Атеросклероз стеноз подвздошных артерий
Атеросклероз — это системный процесс поражения артериального русла, при котором на внутренней стенке сосудов откладывается холестерин, формируется так называемая атеросклеротическая бляшка. Поражаются как мелкие сосуды, так и крупные.
Атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий — одна из «излюбленных» локализацией процесса. В этом отделе патология может реализовать себя двумя разнонаправленными изменениями в сосудистой сетке — возникновением аневризмы (расширение) или появлением окклюзии (сужения). Каковы симптомы этих двух состояний? Чем они опасны? Какие существуют варианты лечения?
Атеросклероз — причина расширения аорты и ее сужения
Атеросклероз представляет собой системный процесс поражения артериального дерева, при котором вдоль внутренней стороны стенки сосуда формируются атероматозные бляшки. Эти изменения в артериях, носящие вялотекущий характер, включают в себя взаимодействие различных гемодинамических, метаболических и химических процессов.
Эндотелиальные клетки, которые выстилают внутреннюю поверхность артерий, берут активное участие в этом процессе. Приспосабливаясь к накоплению холестерина, эти клетки меняют свой порядок расположения, а их количество может уменьшаться или увеличиваться.
Все это отражается на стенке, которая реагирует на ситуацию двумя «разнонаправленными» вариантами. Или она утолщается — диаметр уменьшается, возникает так называемая окклюзия (облитерация). Или стенка артерии истончается, что приводит к вазодилатации (расширению) с последующим формированием аневризмы (выпячивания оболочек сосуда наружу).
Факторы риска развития патологии
Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзии (облитерации) брюшного отдела аорты и подвздошных артерий. Факторы риска развития атеросклеротических бляшек в аорто-подвздошном сегменте можно подразделить на:
• немодифицируемые, которые включают пол, возраст, генетику;
• модифицируемые (изменяемые) — курение, гиперлипидемия (высокий уровень жиров в крови), гипертония, сахарный диабет.
Мужчины чаще страдают атеросклерозом, чем женщины. Заболеваемость растет с возрастом, достигая примерно 10% среди людей старше семидесяти лет. Болезнь, как представляется, усугубляется у тех, кто ведет сидячий образ жизни, страдает ожирением, подвержен постоянному эмоциональному стрессу.
Симптомы окклюзии брюшного отдела аорты и подвздошных артерий
В начале болезни у пациента появляются боль, спазмы и чувство усталости в нижней части тела во время ходьбы. При физической активности возникает болезненность в ягодицах, бедрах, спазмы икроножных мышц, которые исчезают в покое. По мере ухудшения заболевания боль может возникать при ходьбе на более короткие расстояния. При выраженной окклюзии симптомы могут появляться даже в покое.
У некоторых мужчин окклюзия аорто-подвздошного сегмента может манифестировать эректильной дисфункцией (неспособность иметь или поддерживать эрекцию).
В медицине данную патологию еще называют синдромом Лериша, рассматривают, как одну из форм облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. То есть когда сужение распространяется и на общие подвздошные и брюшной отдел аорты. Когда отсутствует клиническая симптоматика, а поражение сосудов этого сегмента подтверждается методами медицинской визуализации (КТ или МРТ), то устанавливают диагноз — нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты.
Полезное видео
О синдроме Лериша смотрите в этом видео:
Окклюзия аорто-подвздошного сегмента, как правило, прогрессирует, если ее не лечить. Появляются более серьезные признаки облитерации:
● выраженная боль, непереносимость холода и чувство онемения в конечности;
● атрофические изменения кожи, вплоть до появления незаживающих язв;
● блестящая, истонченная кожа, чувствительность к любой травматизации, маленькие порезы и царапины долго не заживают, часто присоединяется инфекция;
● атрофия мышц ног;
● гангрена (отмирание тканей), что, как правило, требует ампутации конечности.
Если появился какой-либо из вышеперечисленных симптомов, то это значит, блокируется продвижение по артериям крови к ногам. Поэтому данная ситуация требует немедленного обращения к врачу (лучше к сосудистому хирургу). Понадобится соответствующее лечение (чаще всего оперативное), чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания (избежать возникновения гангрены).
Симптомы аневризмы брюшного отдела аорты
Аневризма брюшной аорты — это локальное расширение сосуда более чем на 3 сантиметра. Данная патология встречается примерно у 1 из 20 людей старше 65 лет.
Считается, что основная причина формирования аневризмы этого отдела аорты является атеросклероз. Но на сегодняшний день неясно, почему у одних людей данное заболевание приводит к расширению сосудов, а у других — к облитерации. Существует предположение, что это связано с различием упругости среднего слоя стенки аорты: у одних больных она с рождения повышена, у других снижена.
Чаще всего аневризма никак себя не проявляет, ее течение бессимптомно. Однако если расширение достигает значительных размеров, то появляются болезненные, пульсирующие ощущения в области живота, нижней части спины или в мошонке. С нарастанием симптоматики и появлением новых симптомов растет риск разрыва аневризмы.
Поэтому считается, что появление симптомов — это показания к оперативному лечению. Помимо разрыва аневризмы, существуют и другие осложнения ее присутствия, которые имеют свои клинические признаки. К ним относятся:
● Тромбоз/эмболизации. В расширенной части сосуда возникает турбулентное движение, что является источником формирования сгустков крови. Фрагменты тромба, образовавшегося в аневризме, отрываются и перемещаются (эмболизация) в нижние отделы кровяного русла, что приводит к закупорке просвета артерий ног — появляется клиника острой или хронической окклюзии этих сосудов.
● Сдавливание расположенных рядом органов, что приводит к нарушению их функции. Чаще всего страдает пассаж мочи по мочеточникам, из-за чего начинают «плохо работать» почки.
● Образование фистул, аномального соединения между аневризмой и любым рядом расположенным органом. Например, аорто-кишечный свищ — это сообщение внутреннего просвета аорты и кишечника. Пациенты с такой патологией довольно часто попадают в больницу с признаками кишечного кровотечения.
Признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты — резкая боль в нижних отделах спины, живота или в паху. Возникшее кровотечение приводит к гиповолемическому шоку — резко снижается кровяное давление, ускоряется частота сердечных сокращений. Смертность достигает 90%. Около 70% пациентов умирают по дороге в больницу.
Диагностика расширения и окклюзии брюшной аорты
Диагностика облитерации аорто-подвздошного сегмента состоит из тщательного клинического обследования, которое включает как инвазивные, так и неинвазивные методики. Наиболее часто используется допплеровская сонография, позволяющая оценить степень сужения, его локализацию и протяженность. Собранная информация позволяет определиться с лечением.
Если результаты показывают, что необходимо хирургическое вмешательство, то применяется КТ или обычная ангиографии, предусматривающие введение контраста через катетер в аорту.
Ангиография позволяет четко рассмотреть пораженный сосуд, определиться, какой вид операции необходим в данном конкретном случае.
Аневризма довольно часто обнаруживается случайно, когда выполняется УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет определить размер расширения сосуда. Ультразвук используется также с целью мониторинга. Компьютерная томография с внутриартериальным контрастированием по-прежнему считается «золотым стандартом» обследования аневризмы брюшной аорты, ее чувствительность составляет почти 100%.
Лечение аневризмы брюшной аорты
Цель лечения — предотвратить разрыв аневризмы. Эта задача решается при помощи медицинского мониторинга (постоянного наблюдения) или хирургического вмешательства. Как правило, что предложит врач, во многом зависит от размеров аневризмы и быстроты ее роста.
Если аневризма брюшного отдела аорты небольших размеров и отсутствуют симптомы, как правило, врач рекомендует наблюдение. В этой ситуации доктор назначает определенные исследование, чаще всего это ультразвуковое, чтобы отслеживать изменение размеров аневризмы. А также он дает рекомендации по лечению сопутствующей патологии, которая может усугубить течение аневризмы. Например, адекватная терапия гипертонии способствует уменьшению риска разрыва.
Хирургическое лечение обычно рекомендуется, если диаметр аневризмы составляет 5 сантиметров и более. Другой вариант, когда врач предлагает операцию — это отмечается бурный рост, появились симптомы, которые свидетельствует об угрозе возможного разрыва.
Существуют следующие варианты хирургического лечения:
● Эндоваскулярная операция предусматривает введение через бедренные артерии трансплантатов в виде трубочек, которые фиксируются внутри аорты на уровне аневризмы. Состоящие из металлической сетки трансплантаты усиливают стенку сосуда, тем самым уменьшается вероятность ее разрыва. Данный вид эндоваскулярной операции считается наиболее безопасным, в 99% случаев не требует повторных хирургических вмешательств.
● Открытая абдоминальная операция, которая предполагает вскрытие брюшной полости и удаление поврежденного участка аорты, и замена его синтетической трубкой. По сравнению с эндоваскулярной, данная операция предусматривает более продолжительный период восстановления. А также при этом виде хирургического вмешательства чаще встречаются послеоперационные осложнения (тромбоз глубоких вен нижней конечности, нагноение раны).
Полезное видео
О том, как проводят эндопротезирование аневризмы брюшной аорты, смотрите в этом видео:
Какие варианты хирургического лечения предложит врач, зависит от целого ряда факторов, например, от месторасположения и размера аневризмы, возраста пациента, сопутствующей патологии.
Лечение окклюзии патологии
Прежде чем предложить медикаментозное лечение атеросклероза брюшного отдела аорты, врач, как правило, предлагает повлиять на факторы риска:
● бросить курить,
● контролировать уровень холестерина,
● не допускать высоких цифр артериального давления,
● поддерживать нормальные уровни сахара в крови при диабете,
● регулярно заниматься физкультурой.
Медикаментозное лечение обычно состоит из назначения аспирина или других лекарств, которые предотвращают формирование сгустков крови. Такой препарат, как «Статин», препятствует дальнейшему образованию и росту атеросклеротических бляшек. Если вышеперечисленные мероприятия не помогают, и болезнь прогрессирует, то больному может быть предложено хирургическое лечение:
● Стентирование аорты и подвздошных артерий считается наиболее часто применяемой эндоваскулярной операцией по восстановлению нормального кровотока в этом отделе. Эта процедура выполняется под контролем ангиографии. Суть ее состоит в том, что через бедренную артерию на уровне стеноза устанавливают трубочку, которая расширяет просвет сосуда и не дает ему сужаться.
● Операции по шунтированию предусматривают наложение обходного анастомоза на уровне места сужения. Как правило, эта локализация требует использования искусственного трансплантата.
Установка аортофеморального шунта
Профилактика
Дальнейшее прогрессирование атеросклероза брюшного отдела аорты и подвздошных
артерий можно приостановить с помощью модификации образа жизни:
● бросить курить;
● контролировать уровень сахара в крови, если присутствует диабет;
● начать заниматься 30-минутной гимнастикой (5 раз в неделю);
● регулярно принимать препараты, понижающие давление, если есть гипертония, в случае гиперхолестеринемии — получать соответствующее лечение;
● использовать диету с низким содержанием насыщенных жиров;
● постараться сбросить лишние килограммы.
Аорто-подвздошный сегмент — наиболее частая локализация аневризм, а окклюзия артериального русла в этом отделе является второй причиной возникновения гангрены нижних конечностей. Доказано, что модификация образа жизни предотвращает дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Что, в свою очередь, позволяет снизить риск возникновения угрожающих для жизни пациента осложнений — разрыва аневризмы, гангрены нижней конечности.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — дегенеративный процесс в артериях, питающих ноги и приводящий к симптомам хронической ишемии и гангрене. В зависимости от локализации артериальных поражений выделяется несколько симптомокомплексов.
Сужение артерий атеросклеротическими бляшками резко изменяет кровоток. В области сужений происходит турбуленция кровотока, что способствует образованию тромба. Тромбоз артерии закрывает боковые ветви и может привести к развитию острой ишемии и гангрены.
Инновационный сосудистый центр на протяжении нескольких лет является лидером в России по лечению больных с критической ишемией и гангреной на фоне атеросклероза нижних конечностей. Ежегодно выполняется более 400 успешных вмешательств при тяжелом атеросклерозе нижних конечностей.
Жалобы и течение атеросклероза нижних конечностей
1. Ведущей жалобой при закупорке артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. Расстояние безболевой ходьбы постепенно или быстро уменьшается. При поражении крупных сосудов (брюшной аорты и подвздошных артерий) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. В запущенных случаях боль возникает в покое, заставляет пациента постоянно опускать ногу и лишает его сна.
2. Часто отмечается зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Отмечается резкое похолодание пораженной стопы и пальцев, по сравнению с противоположной ногой.
3. Одним из проявлений закупорки аорты является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных.
Видимые симптомы
Кожные покровы ног в начальных стадиях заболевания становятся бледными. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Нарушение питания кожи ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При закупорке бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при поражении аорто-подвздошной области зона облысения распространяется и на нижнюю треть бедра. В запущенных случаях появляются трофические язвы на стопах и пальцах, пальцы могут почернеть и начать разлагаться — присоединяется гангрена стопы. нижних сегментов пораженной ноги, сопровождающиеся отеком и багровой окраской стоп.
Течение сосудистого заболевания
Естественное течение этих заболеваний связано с прогрессирующим ухудшением. При атеросклерозе нарастание симптомов недостаточности кровообращения происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет острый тромбоз. При тромбозе клиническое течение может резко ухудшиться. Правильное лекарственное лечение значительно замедляет прогрессирование атеросклероза.
Течение эндартериита и диабетического поражения сосудов значительно драматичнее. При быстро развивающемся процессе спасти ногу, а часто и жизнь может только немедленное вмешательство в ход болезни высококвалифицированного сосудистого хирурга.
Классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтену — Покровскому
1 стадия — пациент может пройти более 1000 метров до возникновения болей в мышцах ног
2 а стадия — боли, заставляющие остановиться появляются при прохождении более 200 метров.
2 б стадия — расстояние безболевой ходьбы менее 200 метров.
3 стадия — боли в ноге в покое, в горизонтальном положении.
4 стадия — некрозы и гангрена конечности.
Методы диагностики
Синдром Лериша — атеросклероз аорты и подвздошных артерий.
Атеросклеротические бляшки суживают или перекрывают просвет крупных сосудов, а кровообращение в редуцированном виде осуществляется через мелкие боковые сосуды (коллатерали).
Клинически синдром Лериша проявляется следующими симптомами:
- Высокая перемежающаяся хромота. Боли в бедрах, ягодицах и икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие останавливается через определенное расстояние, а в поздних стадиях постоянные боли в покое. Это связано с недостаточностью кровотока в области таза и бедер.
- Импотенция. Нарушение эрекции связано с прекращением кровотока по внутренним подвздошным артериям, которые отвечают за кровенаполнение пещеристых тел.
- Бледность кожных покровов стоп, ломкость ногтей и облысение голеней у мужчин. Причиной является резкое нарушение питания кожи
- Появление трофических язв на кончиках пальцев и стопе и развитие гангрены являются признаками полной декомпенсации кровотока в позних стадиях развития атеросклероза.
Синдром Лериша — опасное состояние. Показания к ампутации одной ноги возникают в 5% случаев в год. Через 10 лет после установления диагноза у 40% больных ампутированы обе конечности.
Лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных артерий (синдрома Лериша) только хирургическое. У большинства пациентов в нашей клинике удается выполнить эндоваскулярную или гибридную операцию — ангиопластику и стентирование подвздошных артерий. Проходимость стентов составляет 88% в течение 5 лет и 76% в течение 10 лет. При использовании специальных эндопротезов результаты улучшаются до 96% в течении 5 лет. В сложных случаях, при полной закупорке подвздошных артерий приходится выполнять аорто-бедренное шунтирование, а у ослабленных пациентов перекрестное бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование. Хирургическое лечение при атеросклерозе подвздошных артерий позволяет избежать ампутации в 95% случаев.
Облитерирующий атеросклероз бедренной и подколенной артерий
Атеросклероз поверхностной бедренной артерии приводит к появлению болей при ходьбе в икроножных мышцах. В зависимости от уровня недостаточности кровообращения болезнь делится на 4 стадии:
1. Безболевое расстояние ходьбы более 1000 метров. Требуется только лекарственное лечение атеросклероза и лечебная ходьба
2. Боль при ходьбе возникает при меньшем расстоянии (а) от 200 до 1000 метров, (б) менее 200 метров. В стадии 2а хирургическое лечение не показано, но в стадии 2б можно предложить восстановление кровотока, если человеку по роду занятий необходимо ходить больше.
3. В этой стадии появляются боли в ноге в покое и при ходьбе менее 50 метров. Нарушается сон. Эта стадия называется критической ишемией и требует вмешательства сосудистого хирурга, так как неминуемо приводит к ампутации ноги
4. К жалобам, характерным для 3 стадии прибавляются некрозы, трофические язвы или гангрена пальцев и стопы. Необходимо срочное вмешательство для спасения ноги от ампутации
Современная сосудистая хирургия в Инновационном сосудистом центре предполагает для лечения этого синдрома эндоваскулярных и открытых операций в зависимости от ситуации. Сосудистые вмешательства позволяют сохранить ногу в 90% случаев критической ишемии и гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий.
Атеросклероз артерий голени и стопы
Атеросклероз артерий голени и стопы может быть изолированным, но чаще сочетается с облитерирующим атеросклерозом подвздошного и бедренно-подколенного сегмента, значительно осложняя течение заболевания и возможности восстановления кровотока. При данном виде атеросклеротического поражения гангрена развивается чаще и быстрее. Развитие критической ишемии на фоне поражений артерий голени и стопы требует безотлагательного хирургического вмешательства. Наиболее эффективным оказывается применение микрохирургического шунтирования аутовеной, которое позволяет в 85% случаев спасти ногу от ампутации. Эндоваскулярные методы менее эффективны, но их можно повторять.
Ампутации должны проводиться лишь после исчерпания всех методов спасения конечности.
Лечебная ходьба при атеросклерозе
Главная жалоба больных с атеросклерозом нижних конечностей — невозможность ходить без боли и остановок. Атеросклеротическое поражение сосудов приводит к значительному нарушению кровообращения и появлению «перемежающейся хромоты» с болями в икрах. Поэтому основной задачей ангиолога при облитерирующем атеросклерозе является увеличение способности к ходьбе и устранение риска развития гангрены. Лекарственные препараты играют в этой задаче лишь вспомогательную роль. Для решения этой задачи мы и создали наш реабилитационный центр.
Лечебная ходьба — основа лечения атеросклероза нижних конечностей без явлений критической ишемии. Когда к нам приходит пациент и утверждает, что он может пройти лишь 100 метров — мы говорим ему, что это не так и он может пройти в пять раз больше. Боль и усталость в икрах при ходьбе вынуждает пациента остановиться и постоять несколько минут.
Почему помогает лечебная ходьба
Рассмотрим процессы вынуждающие пациента останавливаться. Ходьба приводит к повышенной работе мышц голени и бедра, что повышает потребность их в кислороде и питательных веществах. В результате мышечной работы образуются кислые продукты обмена, так как недостаток кислорода не позволяет полностью переработать питательные вещества. Кислые продукты накапливаются в тканях и воздействуют на болевые рецепторы, а так же блокируют тканевую межклеточную жидкость не давая поступать новым питательным веществам для мышц. После того, как человек остановился, работа мышц прекращается и через некоторое время кислые продукты выводятся и боль проходит, можно идти дальше. Перемежающаяся хромота — основной признак поражения сосудов ног атеросклерозом. Мышечная нагрузка является самым лучшим стимулом для усиления кровотока, мы наблюдаем мощное развитие сосудов у спортсменов-силовиков, культуристов. Значит и при сосудистых поражениях можно предположить, что активная нагрузка (длительная ходьба) должна усиливать кровообращение и развитие окольных сосудов. Это предположение оказалось абсолютно верным. Но пародокс быстрой остановки при ходьбе не дает пациенту возможности тренировать сосуды. Где же выход из этой ситуации? Выход найден простой и очень эффективный. Это лечебная ходьба. Принцип ее такой — пациент начинает идти с обычной скоростью 4-5 км/час. Почувствовав первые признаки усталости скорость снижается до 2 км/ч. Через 2-3 минуты болевые ощущения отступают и пациент может идти с обычной скоростью 4-5 км/ч. Таким образом, он может пройти в 5-10 раз больше начального состояния. Если совершать ежедневные прогулки по 3 -5 км по принципу лечебной ходьбы, то пациент через 3 месяца настолько усилит кровоток в ногах, что сможет пройти обычным шагом без остановки 1-2 км. Такое лечение уступает по своей эффективности только хирургической восстановительной операции и превосходит любую лекарственную терапию.
Мы учим ходить без боли
Пациентам с облитерирующим атеросклерозом, которым нет необходимости в реконструктивной операции на сосудах, Инновационный сосудистый центр предлагает уникальную программу восстановления ходьбы. При перемежающейся хромоте в течение 2-х недель проводится особая сосудистая терапия, комплекс физиотерапевтического лечения, плавание, специальная программа дозированной лечебной ходьбы, вначале на тренажерах, а затем по спрециальным лесным трекам, используя специальную технику «скандинавской ходьбы». Проведение подобной программы позволяет увеличить безболевое проходимое расстояние в 2-3 раза у всех пациентов с перемежающейся хромотой, а максимальное проходимое расстояние сделать неограниченным. овладение техникой дозированной ходьбы решает проблемы больных с атеросклерозом нижних конечностей без гангрены и позволяет избежать операции.
