Атеросклероз сонных артерий эндартерэктомия
Сонная (каротидная) артерия – парный крупный сосуд, который вместе с более мелкими позвоночными артериями отвечает за питание головного мозга. Нарушение ее проходимости приводит к недостаточности кровообращения головного мозга с риском последующего инсульта, а наличие выпячивания стенки (аневризмы) опасно разрывом.
Единственный вариант лечения выраженного стеноза, аневризмы сонной артерии – хирургический. Рассмотрим основные типы операций на сонных артериях, их достоинства, недостатки, особенности предоперационной подготовки, реабилитационного периода, возможные риски.
Виды операций
Существует множество методик проведения хирургического вмешательства на сонных артериях. Все они относятся к двум группам:
- открытые – предполагают разрезание тканей над сосудами. К ним относится шунтирование, протезирование, каротидная эндартерэктомия, резекция;
- эндоваскулярные – проводятся при помощи специальных миниатюрных инструментов, которые вводят в крупную артерию (чаще всего бедренную) и продвигают к месту сосудистой патологии. К ним относятся эндоваскулярная ангиопластика, стентирование, эмболизация аневризмы.
Выбор типа операции зависит от особенностей расположения патологического участка, состояния здоровья пациента, наличия в анамнезе хронических заболеваний, перенесенного инсульта, инфаркта.
Основные показания к проведению операции – нарушение мозгового кровообращения, риск развития инсульта, спровоцированного:
- сужением просвета сосуда (стеноз);
- закупоркой сонной артерии;
- аневризмой;
- патологической извитостью сосудов.
Каротидная эндартерэктомия (КА)
Каротидная эндартерэктомия считается «золотым стандартом» лечения атеросклероза сонных артерий. Показание к проведению операции:
- стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% у пациентов, переживших один или несколько микроинсультов или имеющих симптомы ишемии головного мозга;
- стеноз ВСА 70-99% при бессимптомной форме заболевания.
Предоперационная подготовка
Перед удалением бляшки все пациенты проходят комплексное медицинское обследование, которое включает:
- консультацию невролога, хирурга;
- сдачу анализа крови;
- аллергическое тестирование на местные анальгетики;
- ангиографию сонной артерии.
Для снижения риска развития осложнений желательно готовить свой организм к оперативному вмешательству:
- Бросить курить. Табак повышает вероятность развития инфекции, образования тромба, замедляет заживление.
- Избавиться от лишних килограммов. Это снизит нагрузку на сердце, облегчит восстановление. Обязательно согласуйте со свои лечащим врачом план похудения: многие общеизвестные методы (отдельные виды физических нагрузок, прием препаратов) противопоказаны больным со стенозом шейной артерии.
- Мыслите позитивно. Психологический настрой пациента очень важен. Ведь гормоны стресса негативно влияют на течение послеоперационного периода.
Техника операции
Существует несколько методов проведения КА:
- Открытый. Хирург накладывает на сосуд зажим, делает продольный разрез над местом поражения, извлекает через него тромб или атеросклеротическую бляшку вместе с участком измененного внутреннего слоя артерии (интимы). Разрез ушивается, обычно с добавлением «заплаты», вырезанной из вены пациенты. Такая хитрость помогает сделать просвет сосуда шире.
- Полузакрытый. Хирург делает несколько небольших продольных разрезов и через них лопаточкой или петлей извлекает холестериновые бляшки. Этот метод особенно ценен при необходимости проведения хирургии на продолжительном участке сосуда.
- Эверсионная каротидная эндартерэктомия (метод выворачивания). Через небольшой разрез стенка артерии выворачивается как носок, обнажая пораженную область. Хирург счищает бляшку, а затем ушивает сосуд.
Достоинства эндартерэктомии:
- физиологичность (восстановление кровотока без изменения анатомии артерии);
- сохранение мелких сосудов, с которыми связан поврежденный участок;
- отсутствие инородных тел.
Недостатки:
- продолжительность;
- узкая специализация: единственное показание к проведению – наличие атеросклеротических бляшек.
Послеоперационное восстановление
После операции на сонной артерии пациент несколько дней проводит в стационаре. Обычно этот период длится 2-3 дня. Больные с повышенным артериальным давлением после хирургического вмешательства помещаются в палату интенсивной терапии. Швы снимают на 7-10 день. При благоприятном течении послеоперационного периода возвращаться к работе можно через 1-2 недели.
Во время восстановления рекомендуется:
- Дисциплинированно принимать все препараты, назначенные врачом. Это ускорит заживление, предупредит развитие осложнений.
- Содержать шов в чистоте. Для гигиенической обработки используют перекись водорода, хлоргексидин. Повязку нужно менять по мере загрязнения.
- Не тереть шов. Первое время пациенты испытывают чувство дискомфорта, онемения в области разреза. Справиться с симптомами помогут обезболивающие лекарства.
- Повременить с курением. Компоненты табака создают благоприятные условия для формирования тромбов, развития инсульта или инфаркта.
- Ограничить физические нагрузки. Первые несколько дней постарайтесь воздержаться даже от домашней работы. Затем постепенно увеличивайте нагрузку: начните гулять, работать по дому. Занятия спортом, особенно контактными видами, лучше отложить.
- Регулярно, полноценно питаться. В период восстановление организм особенно чувствителен к недостатку энергии, питательных веществ, вредным продуктам. Постарайтесь ограничить потребление жирной пищи, соли, сахара, мучного, снеков. Питайтесь часто, но небольшими порциями. Предпочтение отдавайте растительной пище, нежирным молочным продуктам, рыбе.
- Не садитесь за руль. Для собственной безопасности, а также безопасности окружающих повремените с началом вождения автомобиля. Внезапное ухудшение состояния может стать причиной потеря контроля над машиной. Большинство людей начинают водить автомобиль через 2-3 недели после операции. Более длительный перерыв рекомендован пациентам, перенесшим инсульт, микроинсульт – не менее месяца.
Риски и возможные осложнения
Каротидная эндартерэктомия рутинная операция, которая обычно проходит без серьезных последствий. Самые опасные из них – ишемический инсульт. Риск возникновения инсульта составляет всего 2%, а летального исхода – 1%.
Легкие осложнения более распространены, но менее опасны. К ним относятся:
- боль, онемение в области шва;
- кровотечение из раны;
- инфицирование шва;
- повреждение нерва;
- повторное сужение внешней или внутренней артерии (рестеноз).
Ангиопластика
Один из самых распространенных видов эндоваскулярной хирургии. Операции на сонных артериях этим методом рекомендованы больным, имеющим противопоказания к другим процедурам. Ангиопластику также проводят при необходимости экстренного лечения, ведь это самая безопасная операция. Она состоит из нескольких этапов:
- Хирург вводит тонкий катетер в крупный сосуд руки или паховой области. Под контролем рентгена врач продвигает трубочку к месту поражения. Затем внутрь катетера вводят еще более тонкую трубочку с баллоном на конце. Хирург перемещает ее к месту стеноза, а затем несколько раз надувает, сдувает баллон. Результат манипуляций – расширение просвета артерии.
- Для предупреждения повторного сужения, фиксации бляшки через катетер вводится еще одна трубочка со стентом – каркасом, который после расправления удерживает стенку сосуда «раскрытой».
Достоинства:
- малая травматичность;
- можно проводить без серьезной предоперационной подготовки;
- быстрое восстановление.
Недостатки:
- необходимо дорогостоящее оборудование;
- высокая вероятность рецидива по сравнению с каротидной эндартерэктомией.
Шунтирование
Открытая операция на сонной артерии, предполагающая пришивание дополнительного сосуда выше, ниже места сужения. Протезы используют синтетические или природные: вырезают и пересаживают собственную вену/артерию пациента. Основное показание – продолжительный стеноз. Иногда для создание «обходного пути», хирург соединяет подключичную артерию с сонной. Такая процедура называется сонно-подключичным шунтированием.
Преимущества:
- менее травматична, чем каротидная эндартерэктомия;
- возможность лечения значительных по продолжению стенозов.
Недостатки:
- риск тромбирования шунта.
Протезирование
Протезирование сонных артерий – очень сложная манипуляция, требующая высокой квалификации хирурга. Ведь врачу нужно вначале аккуратно удалить пораженный участок, а затем пришить вместо него новый сосуд. Обычно роль протеза выполняет вена пациента или ее синтетический аналог. Такая операция на сонной артерии проводится очень редко из-за высокой травматичности. Основное показание – невозможность восстановить кровообращение другими методами.
Хирургическое лечение аневризмы
Аневризму сонной артерии оперируют открытым и эндоваскулярным способами. Последнему из них отдают предпочтение, особенно при сложном доступе к пораженному участку. Возможные варианты лечения:
- иссечение мешка аневризмы – открытая операция, предполагающая удаление выпячивания с последующим сшиванием концов сосудов или их протезированием;
- клиппирование – введение через небольшое отверстие в черепе специальной металлической клипсы, которой пережимают стенку поврежденного сосуда;
- эмболизация – самый безопасный, продвинутый метод лечения. Через бедренную артерию внутрь аневризмы по катетеру перемещают спираль, которая расправляется, занимает внутреннее пространство выпячивания. Через некоторое время дефект зарастет соединительной тканью, перестанет представлять опасность. При крупных аневризмах дополнительно устанавливается стент, уменьшающий площадь входного отверстия аневризмы.
Операция при извитости сонных артерий
Патологической извитостью или кинкингом называют удлинение артерий с образованием различной формы перегибов, петель. Такие изменение структуры сосуда часто сопровождаются нарушением тока крови, появлением холестериновых бляшек на стенках сосудов. При выраженных нарушениях гемодинамики единственный метод лечения – иссечение (резекция) патологического участка. После его удаления оставшиеся концы сосуда сшивают между собой.
Литература
- М. И. Кузин. Хирургические болезни, 2002
- Д. Ю. Усачев. Хирургическое лечение больных с патологическими деформациями сонных артерий, 2014
- Henry Moyle. How To Improve Your Carotid Endarterectomy Recovery, 2017
- Adam Husney, MD, E. Gregory Thompson, MD, Martin J. Gabica, MD, Robert A. Kloner, MD, PhD. Carotid Endarterectomy: What to Expect at Home, 2017
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: Февраль 1, 2020
Эндартерэктомия – разновидность хирургического вмешательства, операцию проводят для очищения артерий от холестериновых бляшек. После процедуры восстанавливается кровоток, снижается риск развития инсульта.
Что такое
Эндартерэктомия – это хирургическое вмешательство реконструктивного типа. Операция предназначена для восстановления тока крови по артериям, которые поражены атеросклерозом. Метод позволяет полностью очистить стенки сосудов от холестериновых бляшек, восстановить просветы.
Операция считается эффективным и безопасным методом лечения атеросклероза. После вмешательства улучшается кровоснабжение, снижается вероятность развития инсульта.
Показания
Эндартерэктомию назначают при стенозе внутренней сонной артерии для улучшения качества жизни пациентов, при тяжелых формах атеросклероза. Хирургическое вмешательство проводят при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.
Показания:
- наличие в анамнезе ишемической атаки;
- сужение просвета сосуда на 70% и более;
- бляшки формируются в виде тромбов, нестабильные;
- утрата чувствительности нижних конечностей или других частей тела;
- сильные головные боли на фоне атеросклероза сосудов шеи и головы;
- атеросклероз поражает сонные артерии с 2 сторон, или болезнь развивается на фоне гипертонии;
- развитие атеросклеротической деменции;
- некроз, серьезные нарушения функций внутренних органов из-за нарушения кровоснабжения.
Оперативное вмешательство назначают людям, которые перенесли инсульт для предотвращения рецидива болезни.
Кому операция противопоказана
Эндартерэктомию проводят только при отсутствии прямых рисков для жизни человека.
Противопоказания:
- человек перенес инфаркт или инсульт в течение последних 6 месяцев;
- тяжелые и острые формы гипертонии, серьезные сердечные патологии, хроническое нарушение кровообращения;
- прогрессирующие неврологические болезни;
- злокачественные новообразования;
- сахарный диабет;
- прогрессирующая болезнь Альцгеймера;
Оперативное вмешательство не назначают людям старше 70 лет.
Особенности предоперационного периода
Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти полное обследование, чтобы исключить наличие противопоказаний, точно оценить состояние сосудов, степень нарушения кровотока. Обязательно требуется консультация у гастроэнтеролога, особенно при наличии проблем с желудком.
Виды обследований:
- измерение артериального давления;
- общий и биохимический анализ крови;
- определение показателей свертываемости крови, уровня глюкозы и холестерина;
- ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов;
- МРТ головы;
- КТ, ангиография;
- рентген грудной клетки.
Пациента помещают в больницу за 5-7 дней до операции, назначают короткий курс антикоагулянтов и антиагрегантов. За 12 часов до проведения эндартерэктомии нельзя пить и есть
Виды и методики их проведения
При эндартерэктомии, после введения анестезии, хирург делает разрез на шее в месте закупорки сосудов. После завершения манипуляций накладывают швы.
Каротидная эндартерэктомия – этапы операции.
- Пациента подключают к системе мониторинга жизнеобеспечения и сердечной деятельности. В ходе операции постоянно контролируют показатели АД, сердечный ритм, насыщение крови кислородом.
- После разреза выполняют рассечение подкожной клетчатки, мышечной ткани.
- Хирург отделяет пораженный сосуд, немного вытягивает его, зажимает с обеих сторон от атеросклеротической бляшки.
- В некоторых случаях делают шунтирование для создания дополнительного пути для сохранения кровотока.
Существует несколько видов эндартерэктомии.
| Вид | Краткое описание |
| Прямая | Классический метод. Бляшки удаляют при помощи микроскопа и лупы, на поврежденные стенки ставят синтетические заплатки. |
| Эверсионная | В ходе оперативного вмешательства проводят поперечное рассечение пораженного сосуда. Артерию выворачивают, очищают от атеросклеротических бляшек. |
| Удаление участка артерии | Проводят при сильном поражении сосудов. Артерию растягивают до нужной длины, сшивают. Иногда поврежденные участки заменяют синтетическими протезами. |
Эндартерэктомию нижних конечностей назначают при облитирующем атеросклерозе для предотвращения ампутации ноги. Операцию проводят открытым способом, или при помощи специальных сосудистых петель и колец.
Какую анестезию применяют
Операцию делают под общим или местным наркозом, в зависимости от общего состояния, степени тяжести болезни.
Местный наркоз назначают людям преклонного возраста, при наличии болезней сердечно-сосудистой, бронхолегочной системы. .
Лечение после операции
После проведения оперативного вмешательства пациент находится в стационаре 1-2 недели. Медикаментозную терапию начинают через сутки после операции.
Препараты — антикоагулянты. Лекарства назначают для уменьшения свертываемости крови, снижения риска образования тромбов.
Препараты для улучшения микроциркуляции. Улучшают и нормализуют кровоток в сосудах.
Ноотропы. Повышают устойчивость мозга к нагрузкам.
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Антибиотики широкого спектра действия. Назначают для предотвращения развития бактериальных инфекций.
Гипотензивные препараты.
Через неделю после операции снимают швы. После выписки человек должен продолжать лечение в домашних условиях.
Через месяц необходимо посетить врача для повторного обследования. Продолжительность реабилитация после каротидной эндартерэктомии – 2-6 месяцев.
Рекомендации по периоду реабилитации
Чтобы избежать развития осложнений, после выписки из больницы необходимо четко соблюдать все рекомендации врача.
Следует полностью отказаться от вредных привычек, придерживаться режима дня, избегать стрессов, физического и умственного переутомления, больше времени проводить на свежем воздухе.
Основа рациона – растительная пища. Нельзя употреблять жирные и тяжелые блюда.
Возможные осложнения
Эндартерэктомия считается безопасной операцией, но иногда возникают осложнения.
Возможные последствия.
- Присоединение бактериальной инфекции. Основные симптомы – повышение температуры, озноб, слабость, отечность и покраснение в месте наложения швов.
- Кровотечения, сильная боль.
- Диспепсические расстройства – тошнота, рвота, запор или диарея.
- Нарушение мочеиспускания.
- Кашель, одышка, проблемы со зрением.
- Значительное снижение или повышение артериального давления.
- Образование гематомы в месте разреза.
- Повреждение нервных окончаний, онемение лица, языка, изменение тембра голоса.
- Повторное сужение прооперированного сосуда.
Наиболее опасное осложнение – инсульт, развивается в течение 2-7 дней после операции. Патология проявляется в виде сильной головной боли, приступов мигрени. Вероятность развития – 3-6%.
Лекарственных препаратов для полного избавления от атеросклероза нет. Единственный эффективный способ терапии – эндартерэктомия.
Оперативное вмешательство помогает не только полностью очистить пораженные сосуды и восстановить кровообращение, но и избежать смерти от инсульта или инфаркта.
Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией врача Глушаковой Н.А.
Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина.
Каротидная эндартерэктомия – так называют операцию, показанную всем пациентам с тяжелой формой атеросклероза сонных артерий. Введена она была около полусотни лет назад. За это время успешно прооперированы миллионы пациентов, только в США каждый год проводится около 100 тысяч вмешательств, называемых каротидная эндартерэктомия
Цель такой операции, как каротидная эндартерэктомия – предупреждение ишемического поражения сосудов головного мозга. Согласно исследованиям, у большей части пациентов, которые перенесли инсульт, был диагностирован атеросклероз сонных артерий. Эта форма заболевания очень коварна. Даже если поражен не один сосуд, а несколько, долгое время никаких внешних симптомов не отмечается. Пока внезапно не наступает серьезное осложнение.
Насколько высок риск развития инсульта, напрямую связано со степенью стеноза сосудов, питающих головной мозг. Но при этом даже единичные небольшие холестериновые бляшки несут большую опасность. Они являются причиной формирования маленьких тромбов, которые циркулируют в тонких сосудах головного мозга и рано или поздно повреждают их. Это приводит к микроинсульту у пациента – транзиторной ишемической атаке, говоря научным языком.
Кому показана каротидная эндартерэктомия
Чтобы устранить последствия атеросклероза разных форм, практикуется несколько различных методик. Каждая имеет свои показания, особенности проведения и возможные побочные эффекты. Сегодня отдается приоритет малоинвазивным операциям или внутрисосудистым вмешательствам. Но не всегда технически есть возможность применить их к некоторым пациентам.
Благодаря каротидной эндартерэктомии можно восстановить нормальную циркуляцию крови в сосудах, отвечающих за кровоснабжение головного мозга.
Осуществляется это за счет извлечения холестериновых отложений на интиме – внутренней оболочке сосуда сонной артерии. Показана каротидная эндартерэктомия в следующих случаях:
- Микроинсульты в анамнезе.
- Сужение сосудистого просвета на 70% и более.
- Нестабильные атеросклеротические бляшки, с риском отрыва и образования тромба.
- Поражение сосудов бляшками с обеих сторон.
Также каротидная эндартерэктомия может проводиться для предупреждения рецидива инсульта. Во многих случаях эндартерэктомия сонных артерий может спасти пациенту жизнь. Но есть и противопоказания к ее проведению. Это те факторы риска, которые могут привести к угрожающим жизни осложнениям в ходе операции или после нее. Это:
- Недавно перенесенные инфаркты.
- Гипертония 2–3 стадии.
- Возраст старше 70 лет.
- Серьезные нарушения со стороны неврологии.
- Другие заболевания в тяжелой форме.
Решение о целесообразности каротидной эндартерэктомии будет приниматься с учетом всех факторов риска и состояния пациента. Если бляшками поражены сонные артерии с обеих сторон, то в первую очередь будет прооперирована та, просвет которой сужен сильнее.
Предоперационная подготовка
Помимо стандартного перечня анализов обязательно проводится ультразвуковое исследование сосудов шеи. Такое диагностическое мероприятие совершенно безопасно, никакого дискомфорта пациент не ощущает. УЗИ позволяет увидеть, насколько сильно поражены артерии, где расположены бляшки, какого они размера и с какой скоростью перемещается по сосудам кровь. Иногда этого исследования недостаточно для принятия решения, тогда врач проводит дополнительные обследования.
Больше всего информации дает ангиография. По сути, это тот же рентген. Но чтобы четко установить состояние сосудов, предварительно вводится контрастное вещество. Не всем пациентам можно проводить такую процедуру, часто от нее приходится отказаться из-за высоких рисков побочных явлений.
При нездоровом желудке дополнительно проводится фиброгастроскопия. Это нужно для того, чтобы определить, не развилась ли у пациента язва или эрозия слизистой желудка. дело в том, что в реабилитационной период обязательно нужно принимать препараты, разжижающие кровь.
А они могут спровоцировать внутренние кровотечения. Язва желудка – относительное противопоказание. После курса лечения каротидная эндартерэктомия может быть проведена.
Виды и этапы каротидной эндартерэктомии
Этот вид вмешательства может проводиться как под общим, так и под местным наркозом. Это зависит от самочувствия пациента, его возраста, а также выбранного вида каротидной эндартерэктомии. В любом случае к телу пациента подключаются электроды, и в ходе операции непрерывно осуществляется контроль сокращений сердечной мышцы, пульса, артериального давления, поступление кислорода в кровь. Очень важно поддерживать стабильное давление, чтобы кровь циркулировала в сосудах головного мозга равномерно.
Вначале делается разрез длиной от 7 до 10 см по ходу кивательной мышцы. Затем врач обеспечивает доступ к внутренней и наружной сонной артерии, осторожно раздвигая ткани. Холестериновые бляшки локализуются именно там, где они переходят в общую сонную артерию. Далее врач работает под лупой, дающей увеличение в 3–4 раза.
Чтобы блокировать кровоток, на артерию ставится зажим. Если такое действие недопустимо для пациента, то выше и ниже зажимов вводят трубочку и пускают кровоток в обход. После этого врач может приступать к основному этапу операции.
Классическая эндартерэктомия
Для удаления бляшки нужно сделать надрез по стенке сосуда, выходящий за ее пределы. Затем по окружности артерии врач отслаивает пораженную внутреннюю оболочку, затем отделяют и вынимают бляшку. После этого сосуд соединяется швом или же врач накладывает заплатку.
Эверсионная эндартерэктомия
Делается поперечный надрез, чтобы отделить внутреннюю сонную артерию от общей. Сосуд словно выворачивается наизнанку, после чего отделяется бляшка. затем внутренняя и общая артерия вновь соединяются и сшиваются. Важно, чтобы в артерии после удаления бляшки не осталось ее частичек или лоскутов интимы. Для этого артерию до того, как зашить, промывают и обстоятельно изучают. Перед тем, как окончательно сшить артерии, врач сделает кровопускание, чтобы убедиться в полноценной проходимости всех сосудов.
После накладывания швов поочередно удаляются зажимы. Это важно для профилактики возможного попадания в головной мозг кусочков внутренней оболочки сосуда или воздушных пузырьков. Затем соединяются ткани, и зашивается шейный надрез. Обязательно оставляется дренаж для предупреждения образования гематом, если все в порядке, через сутки его убирают. Реабилитационные сроки определяются всегда индивидуально.
Как уменьшить вероятность осложнений
Люба операция – это риск. Но всегда обязательно принимаются меры безопасности в ходе подготовки к операции и непосредственно при проведении, чтобы максимально снизить этот риск. Очень важно – контролировать артериальное давление. Когда сосуд уже пережат, его поддерживают на стабильном уровне с помощью медикаментозных средств.
Гипертоники за несколько недель до операции должны пройти курс лечения. Необходимо, чтобы на момент вмешательства артериальное давление стабильно держалось на показателях не выше 180/110 мм.рт.ст. Настоятельно рекомендуется для снижения рисков отказаться от курения.
В период восстановления для профилактики образования тромбов прооперированный обязательно должен принимать антикоагулянты. Также могут быть назначены статины или препараты для снижения артериального давления. Желательно не возвращаться после операции к вредным привычкам, придерживаться диеты. Это поможет держать в норме давление и уровень холестерина. В большинстве случаев операция значительно улучшает состояние пациента и продлевает его жизнь.
