Атеросклероз в гериатрии это

ОБОГАЩЕНИЕ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТОЙ: ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОЛЬЗА И РИСК ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

О. Хабиб
O. Khabib

По предложению Администрации по пищевым продуктам и лекарствам и Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) в ближайшие годы будет реализована программа по обогащению фолиевой кислотой (ФК) некоторых продуктов питания (в основном мучных и зерновых) из расчета 140 мг ФК на 100 г продукта с целью профилактики развития врожденных аномалий нервной трубки (ЦКПЗ считает оптимальной дозу 350 или даже 700 мг на 100 г). Известно, что устранение дефицита ФК у пожилых людей способствует нормализации уровня гомоцистеина — ГЦ (у 29% людей в возрасте 67 — 96 лет повышена концентрация ГЦ), а следовательно, и снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов. Есть опасение, что высокие дозы ФК могут маскировать гематологические симптомы дефицита витамина В12 и способствовать дальнейшему усугублению неврологической симптоматики.
   Посредством перекрестно-группового анализа оценивали влияние разных доз ФК на уровень ГЦ и клинико-лабораторные особенности течения дефицита витамина В12 у пожилых с целью определения потенциальной пользы обогащения продуктов питания ФК и связанного с этим риска. 747 человек в возрасте 67 — 96 лет (из Фрамингемской когорты) заполнили опросники; у них определяли концентрацию витамина В12 и ГЦ.
   Больные и методы. Анализировали данные 885 опросников (1988 — 1989 гг.; 126 вопросов относительно привычек в питании), заполненных участниками Фрамингемского исследования (начато в 1948 — 1950 гг.), и результаты лабораторного определения концентрации В12, ФК и ГЦ у 747 человек. По количеству потребляемой в сутки ФК больных разделили на 4 группы: менее 200 мг, менее 400 мг, более 800 мг и более 1000 мг. За пограничные приняли концентрации ГЦ 14 мкмоль/л, витамина В12 185 пмоль/л.
   Результаты. Количество пожилых людей, получающих ФК в дозе менее 400 мг/сут, снизится с 66 до 49%, если содержание ФК в продуктах составит 140 мг/100 г; до 32% при содержании ФК 280 мг/100 г; до 26% при уровне ФК 350 мг/100 г и до 11% при уровне ФК 700 мг/100 г.
   Количество пожилых людей, имеющих уровень ГЦ выше 14 мкмоль/л, снизится от исходных 26 до 21% при содержании ФК 140 мг/100 г, до 17% при 280 мг/100 г, до 16% при 350 мг/100 г и до 12% при 700 мг/100 г.
   До обогащения зерновых/мучных изделий ФК сочетание высокого уровня потребления ФК (более 1000 мг в день) с низкой концентрацией В12 (менее 185 пмоль/л) встречалось у 0,1% пожилых; этот показатель возрастет до 0,4% при дозе ФК 140 мг/100 г и до 3,4% при 700 мг/100 г.
  Комментарий. Обогащение продуктов питания ФК из расчета 140 мг/100 г сулит пользу, значительно превышающую потенциальный риск и заключающуюся в прогнозируемом снижении уровня ГЦ и частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Оценить риск, связанный с дефицитом В12, очень непросто, поэтому требуются дополнительные исследования для лучшего понимания различных клинических форм дефицита В12, влияния высоких доз ФК на их течение, определения экономически эффективных методов диагностики и лечения В12-дефицитных состояний. Форсированные дозы ФК могут сгладить гематологические проявления пернициозной анемии, но ухудшить неврологическую симптоматику на фоне дефицита В12 (парестезия, атаксия, деменция), однако этот риск гипотетический и его можно контролировать. Замечено, что неврологическая симптоматика ухудшается с улучшением картины крови (т. е. ФК лечит анемию, но ухудшает состояние нервной системы) у людей с дефицитом витамина В12 (обусловлен чаще всего атрофическим гастритом типа В, когда связанный с белком витамин В12 не всасывается). Сейчас не принято считать анемию индикатором степени дефицита витамина В12. Для улучшения диагностики дефицита В12 можно, например, определять уровень ГЦ и метилмалоновой кислоты. Дозы кобаламина 300 — 1000 мг/сут позволяли успешно справляться с пернициозной анемией без токсических или побочных явлений. Использование ФК в сочетании с кобаламином при дефиците В12 вполне оправданно.
   При содержании ФК в продуктах в количестве 140 мг/100 г получать ФК в дозе 1000 мг/сут будут 2,8% пожилых людей, при 280 мг/100 г — 5,1%.
  Прогнозируемое потребление ФК обеспечивает прогнозируемое снижение концентрации ГЦ. При добавлении ФК в количестве 140 мг/100 г у 4,1 — 5,4% пожилых концентрация ГЦ снизится до среднего уровня; 280 мг — у 6,5 — 9,2%; при дозе ФК 350 мг/100 г — у 7,8 — 10,7%.
  Прогнозируемое снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний: при дозе ФК 140 мг/100 г количество случаев аортального стеноза снизится на 3%, а атеросклероза аорты — на 5%; 280 мг — соответственно на 5 и 9%; 350 мг — на 6 и 10%; 700 мг — на 8 и 15%.

Литература:

Tucker KL, et al. Folic Acid Fortification of the Food Supply. Potential benefits and risks for the elderly population. JAMA 1996;276:1879-85.

АТЕРОСКЛЕРОЗ, АПОЛИПОПРОТЕИН Е И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕМЕНЦИИ В РОТТЕРДАМСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

М. Усюкина
M. Ousiukina

Сосудистые расстройства часто наблюдаются у пациентов с деменцией, однако, каким именно образом атеросклероз связан с наиболее частым типом деменции — болезнью Альцгеймера (БА), остается неизвестным.
  Показано что аполипопротеин Е (апоЕ) генотип ассоциируется с БА, и авторы утверждают, что он наряду с атеросклерозом играет роль в этиологии этого заболевания. Исследована частота деменции и ее вариантов в связи с атеросклерозом и апоЕ. Данная работа выполнена в рамках Роттердамского исследования, в котором участвовали все резиденты в возрасте 55 лет и старше, проживающие в пригороде Омморде в Роттердаме (Голландия). Целью исследования было изучение детерминант хронических и инвалидизирующих сердечно-сосудистых, нейродегенеративных, локомоторных и офтальмологических болезней. Участники были опрошены на дому, после чего прошли обследование в научном центре. Первая часть Роттердамского исследования, на котором базируется данная работа, была проведена в период с марта 1990 г. по июль 1993 г. В нем приняли участие 7983 (78%) из 10 275 выбранных в начале исследования пациентов в возрасте от 55 до 106 лет. 7528 (94%) участников подверглись экстенсивному скринингу на деменцию, в результате чего была получена информация о наличии сердечно-сосудистых факторов риска, об индикаторах атеросклероза и апоЕ-генотипе. Оставшиеся 455 человек отказались от прохождения когнитивного теста или умерли до обследования. В итоге было обследовано 284 пациента с деменцией, 207 из которых страдали БА, а также 1698 человек без признаков деменции. Деменция оценивалась на основании трехфазного подхода. Все участники проходили короткий когнитивный тест, а в случае положительного результата подвергались когнитивному и неврологическому тестированию, после чего те из участников, у которых подтверждалось наличие деменции, были детально обследованы. Деменцию диагностировали в соответствии с критериями Американской психиатрической ассоциации (DSM-III-R). Поддиагноз БА базировался на критериях рабочей группы Национального института неврологических и коммуникативных болезней. Для диагностики сосудистой деменции использовали определения мультиинфарктной деменции DSM-III-R. Индикаторы атеросклероза включали толщину сосудистой стенки и наличие бляшек каротидных артерий, определяемые ультрасонографически, и соотношение лодыжечно-брахиального систолического давления как показателя генерализованного атеросклероза. На основании этих индикаторов состояние обследуемых было оценено по шкале от 0 (без атеросклероза) до 3 (тяжелый атеросклероз). Полиморфизм апоЕ был оценен у 246 больных и 928 пациентов контрольной группы. У 207 (73%) больных с деменцией была диагностирована БА, у 50 (18%) — сосудистая деменция и у 27 (10%) — другие виды деменции. Обнаружилось, что все индикаторы атеросклероза были статистически значимо связаны с деменцией и ее основными подтипами — БА и сосудистой деменцией. Аллель апоЕ также была связана со всеми видами деменции, с БА и сосудистой деменцией. Частота всех видов деменции, БА и сосудистой деменции возрастала по мере увеличения степени атеросклероза. Результаты показывают, что атеросклероз связан не только с сосудистой, или мультиинфарктной, деменцией, но и с основным подтипом деменции — БА. Полученные данные подтвержают также наличие взаимосвязи атеросклероза и апоЕ, отмечено увеличение распространенности БА при атеросклерозе, особенно в случае генотипа апоЕ4.

Литература:

Hofman A, Ott A, Breteler MMB, et al. Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer`s disease in the Rotterdam study. Lancet 1997;349:151-4.

До настоящего времени продолжает дискутироваться проблема: является ли атеросклероз природно-видовым явлением, которое присуще старению и неотделимо от него, или атеросклеротический процесс представляет собой заболевание, детерминированное взаимодействием различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов в течение индивидуального развития человека. Окончательное решение этого вопроса имеет не только теоретическое значение, но и большой практический смысл, так как позволит определить и разработать конкретные меры, направленные на отдаление и максимально возможное ограничение развития этого процесса в течение жизненного цикла человека. Нет никакого сомнения в том, что атеросклероз независимо от своей природы понижает жизнеспособность индивидуума, приводит к крайне отрицательным последствиям и является главным тормозом на пути к долголетию.

Патологоанатомические данные. К настоящему времени накоплены убедительные данные о том, что частота и тяжесть атеросклероза неуклонно увеличиваются с возрастом. Еще в 1935 г. Н. Н. Аничков, анализируя материалы ленинградских и харьковских прозектур, отмечал, что уже в возрасте 30-39 лет атеросклеротические изменения встречаются в 81,5% случаев, из них в 14% случаев — в тяжелой форме. В возрасте 40-49 лет атеросклероз выявляется в 85,7% случаев, из них резко выраженный — в 25,5%.

По данным А. В. Смольянникова (1963), среди лиц, умерших от острой коронарной недостаточности, стенозирующий атеросклероз венечных артерий отсутствовал на вскрытии у 20% больных в возрасте до 40 лет, у 7,2% — в возрасте от 41 года до 50 лет, у 4,3% больных 51-60 лет и только у 2,4% больных старше 60 лет.

По данным А. М. Вихерта (1977), выраженность коронарного атеросклероза увеличивается с возрастом. Так, стенозирование коронарных артерий было обнаружено в 10,5% случаев у лиц моложе 40 лет, 24% — у лиц 40-49 лет, 57% — у лиц 50-59 лет и 63% — в группе 60-69 лет.

Как показало визуально-планиметрическое определение атеросклеротических изменений в аорте [Вихерт А. М. и соавт., 19701, с возрастом непрерывно увеличивается общая площадь атеросклеротических поражений, площадь фиброзных бляшек и кальциноза. Однако атеросклеротические изменения в части случаев развиваются очень рано, а у некоторых лиц, наоборот, отмечаются минимальные изменения в возрасте 70 лет и старше.

Проведя математический анализ возрастной динамики атеросклеротического процесса у человека на основе данных планиметрической оценки распространенности атеросклеротических поражений интимы аорты и венечных артерий, Г. Г. Автандилов (1970) установил определенную закономерность развития атеросклероза, проявляющуюся преимущественно в 30-69-летнем возрасте. Суть ее состоит в том, что площадь атеросклеротического поражения стенки сосуда имеет тенденцию увеличиваться в геометрической прогрессии с каждым прожитым десятилетием жизни человека.

Опубликовано довольно много работ, свидетельствующих о нередком отсутствии или весьма слабом развитии атеросклеротических изменений у лиц старческого возраста. Hirsch (1962) на 400 вскрытиях не обнаружил видимых признаков атеросклероза у 9,5% умерших в возрасте старше 65 лет. М. К. Даль (1961), анализируя данные вскрытия 350 умерших в возрасте старше 80 лет, указывает, что у 15% мужчин и 14% женщин атеросклероз был ограниченным и не включался в патологоанатомический диагноз.

А. Л. Мясников (1965), ссылаясь на сводные данные 11 крупных европейских и американских городов, сообщает, что у 5-10% умерших 70-80-летнего возраста атеросклероз отсутствует, хотя у них всегда имеются возрастные изменения артерий. И. В. Базилевич (1940), проводивший клинические наблюдения над столетними стариками в Абхазии, оценил их как людей с физиологическим старением, так как при наличии явного артериосклероза (возрастного склероза сосудистой стенки артерии) он не обнаружил очевидных клинических признаков атеросклероза, в том числе и коронарной недостаточности.

Тем не менее наблюдаемая у громадного большинства людей зависимость выраженности атеросклероза от возраста определила позицию отечественного патолога И. В. Давыдовского (1966), который считал, что учение об атеросклерозе может быть построено на возрастной основе, без допуска каких-то специфических патогенетических предпосылок в виде нарушений липидного обмена и др. Сущность атеросклероза, по его мнению, заключена в биологических изменениях стареющей сосудистой стенки и сопряжена с факторами проницаемости и гемодинамическими условиями.

И все же случаи тяжелого раннего атеросклероза у молодых людей (даже у детей, например, при гомозиготной гипер-β-липопротеинемии) и отсутствие выраженных изменений в сосудах у некоторых стариков 70-80 лет и старше свидетельствуют о том, что атеросклероз не является неизбежным продуктом одного только хронологического возраста, что его следует рассматривать как болезнь, патологический процесс, свойственный в основном пожилому и старческому возрасту, но отнюдь не обязательный для него.

Экспериментальный атеросклероз и возраст. Экспериментальные исследования позволили детально сопоставить возрастные изменения сосудов с возникающими в процессе моделирования атеросклероза и представить возможность их связи. Так, исследования Н. Н. Горева с соавт. (1977), воспроизводивших атеросклероз у животных различного возраста в динамике и сопоставлявших их с изменениями сугубо возрастного характера, позволили установить следующие факты.

Процесс старения не приводит к существенному повышению содержания холестерина и β-липопротеидов в крови старых кроликов, однако содержание фосфолипидов снижается. При воспроизведении атеросклероза не только алиментарного, но, что следует подчеркнуть, и таких его моделей, которые не связаны с введением холестерина, наблюдается более или менее выраженное повышение содержания в крови холестерина, β-липопротеидов.

Содержание общих липидов в стенке аорты нормальных кроликов с возрастом несколько уменьшается. При экспериментальном (алиментарном и неалиментариом) атеросклерозе содержание общих липидов в аорте увеличивается. У старых животных наблюдается отчетливое снижение общей сосудистой проницаемости для белков. В противоположность этому при воспроизведении экспериментального атеросклероза сосудистая проницаемость повышается.

При старении в интиме сосудов наряду с нарушением упорядоченности клеток эндотелия при электронно-микроскопическом исследовании нередко отмечаются уменьшение интенсивности пиноцитоза, гиперхромность ядер этих клеток, огрубение эластических мембран, появление по их ходу фибриллярных структур, иногда выявляется кальциноз плазматических мембран и эластических волокон.

При экспериментальном атеросклерозе в отличие от возрастных изменений в цитоплазме эндотелиальных клеток отмечены значительная вакуолизация, увеличение интенсивности пиноцитоза, выраженность органоидов, фрагментация и нарушение структуры эластических волокон, накопление липидов в цитоплазме гладкомышечных клеток с последующей их гибелью в субэндотелии и субинтиме и скопление в этих же участках внеклеточных липидов.

При экспериментальном воспроизведении алиментарного атеросклероза степень выраженности нарушений обмена липидов и белков значительно больше у старых кроликов, чем у молодых. После прекращения введения холестерина период нормализации показателей липидного обмена у старых животных значительно более длителен по сравнению с этим периодом у молодых.

У старых кроликов, которым вводили холестерин, а затем в течение нескольких месяцев содержали не бесхолестериновом рационе, наблюдаются более выраженные сдвиги показателей общей сосудистой проницаемости, чем у молодых. Морфологически у старых животных даже при введении малых доз холестерина в аорте и интрамуральных сосудах сердца наблюдается большая выраженность и распространенность атеросклеротического процесса, чем у молодых.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований Н. Н. Горев и соавт. (1972) считают невозможным отождествление возрастных изменений с теми нарушениями, которые наблюдаются в организме при воспроизведении экспериментального атеросклероза. В то же время экспериментальные данные еще раз подтверждают тот факт, что изменения, развивающиеся при старении организма, благоприятствуют развитию более интенсивных атеросклеротических поражений.