Аутоиммунная гемолитическая анемия неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия
(АИГА) — распространенная форма
приобретенных ГА. Выделяют два варианта
болезни:

• симптоматическую форму, при которой
анемия развивается на фоне определенного
заболевания (гемобластоза, системного
заболевания соединительной ткани,
хронического активного гепатита,
опухоли, НЯК и др.);

• идиопатическую форму, когда
обнаружить определенное заболевание
не удается (острое инфекционное
заболевание, беременность, роды и травма
в анамнезе не служат причиной АИГА, а
лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к
собственному антигену эритроцитов.
Первый этап патогенеза АИГА — изменение
антигена эритроцитов под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов или
бактерий. Возможна также соматическая
мутация единичного иммуноцита. Дальнейшая
реакция антител и антигенов эритроцитов
обусловливает развитие гемолиза и
анемии.

АИГА может развиваться при участии
различного вида аутоантител, вызывающих
гемолиз при различной температуре.
Различают два типа антител — тепловые
(реагируют с эритроцитами при температуре
тела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируют
с эритроцитами при температуре ниже 37
°С). На этом основании выделяют четыре
вида АИГА:

• АИГА с неполными тепловыми
агглютининами;

• АИГА с тепловыми гемолизинами;

• АИГА с холодовыми агглютининами;

• АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комплекс «эритроцит +
антитело» поглощают макрофаги селезенки
(внутриклеточный гемолиз). Также могут
вырабатываться аутоиммунные антитела
к тромбоцитам, что приводит к развитию
тромбоцитопении.

Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленные
тепловыми аутоантителами. Последние
принадлежат к IgG и служат неполными
тепловыми агглютининами, максимально
демонстрирующими свое действие при
температуре 37 °С. Гемолиз происходит
внутриклеточно и существенно реже —
внутри сосудов.

Холодовые аутоантитела принадлежат к
IgM и представлены агглютининами. Гемолиз
возникает в результате их соединения
с эритроцитами и комплементом. Действие
антител начинается при низкой температуре
(ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных
отделов тела (пальцы рук, ног, кончики
ушей и носа) образуются крупные
конгломераты из агглютинированных
эритроцитов, а сами сосуды спазмируются.
Гемолиз происходит преимущественно
внутриклеточно, но обнаружение
гемоглобинурии указывает и на
внутрисосудистый гемолиз. При переходе
пациента в теплое помещение гемолиз
прекращается.

Значительно реже возникают АИГА,
обусловленные действием двух других
типов аутоантител — тепловых и двухфазных
холодовых гемолизинов. При обоих
вариантах агглютинации эритроцитов не
происходит. Гемолиз возникает при
осаждении аутоантител (гемолизинов) на
эритроцитах, в связи с чем он происходит
внутри сосудов и сопровождается
выделением черной мочи (гемоглобинурия).

Под действием тепловых
гемолизинов гемолиз происходит в обычных
условиях (пребывание на холоде — не
обязательное условие). Во время пребывания
больного на холоде двухфазные гемолизины
осаждаются на эритроцитах, но собственно
гемолиз начинается лишь после перехода
больного в теплое помещение.

Клиническая картина

Клиническая картина АИГА полиморфна и
обусловлена:

• быстротой развития гемолиза
(кризовое или более спокойное течение);

• преобладающим патогенетическим
механизмом гемолиза (те или иные
аутоантитела приводят к гемолизу при
различных внешних условиях);

• изменениями в органах (в частности,
в печени и селезенке);

• местом, где происходит гемолиз
(селезенка, сосудистое русло);

• фоновыми заболеваниями (при
вторичных АИГА).

В связи с этим при конечном сходном
результате — гемолизе эритроцитов и
развитии всех признаков ГА — на всех
трех этапах диагностического поиска
можно получить совершенно различные
данные.

Ha первом
этапе диагностического поиска больные
с гемолитическими кризами, обычно
развивающимися после травм и инфекционных
заболеваний, предъявляют жалобы на
повышение температуры тела, боли в
пояснице, озноб и возникновение
желтушности. При АИГА, спровоцированных
воздействием холода, отмечают
непереносимость низких температур: у
больных синеют дистальные участки
конечностей, нос и уши. Как правило, они
плохо себя чувствуют в холодное время
года.

На втором
этапе диагностического поиска (без
учета симптомов основного заболевания
при вторичных формах АИГА) обычно
возникают две ситуации:

• в период ремиссии, кроме легкой
желтушности и незначительного увеличения
селезенки (иногда — печени), можно не
обнаружить никаких изменений;

• в период криза симптомы более яркие
и представлены повышением температуры
тела, более интенсивной желтухой и
сосудистыми изменениями по типу синдрома
Рейно (особенно при АИГА, провоцируемой
действием низких температур).

Информация, полученная на первом и
втором этапе, не дает оснований для
установления диагноза АИГА, а тем более
для идентификации ее серологического
варианта. Может возникнуть лишь
предположение об этом заболевании
(особенно при развитии несомненных
гемолитических кризов, синдроме Рейно
или выделении черной мочи в период
криза). Для уточнения диагноза необходимо
доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть
ряд заболеваний печени и желчных путей,
способных сопровождаться сходными
симптомами.

На третьем
этапе диагностического поиска обнаруживают
в большей или меньшей степени выраженный
синдром гемолиза (в зависимости от
существования или отсутствия
гемолитического криза). Чрезвычайно
важно обнаружение аутоантител. Основной
метод определения неполных тепловых
агглютининов — проба Кумбса, основанная
на агглютинации антиглобулиновой
сывороткой эритроцитов больного с
фиксированными на них антителами (прямая
проба Кумбса) или агглютинации с помощью
антиглобулиновой сыворотки эритроцитов
здорового человека, «нагруженных»
антителами из сыворотки крови больного
(непрямая проба Кумбса). Аутоантитела
также обнаруживают с помощью
агрегатгемагглютинационной пробы,
которая во много раз чувствительнее
пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины обнаруживают
путем инкубации при различных температурах
эритроцитов донора и сыворотки больного.
Агглютинация происходит при определенных
разведениях сыворотки и температуре,
при этом чем выше температура, при
которой возможна агглютинация, тем
тяжелее протекает болезнь.

Двухфазные гемолизины определяют с
помощью эритроцитов донора, фиксирующих
на себе антитела больного при низкой
температуре. В дальнейшем при инкубации
такой смеси происходит гемолиз
эритроцитов. Иногда для обнаружения
гемолизинов используют пробу Кумбса:
чем более высокая температура требуется
для гемолиза, тем тяжелее протекает
заболевание.

При формах АИГА, протекающих с выработкой
гемолизирующих аутоантител (гемолизинов),
в моче присутствуют гемоглобин и
гемосидерин, так как гемолиз протекает
внутри сосудов. Моча приобретает темную
окраску (вплоть до черной).

На третьем этапе диагностического
поиска при симптоматических формах
АИГА можно обнаружить изменения,
обусловленные основным заболеванием:
опухолью, гемобластозом, диффузным
заболеванием соединительной ткани,
поражением печени и др.

Диагностика

Диагностика АИГА основана на обнаружении
сочетания признаков гемолиза и определении
аутоантител. Естественно, что в процессе
диагностики следует исключить ГА,
обусловленные воздействием различных
химических средств, малярийного
плазмодия, механическим повреждением
оболочки эритроцита, а также наследственной
этиологии.

Лечение

При назначении лечения учитывают фазу
аутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитический
криз).

В период криза средством выбора служат
глюкокортикоиды, которые всегда
прекращают или уменьшают гемолиз. В
острой фазе назначают большие дозы
преднизолона (по 60-90 мг/сут) или
эквивалентные дозы других глюкокортикоидов.
При наступлении ремиссии их постепенно
уменьшают, переводя больного на
поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут).
Продолжительность гормонального лечения
при проведении гематологического и
серологического контроля (до исчезновения
или существенного уменьшения количества
аутоантител) составляет 2-3 мес.

В межприступном периоде можно назначать
другие иммунодепрессанты, например
аминохинолиновые препараты (хлорохин),
которые следует принимать длительно
(до одного года).

При плохой переносимости глюкокортикоидов,
противопоказаниях к их применению или
недостаточной эффективности рекомендовано
применение цитостатических
иммунодепрессантов (циклофосфамид,
метотрексат). Эти средства особенно
эффективны при АИГА, связанной с
холодовыми агглютининами.

В случаях, когда применение глюкокортикоидов
и цитостатических средств не позволяет
достичь четкого улучшения, хороший
эффект может оказать спленэктомия. При
выраженной анемии рекомендовано
переливание эритроцитарной массы, но
кровь необходимо подбирать индивидуально,
с помощью непрямой пробы Кумбса, когда
переливаемые эритроциты «нагружают»
антителами сыворотки крови больного.
Если проба Кумбса с эритроцитами донора
отрицательная, то такую кровь можно
переливать.

Прогноз

При незначительном гемолизе и отсутствии
гемолитических кризов прогноз
удовлетворительный. Усиление гемолиза
с резким снижением концентрации
гемоглобина значительно ухудшает
прогноз.

Профилактика

Меры первичной профилактики ГА в
настоящее время разработаны недостаточно.
При установлении диагноза ГА больных
ставят на диспансерный учет и периодически
проводят исследования крови. Кроме
того, им запрещают контакт с веществами,
способствующими усилению гемолиза.