (тотальным удалением желудка).
Лечение аутоиммунного гастрита
Никакого другого лечения, помимо парентерального замещения B12, не требуется. Это позволяет поддерживать качество жизни пациента, увеличивать ее продолжительность. Но следует помнить, что, являясь аутоиммунным заболеванием, АМАГ неизлечим.
Вопросы периодического эндоскопического наблюдения для больных с аутоиммунным гастритом пока не определены, хотя это может быть важно для скрининга рака желудка. Но, если не имеется гистологических отклонений (скажем, той же дисплазии) или ухудшения клинической картины с прибавлением/усугублением симптомов, то специальных наблюдений за такими пациентами не предусмотрено.
Хотите знать больше о медицине? Не забудьте поддержать наш канал в сервисе Яндекс.Дзен лайком и подпиской. Это мотивирует нас публиковать больше интересных материалов. Также вы сможете оперативно узнавать о новых публикациях.
00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Позвольте мне предоставить слово и возможность изложить материал: «Рекомендации по ведению пациента с хроническим гастритом для профилактики рака желудка. Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до развития пернициозной анемии». Сделает это сообщение Татьяна Львовна Лапина.
Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:
— Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна. Для меня большая честь выступить сегодня первой на замечательной ХХХ сессии «Интерниста».
Из цикла трех лекций это моя последняя лекция. В основном, будет сделан упор на такую форму гастрита, которую, на мой взгляд, мало распознают практикующие врачи. Это аутоиммунный гастрит.
(Демонстрация слайда).
Аутоиммунный гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, обусловленное аутоиммунным механизмом. Естественно, характерным морфологическим признаком этого аутоиммунного процесса служит атрофия фундальных желез с кишечной метаплазией.
К сожалению, диагноз аутоиммунного гастрита считается диагнозом научным, редким. Действительно, в рутинной клинической практике редко когда доступно проведение анализа на наличие тех самых антител, которые лежат в основе постановки диагноза аутоиммунного гастрита.
Но не нужно думать, что аутоиммунный гастрит – это некий миф среди наших пациентов. Он встречается достаточно часто и имеет очень большое клиническое значение.
Я постараюсь это доказать.
Действительно, говорить о том, что частота аутоиммунного гастрита известна, наверное, не приходится. Есть усредненные данные, в том числе, из руководства Шлезингера (Sleisenger) и Фортрана (Fordtran) по гастроэнтерологии – классической нашей книжки-учебника по гастроэнтерологии.
На долю аутоиммунного гастрита приходится 5% среди всех случаев гастрита. Однако, если говорить об отдельных работах, частота аутоиммунного гастрита в популяции может оцениваться от 0,5% до 2%. С возрастом этот процент может существенно увеличиваться.
02:48
(Демонстрация слайда).
Аутоиммунный гастрит обусловлен образованием антител. Антител к двум структурам. Первая структура очень хорошо известна практикующим врачам благодаря тому, что есть класс лекарственных препаратов «ингибиторы протонной помпы (ИПП)».
Они ингибируют протонную помпу или H-калиевую АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Первый класс известных антител при аутоиммунном гастрите направлен как раз против H-калиевой АТФазы.
Есть класс антител, которые направлены против фактора Касла, необходимого для нормального усвоения витамина B12.
Для того чтобы не быть голословной, я представляю морфологические препараты, которые с помощью флюоресценции и иммуногистохимии окрашены и показывают те самые антитела, которые являются причиной аутоиммунного гастрита.
(Демонстрация слайда).
В чем актуальность аутоиммунного гастрита? В первую очередь, в том, что это гастрит атрофический. А атрофический гастрит – это предраковое заболевание. При аутоиммунном гастрите риск рака желудка достоверно увеличен в 3-6 раз.
(Демонстрация слайда).
Еще один аспект, который делает проблему раннего диагноза аутоиммунного гастрита очень важной. Все дело в том, что с аутоиммунным гастритом человечество столкнулось впервые, не зная, что это аутоиммунный гастрит.
В XIX веке Аддисон (Addison) и Бирмер (Biermer) описали смертельно-опасную злокачественную анемию. Лишь впоследствие оказалось, что страдает тот самый фактор Касла, который необходим для нормального усвоения витамина B12.
Сейчас аутоиммунный гастрит несет в себе высокий риск развития тяжелой пернициозной анемии. Она и в наше время может протекать тяжело и нести угрозу для жизни пациента.
Если вы видите пациента с низким гемоглобином, высоким световым показателем, большим объемом эритроцита, низким уровнем сывороточного цианокобаламина, наверное, диагноз аутоиммунного гастрита у вас будет уже практически в руках.
05:39
(Демонстрация слайда).
Очень интересно, но следует сказать о следующем моменте, который, как правило, не известен широкой аудитории практикующих врачей. Все дело в том, что мы связываем аутоиммунный гастрит с B12-дефицитной анемией. А на самом деле аутоиммунный гастрит может быть связан и с железодефицитной анемией. До 20-30% больных железодефицитной анемией без ее очевидных причин (например, недавнее желудочно-кишечное кровотечение) могут иметь аутоиммунный гастрит.
В чем дело? Если теряются железы желудка, наступает гипохлоргидрия. В этих условиях гипохлоргидрии не происходит перехода двухвалентного железа в трехвалентное. Не происходит адекватной денатурации белка с освобождением железа, связанного с белками. Усвоение железа нарушается. Это ведет к железодефицитной анемии.
На самом деле, особенности аутоиммунного гастрита на этом не исчерпываются.
(Демонстрация слайда).
Гипохлоргидрия по механизму отрицательной обратной связи приводит к гипергастринемии. Активно начинают функционировать клетки, которые называются энтерохромаффиноподобными клетками, в ответ на высокий уровень гастрина. Если они активно функционируют, они могут подвергаться гиперплазии.
Какая опухоль исходит из раздраженных энтерохромаффиноподобных клеток? Это карциноидная опухоль. Значит, своевременно ставить диагноз аутоиммунного гастрита имеет смысл и потому, что мы таким образом активно формируем группу наблюдения пациентов с высоким риском развития карциноидных опухолей.
Среди известной популяции пациентов с карциноидной опухолью 85% имели доказанный аутоиммунный гастрит.
08:04
(Демонстрация слайда).
Еще одна очень интересная клиническая особенность аутоиммунного гастрита – частая связь этого заболевания с другими аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь, поражением щитовидной железы.
У четверти пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, обнаруживаются антитела к париетальным клеткам. Еще более часто антитела к париетальным клеткам обнаруживаются при Аддисоновой болезни. Часто они встречаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у пациентом с витилиго.
(Демонстрация слайда).
Как нам действительно поставить рано диагноз аутоиммунного гастрита? Нам очень хорошо помогает простой метод, простой анализ крови, который, наверное, сейчас доступен в самых разных регионах России. Это определение уровня сывороточного пепсиногена.
Низкий сывороточный пепсиноген и низкое соотношение пепсиногена-1/пепсиногена-2 свидетельствует об атрофии тела желудка. Это серологический маркер морфологического, гистологического изменения слизистой оболочки желудка, а именно атрофии.
Очень часто к нам в клинику приходят больные с аутоиммунным гастритом, имея на руках низкие показатели сывороточного пепсиногена-1, высокий показатель сывороточного гастрина. Их это тревожит. Мы понимаем, что, скорее всего, если проведем анализ на антитела к париетальным клеткам, мы получим в данной ситуации положительный результат.
(Демонстрация слайда).
Как поставить диагноз аутоиммунного гастрита до развития пернициозной анемии?
Низкие значения сывороточного пепсиногена.
Гипергастринемия пускай не уводит вас в сторону поиска Золлингера-Эллисона. В первую очередь подумайте о наличии аутоиммунного гастрита.
Высокий цветовой показатель.
Родственники больных с доказанным диагнозом аутоиммунного гастрита.
Пациенты с аутоиммунным заболеванием (в первую очередь, с аутоиммунным тереоидитом).
(Демонстрация слайда).
Наконец, нельзя сказать, что пилорический хеликобактер имеет непосредственное отношение к аутоиммунному гастриту. Доказано, что пилорический хеликобактер отличается так называемой антигенной мимикрией. Ряд молекулярных структур пилорического хеликобактера могут напоминать H-калиевую АТФазу париетальных клеток, ее альфа-домен.
Именно когда иммунная система человека реагирует антителами на пилорический хеликобактер, начинает страдать, соответственно, тот самый фермент, который находится в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Поэтому невозможно говорить об аутоиммунном гастрите в отрыве от понимания инфекции пилорического хеликобактера.
11:27
(Демонстрация слайда).
Вы, наверное, были свидетелями замечательного выступления профессора Питера Малфертайнера (Peter Malfertheiner), которое было доступно нашей аудитории благодаря сообществу «Интернист». Мне очень приятно впервые в этой интернет-аудитории сказать о том, что вышли 4-е Маастрихтские рекомендации уже в виде официального опубликованного доклада. Огромное значение в этом докладе уделяется профилактике рака желудка.
(Демонстрация слайда).
Эксперты с высокой степенью уверенности говорят нам о том, что инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Именно эрадикация пилорического хеликобактера служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.
Как мы можем выделить необходимую группу, чтобы проводить скрининг рака желудка? Это те самые серологические маркеры атрофии. Например, низкий пепсиноген, о котором мы сегодня с вами говорили.
Естественно, каким больным мы будем говорить о проведении эрадикационной терапии для профилактики рака желудка?
Это родственники больных раком желудка, больные с неоплазией после эндоскопической или субтотальной резекции желудка.
Обратите внимание, очень актуально для нашей сегодняшней темы: больные с гастритом. В том числе гастрит с преимущественным поражением тела желудка, гастрит с выраженной атрофией.
(Демонстрация слайда).
Наконец, как аутоиммунный гастрит вошел в 4-й Маастрихтский консенсус. Есть специальное утверждение. Оно говорит о том, что предраковое изменение высокого риска требует регулярного эндоскопического наблюдения.
Нам нужно проведение клинических исследований, которые бы четко показали, в каком правильном временном режиме нам нужны эти наблюдения. В качестве специальной группы, которая должна подвергаться такому активному наблюдению, активному ведению, специально выделяются пациенты с пернициозной анемией и доказанным аутоиммунным гастритом.
14:03
(Демонстрация слайда).
Естественно, Российская гастроэнтерологическая ассоциация откликнулась на новые веяния в мировой гастроэнтерологии. Мы даем очень широкое показание для проведения эрадикационной терапии. По сути, Российская гастроэнтерологическая ассоциация называет гастрит как возможное показание для проведения эрадикационной терапии.
(Демонстрация слайда).
Как мы будем проводить эрадикационной терапию? С помощью стандартной тройной терапии: ИПП, «Кларитромицин» («Clarithromycin»), «Амоксициллин» («Amoxicillin») или «Метронидазол» («Metronidazole»).
(Демонстрация слайда).
Для того чтобы усилить эту стандартную тройную терапию, есть определенные методы. Российская гастроэнтерологическая ассоциация четко эти методы перечисляет. Например, это повышение приверженности пациента к проведению эрадикационной терапии.
Но есть еще одна методика, которая здесь обозначена восклицательным знаком. Это добавление препарата висмута (висмута трикалия дицитрата, «Де-Нола» в дозе 240 мг 2 раза в сутки) к стандартной тройной эрадикационной терапии.
Такой путь, безусловно, позволяет повысить процент эрадикации даже при наличии штаммов, резистентных к «Метронидазолу» и «Амоксициллину».
(Демонстрация слайда).
Безусловно, квадротерапия с препаратом висмута всегда является золотым стандартом проведения эрадикационной терапии. Она выказывает высокий процент уничтожение пилорического хеликобактера.
(Демонстрация слайда).
Вы видите, что даже по критерию (неразборчиво, 15:50) этот процент превосходит 90%.
(Демонстрация слайда).
Наконец, кроме эрадикации пилорического хеликобактера, как мы можем вести пациентов с гастритом, с точки зрения Российской гастроэнтерологической ассоциации.
Аутоиммунный атрофический гастрит выделен здесь специально.
Мы действительно проводим лечение витамином В12. Мы назначаем эрадикационную терапию при этой нозологической форме.
(Демонстрация слайда).
Но мы еще говорим о том, что возможно проведение долечивания после курса эрадикационной терапии с помощью «Висмута трикалия дицитрата» («Bismuthate tripotassium dicitrate»). Этот препарат хорош не только для того, чтобы усилить эффективность эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Он обладает свойствами защиты слизистой оболочки. Это позволяет успешно назначать его, в том числе, и при аутоиммунном гастрите.
Спасибо большое.
Аутоиммунный гастрит (тип А, фундальный или атрофический) — это воспалительно-дистрофические изменения слизистого слоя желудка аутоиммунного происхождения. Обычно в процесс вовлечены тело и дно органа, т. е. фундальный отдел. Код по мкб-10 у этого заболевания: К29.4 — хронический атрофический гастрит. Болезнь встречается редко, поэтому мало изучена. О ее наличии свидетельствуют зачастую осложнения, которые она вызывает в запущенной форме протекания.
Этиология и патогенез
1. В этом случае местонахождение биопсии желудка не было предоставлено (гематоксилин-эозин, увеличение х20). 2. Иммуногистохимическое пятно для синаптофизина демонстрирует гиперплазию клеток, связанных с энтерохромаффином (увеличение х20). На вставке показаны отдельные энтерохромаффиноподобные клетки, окрашенные в коричневый цвет, обозначенные стрелкой. 3. Иммуногистохимическое пятно для гастрина отрицательное, что указывает на место биопсии со стороны слизистой оболочки желудка (увеличение х20).
В основе патогенеза хронического гастрита (мкб: К29.4) — повреждение антителами париетальных (или обкладочных) клеток желудка, что приводит к их атрофии. Т. е. организм воспринимает собственные ткани как чужеродные и начинает их разрушать. Антитела оказывают цитотоксическое действие на слизистую оболочку, вызывая глубокие структурные изменения в обкладочных клетках. В результате прогрессирует атрофия желез, снижается выработка соляной кислоты. А поскольку париетальные клетки секретируют гликомукопротеид, возникает еще один характерный признак — нарушение связывания и всасывания витамина В12. На фоне этих процессов развивается пернициозная анемия, ахлоргидрия, гипергастринемия.
Патогенез аутоиммунного гастрита (мкб: 29.4) до конца не изучен. Патология может быть связана с присутствием Helicobacter pylori. Эта бактерия иногда служит триггером в развитии фундального гастрита. Но в некоторых случаях заболевание этиологически не связано с присутствием инфекции. Предрасполагающими факторами к появлению таких аутоиммунных расстройств являются:
- отягощенная наследственность;
- вредные привычки;
- болезнь Грейвса;
- СД 1 типа;
- миастенический синдром;
- болезнь Аддисона;
- другой аутоиммунный процесс (например, аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз);
- витилиго.
Клиническая картина
Клинические признаки фундального атрофического гастрита возникают, когда количество обкладочных клеток ниже пограничной нормы, желудок перестает вырабатывать соляную кислоту в необходимом объеме. Пациента беспокоят следующие характерные симптомы патологии:
- тяжесть и чувство переполнения в желудке после приема пищи;
- отрыжка;
- горький вкус во рту;
- сниженный аппетит;
- урчанье в животе;
- нарушение стула;
- изжога.
Атрофический гастрит склонен к быстрому прогрессированию, поэтому отсутствие своевременно предпринятых мер приводит к нарушению всасывания питательных веществ. Организм не получает необходимых витаминов, минералов, на фоне чего происходит развитие авитаминоза и характерных ему проявлений:
- обезвоживание, сухость, шелушение кожного покрова;
- нарушение зрения;
- повышенная кровоточивость;
- выпадение волос;
- усталость;
- ломкость и расслаивание ногтевых пластин и пр.
Диагностика
При аутоиммунном гастрите воспалительный атрофический процесс включает исключительно корпус (серое обесцвечивание), а пятна кишечной метаплазии поджелудочной железы встречаются по всему желудочному телу и дну. Представлены местоположения четырех образцов биопсии, рекомендованных Сиднейской системой.
Вначале фундальный гастрит не имеет специфических проявлений, по которым его легко идентифицировать. Это значительно затрудняет диагностику. Чтобы выявить болезнь потребуется пройти несколько исследований:
- Клинический анализ крови, анализ на наличие и количество антител к обкладочным клеткам и к внутреннему фактору, дополнительные биохимические исследования для обнаружения нарушений в работе других органов пищеварения.
- Тест на Helicobacter pylori.
- ФГДС в комплексе с биопсией слизистой.
Лечение
Лечить заболевание необходимо с учетом его стадии протекания, секреторной функции желудка, особенностей организма пациента и др. факторов. Поэтому в каждом случае терапия атрофического гастрита подбирается индивидуально.
Медикаментозная терапия
Может включать:
- Заместительную терапию (аналоги желудочного сока, витаминные комплексы, ферменты и пр.). Длительность приема — до облегчения самочувствия и нормализации процессов пищеварения.
- Медикаменты, содержащие В12, фолиевую кислоту для лечения пернициозной анемии.
- Эрадикационную терапию Helicobacter pylori с использованием антибиотиков, например флемоксина, тетрациклина и пр. Длительность приема и дозировка назначаются врачом.
- Препараты, для терапии сопутствующих болезней, например, диабета, тиреоидита, карциноида и пр.
- Препараты с мощной иммунодепрессивной активностью для подавления защитных сил организма, например, циклоспорин. Дозировка циклоспорина подбирается строго индивидуально с учетом веса, возраста, состояния ЖКТ, почек, печени. Такой подход обусловлен достаточно сильным токсическим воздействием медикамента. Длительность терапии от 6 до 12 недель.
Диета
Всем пациентам назначают лечебно-профилактическую диету. Она исключает продукты, которые раздражают слизистую желудка: острые, жареные, соленые блюда, кислое, газированные напитки, специи, соусы, консервация и пр.
В рационе должны преобладать нежирные сорта мяса и рыбы (рекомендуемая термическая обработка: варка, тушение, запекание), каши, супы, некислые молочные продукты, запеченные фрукты. Для питья: кисели, некрепкий чай, компоты из сухофруктов, минеральная негазированная вода.
Народные средства
Терапия фундального гастрита народными средствами является вспомогательной. Она не помогает полностью избавиться от болезни, но иногда облегчает ее протекание.
Рекомендация: перед использованием народных средств, следует обязательно проконсультироваться с врачом.
Фенхель, полынь, подорожник способны усилить секрецию соляной кислоты и нормализовать процесс пищеварения. Их следует заваривать как чай и принимать 3 р. в неделю по 200 мл. Длительность приема — 1-2 недели.
Осложнения
Большинство пациентов даже не догадываются, насколько опасен этот недуг. Прогнозы ухудшаются для лиц старше 50 лет. Если игнорировать фундальный гастрит, то он будет прогрессировать. В большинстве случаев это заканчивается малигнизацией процесса — озлокачествлением клеток. Характерный симптом онкологии желудка — боли в эпигастрии. Они тянущие, тупые, ноющие, беспокоят в большей степени после приема пищи. Также при раке беспокоит рвота с кровью и застойным содержимым, которое было съедено 1-2 дня назад.
Чтобы не допустить рак, необходимы профилактические осмотры у врача, периодические инструментальные исследования состояния слизистой оболочки желудка и своевременное лечение. Если выявить хронический гастрит на ранней стадии и соблюдать все рекомендации врача, то прогноз благоприятный, вероятность развития онкологии сводится к минимуму.
