Атеросклероз сонных артерий история болезни
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА!!!
Выполнила:
Студентка 5 курса
Медицинского факультета
Группы МЛ-507
Бунтина М. А.
Преподаватель:
Файбушевич А. Г.
Москва 2012
I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна
Возраст: 63 года
Дата рождения: 05.11.1948 г.
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10
Телефон: 4994206664
Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26
Дата начала курации: 21.09.2012
II. Жалобы:
Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):
В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.
В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает
Нолипрел по 1 табл
Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки
Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки
IV. История жизни (Anamnesis vitae):,
Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет — отрицает.
Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Хирургический анамнез:.тонзиллэктомия.
Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки
Наследственная отягощенность: не отягощен.
Вредные привычки: не имеет.
Профессиональные вредности: не имеет.
V. Настоящее состояние
Общий осмотр:
· Общее состояние: средней тяжести.
· Сознание: ясное
· Положение больной: активное
· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
· Рост 160 см
· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.
· Температура тела 36.6 С
· Окружность талии 87 см.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.
Ногти на пальцах рук и ног ровные.
Тургор кожи снижен.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита достаточно.
Отеки не обнаружены.
Лимфатическая система:
Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.
Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.
Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.
Исследование органов дыхания:
Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследование органов кровообращения:
Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца — тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка — в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.
Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.
Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.
При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.
Исследование органов брюшной полости:
Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследования органов мочевыделения:
Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Нервнопсихическое состояние:
Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.
Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.
VI. План обследования.
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Б/х анализ крови,
Коагулограмма
Общий клинический анализ мочи.
2. Инструментальные исследования:
Электрокардиография.
Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.
.Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (от 10.09.2012г):
Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)
Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Электрокардиография (от 24.10.2011):
Ритм — синусовый
Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.
Положение ЭОС соответствует норме.
Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.
Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.
VII. Обоснование клинического диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
— анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.
— данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;
При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%
VIII. План лечения:
1. Медикаментозное лечение.
2. Хирургическое лечение.
Медикаметнозное лечение:
1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.
2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут
4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.
Хирургическое лечение:
Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.
Первый этап – КАС справа.
Второй этап – КЭЭ слева.
Дневник наблюдения
24.09.2012
На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Кожные покровы розового цвета.
Температура тела 36.6°С.
ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.
Пульс 72, АД 12080.
Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 1047 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ñèíäðîì Ëåðèøà. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Èññëåäîâàòåëüñêèé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
èì. Í.È.Ïèðîãîâà
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1 ÏÔ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä.ì.í., ïðîôåññîð Çàòåâàõèí Èãîðü Èâàíîâè÷,
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìóñòàôèí Àéäàð Õàéñÿðîâè÷
Èñòîðèÿáîëåçíè
Îñíîâíîåçàáîëåâàíèå:Àòåðîñêëåðîçàðòåðèéí/ê,ñèíäðîìËåðèøà,îêêëþçèÿëåâîéÎÏÀ,ÁÏÎñëåâà,ÕÀÍIVñëåâà
Ñîïóòñòâóþùèåçàáîëåâàíèÿ:Ãèïåðòîíè÷åñêàÿáîëåçíü2ñò.,ÿçâåííàÿáîëåçíü12ï.ê.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 530 «Á» ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ìàðêîâà À.Ì.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î.: ÕÕÕ
2. ïîë: ìóæñêîé
3. Âîçðàñò: 61 ãîä (07.09.1952ã.)
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÕÕÕ
5. Ïðîôåññèÿ: èíâàëèä II ãð.
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01.10.2013ã.
7. Äàòà êóðàöèè: 15.10.2013ã.
8. Àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò
Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ï/î ðàíû.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè ïî òèïó ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû ïðè õîäüáå äî 200 ìåòðîâ, áîëüøå ñëåâà.  òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû óìåíüøèëàñá äî 100ìåòðîâ. Ðàíåå íå ëå÷èëñÿ è íå îáñëåäîâàëñÿ. Îêîëî 3 ìåñÿöåâ íàçàä ïîñëå ïîëó÷åíîé òðàâìû (óäàðèëñÿ ëåâîé íîãîé) âîçíèêëè ñóõèå íåêðîçû 1 è 4 ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû.  èþëå 2013ã. â óñëîâèÿõ 3 îõñ ÃÊÁ ¹57 ïðîõîäèë êóðñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, äîîáñëåäîâàíèå. Íà ôîíå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè îòìå÷àëàñü íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. 01.10.2013ã. ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ æàëîáàìè íà áîëè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïî òèïó «ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû» ïðè õîäüáå íà ðàññòîÿíèå äî 100 ìåòðîâ, áîëè â ëåâîé ñòîïå â ïîêîå, íà íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà 1 è 4 ïàëüöàõ ëåâîé ñòîïû.
Àíàìíåç æèçíè
àòåðîñêëåðîç àðòåðèÿ êîíå÷íîñòü
Ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà, ãäå ïðîæèâàåò ïî ñåãîäíÿøíèé äåíü. Ñåìåéíàÿ îáñòàíîâêà è ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíûå, æåíàò. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.
Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Î ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì íå çíàåò.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ, à òàêæå ðåæèì ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Äåòñêèå èíôåêöèè (êîðü, êðàñíóõà, â/îñïà) áûëè ïåðåíåñåíû. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò À, ïñèõè÷åñêèå òðàâìû îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2ñò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12 ï.ê.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Çà ðóáåæ è â ýïèäî÷àãè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3 ëåò íå âûåçæàë, êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèÿìè íå èìåë; ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû è òèôû-îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Íàëè÷èå ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ýíäîêðèííûõ è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà è ñèôèëèñà îòðèöàåò.
Õèðóðãè÷åñêèé àíàìíåç: ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò 2. Óñòðàíåíèå ðàííåé ï/î êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Óøèâàíèå ýâåíòðàöèè ï/î ðàíû
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, æàëîá íà áîëè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïî òèïó «ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû» ïðè õîäüáå íà ðàññòîÿíèå äî 100 ìåòðîâ, áîëè â ëåâîé ñòîïå â ïîêîå, íà íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà 1 è 4 ïàëüöàõ ëåâîé ñòîïû, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ïîðàæåíèå ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá ìû íå ìîæåì ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äîïîëíèòåëüíûå ôèçèêàëüíûå îáñëåäîâàíèÿ.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîíòàêòåí, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 °Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà, èñòîí÷åíèé è óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî, ñûïè íåò.
Ôîðìà íîãòåé íîðìàëüíàÿ, ëîìêîñòè è ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íå âûÿâëåíî.
Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ èçáûòî÷íîå, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí.
Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå áåç ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé; çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé; íàëåò, òðåùèíû, ÿçâî÷êè îòñóòñòâóþò. Äåñíû è çåâ ðîçîâîãî öâåòà, îòå÷íîñòè è íàëåòà íåò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íåò. Òîíóñ ñîõðàíåí, ñèììåòðè÷åí.
Êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé,áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
ÎÑÌÎÒÐ
Íîñ: ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëÿåìîå èç íîñà è íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.
Ãîðòàíü: ïðàâèëüíî ðàñïîëîæåíà, íå äåôîðìèðîâàíà, ãîëîñ ãðîìêèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî çàïàäàþò, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900, ëîïàòêè óìåðåííî âûñòóïàþò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.
Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò.
Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó 19.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Áðîíõîôîíèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | Ñïðàâà | Ñëåâà |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 4 ñì | 4 ñì |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 6 ñì | 6 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 6 ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ | 7ñì | 7ñì |
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
ÎÑÌÎÒÐ
Îñìîòð øåè: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû è ñîííûå àðòåðèè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íå âûáóõàþò.
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå óñèëåííûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ:íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îïðåäåëÿåòñÿ
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
v Ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
v Ëåâàÿ: +1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåé êëþ÷è÷èíîé ëèíèè
v Âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ
v Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: 17ñì
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
v Ïðàâàÿ: 4 ì/á íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
v Ëåâàÿ: 6 ìåæðåáåðüå íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
v Âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 4 ìá.
v Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: 15ñì
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Ðèòì: ïðàâèëüíûé.
Òîíû: ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 71óä/ìèí.
Õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ è øóìîâ ñåðäöà ïî òî÷êàì àóñêóëüòàöèè:
1 òî÷êà(ìèòðàëüíûé êëàïàí): I òîí íå óñèëåí, çâó÷íûé, ÿñíûé, ðèòìè÷íûé.
2 òî÷êà (êëàïàí àîðòû è óñòüÿ àîðòû): II òîí ÿñíûé, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé
3 òî÷êà (êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè): II òîí ÿñíûé, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé
4 òî÷êà(òðåõñòîð÷àòûé êëàïàí è ïðàâîå ÀÂ-îòâåðñòèå): I òîí íå óñèëåí, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé
5 òî÷êà: âûñëóøèâàþòñÿ I è II òîíû, áîëåå âûðàæåí I òîí. Òîí çâó÷íûé. ÿñíûé, ðèòìè÷íûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé: íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè âûñëóøèâàíèè ñîííûõ, áåäðåííûõ àðòåðèé øóìîâ íåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ: àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà 71 óä/ìèí .
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ): 190/90 ìì.ðò.ñò.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí èõ íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè, íàëè÷èÿ îòðèöàòåëüíîãî èëè ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íåò.
Ïðè âûñëóøèâàíèè ÿðåìíîé âåíû øóìîâ íåò.
Âåíû ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè íå ðàñøèðåíû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò: ñîõðàíåí.
Ñòóë: àêò äåôåêàöèè-á/á; êîëè÷åñòâî êàëà-óìåðåííîå, êàë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà
Êðîâîòå÷åíèÿ: ïðèçíàêîâ ïèùåâîäíîãî, æåëóäî÷íîãî, êèøå÷íîãî è ãåìîððîèäàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ (ðâîòà êðîâüþ, «êîôåéíîé ãóùåé», ÷åðíûé äåãòåîáðàçíûé ñòóë, ñâåæàÿ êðîâü â êàëå) íåò.
ÎÑÌÎÒÐ
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, áåç íàëåòà, òðåùèí, ÿçâ.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé.
Çàïàõà èçî ðòà — íåò.
Æèâîò: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, óìåðåííî âçäóò, íàïðÿæåíèé ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæ è ãðûæ áåëîé ëèíèè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ãëàäêèé, ïëîòíîâàòûé, á/á, ëåãêîñìåùàåìûé òÿæ, ðàçìåðîì îêîëî 3 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà: êèøêà ìÿãêîé,ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ðàçìåðîì 4 ñì. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ, ïðè å¸ ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: êèøêà ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò. Ðàçìåð êèøêè 6 ñì.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Âûñëóøèâàåìàÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå óñèëåííà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
ÎÑÌÎÒÐ
Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ è ïóëüñàöèè íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
v ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì;
v ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì;
v ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: ñèìïòîìû Êåððà, Ìþññè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíû.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ïðè ïàëüïàöèè ïðîùóïûâàåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé,çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ñåëåçåíêà
ÎÑÌÎÒÐ
Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ è îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè 6 ñì, ïîïåðå÷íûé 5 ñì.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
ÎÑÌÎÒÐ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: íàä ëîáêîì òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
II ýòàï äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ðóêó, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ïðîõîäÿùèå â ïîêîå, ïîâûøåííîå äàâëåíèå äî 180/100 ìì.ðò.ñò. ; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ïîâûøåííîå ÀÄ 190/90, ïðèãëóøåííûå òîíû ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 2ñò., ðèñê 3. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äàííîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. îáùèé àíàëèç êðîâè
2. êîàãóëîãðàììà
3. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. ÝÊÃ â äèíàìèêå (óñòàíîâêà õîëòåðà)
5. Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
6. ÝÕÎ-ÊÃ
7. Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷à-ôèçèîòåðàïåâòà, ËÔÊ,íåâðîëîãà,îêóëèñòà
8. Íàãðóçî÷íàÿ ïðîáà
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÎÀÊ îò 11.09.2013: Hb-149 ã/ë; RBC-4.98*109/ë; WBC-8.6*109/ë; Ht-42%; MCH-29.9 ïã; MCV-83.9ôë; MCHC -356ã/ë; PC-269*109/ë; Lym-16.30%; Neu àáñ.-6,60*109/ë.
Êîàãóëîãðàììà êðîâè îò 11.09.2013: ÏÂ-13,3 ñåê; À×ÒÂ-31,2 ñåê; òðîìáèíîâîå âðåìÿ-15,1 ñåê; ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó-98%; ÌÍÎ-1,01; Ôèáðèíîãåí-2,54ã/ë.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 11.09.2013ã.: ÀÑÒ-14 Åä/ë,ÀËÒ-17 Åä/ë, ÊÔÊ-97ÅÄ/ë, ÊÔÊ-ÌÂ-10Åä/ë, Êàëèé-4 ììîëü/ë, Íàòðèé-137 ììîëü/ë, õëîð-103ììîëü/ë, Òðîïîíèí Ò. íå îáíàðóæåí.
ÎÀÌ îò 12.09.2013ã.: öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íàÿ; ðåàêöèÿ-êèñëàÿ; ëåéêîöèòîâ íå îáíàðóæåíî; áàêòåðèé íå îáíàðóæåíî; ýðèòðîöèòîâ íå îáíàðóæåíî; áåëêà íå îáíàðóæåíî; ýïèòåëèé ïëîñêèé-åäèíè÷íûé.
ÝÕÎ-Êà îò 13.09.2013: Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ãëîáàëüíàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ËÆ ñîõðàíåíà.
ÝÊà îò 12.09.2013ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ 72 óä/ìèí. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ËÆ. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ËÆ.
Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè îò 12.09.2013ã.: Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Êîðíè íå ðàñøèðåíû, ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå îáû÷íûõ ðàçìåðîâ è êîíôèãóðàöèè. Àîðòà áåç îñîáåííîñòåé. Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð îêóëèñòà: Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòåíçèâíàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàþùååñÿ ÀÄ äî 180/100ìì.ðò.ñò, ñëàáîñòü,ãîëîâîêðóæåíèÿ, «ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè; äîïîëíèòåëüíî ïðîâåäåííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(Ëàáîðàòîðíî íå âûÿâëåíî íèêàêèõ ïàòîëîãèé. Íî ïðè èíñòðóìåíòàëüíîì èññëåäîâàíèè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ: ÝÊà è ÝÕÎ-ÊÃ-ãèïåðòðîôèÿ ËÆ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ÃÁ II-III ñò.; íåáîëüøàÿ äèëÿòàöèè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î êîìïåíñàòîðíîé íàãðóçêå; ), îñìîòð ñïåöèàëèñòîâ( çàêëþ÷åíèå îêóëèñòà: Ãèïåðòåíçèâíàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ) ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïðè íàáëþäåíèè ïàöèåíòà â äèíàìèêå äèàãíîç: ÈÁÑ: Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 2ñò., ðèñê 3 íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü.  ñâÿçè ñ âíîâü ïîëó÷åííûìè ðåçóëüòàòàìè îáñëåäîâàíèÿ(ÝÕÎ-ÊÃ,ÝÊÃ,îñìîòð îêóëèñòà) ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., 4 ðèñê ÑÑÎ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Êîíòðîëü çà ìàññîé òåëà
2.Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè.
3.Äèåòà: ñíèæåíèå îáùåé êàëîðèéíîñòè ðàöèîíà (äî 1200 êêàë â ñóòêè); ïîâûøåííîå ïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ðàñòèòåëüíûå âîëîêíà, óìåíüøåíèå ïðèåìà æèðîâ è õîëåñòåðèíñîäåðæàùèõ ïðîäóêòîâ. Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü áàëàíñ ìåæäó ýíåðãîçàòðàòàìè îðãàíèçìà è ïîòðåáëåíèåì ýíåðãèè. Æåëàòåëüíî ïðèíèìàòü ïèùó íå ðåæå 3 — 4 ðàç â äåíü, ïðè÷åì ïîñëåäíèé — íå ïîçæå ÷åì çà 2 — 3 ÷àñà äî ñíà, à èíòåðâàë ìåæäó çàâòðàêîì è óæèíîì íå äîëæåí ïðåâûøàòü 10 ÷àñîâ.
4.Ôóðîñåìèä 40ìã(ïî 1 òàáë. óòðîì äî åäû 2 ðàçà â íåä.)
5. Ýíàëàïðèë (20ìã*3ðàçà â äåíü)
6.Âåðàïàìèë 40ìã (ïî 1 òàáë 3ðàçà â äåíü)
7.Ëîçàðòàí 100 ìã(1 ðàç â ñóò.)
ËÈÑÒ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÉ
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
12.09.13.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîí õîðîøèé, t=36.6 . Æàëîá íà ìîìåíò îñìîòðà íå ïðåäúÿâëÿåò. Áîëåé çà ãðóäèíîé íåò.Îäûøêè íåò. Íàãðóçêè ïåðåíîñèò õîðîøî. Â ñóòêè õîäèò îêîëî 1200ì.
Îáúåêòèâíî: Êîæà íîðìàëüíîãî öâåòà, öèàíîçà ãóá, êîíå÷íîñòåé íåò.Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. ÀÄ 130/70 ìì. ðò. ñò, ×ÑÑ 62 óäàðîâ â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî: ïðèãëóøåíû òîíû, àêöåíò íà àîðòå, ðèòì ïðàâèëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Õðèïîâ íåò. Îäûøêè â ïîêîå íåò, ×Ä = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
13.09.13.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîí õîðîøèé, t=36,6. Æàëóåòñÿ íà ãîëîâîêðóæåíèå â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè, «ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè.
Îáúåêòèâíî: Êîæà íîðìàëüíîãî öâåòà, öèàíîçà ãóá, êîíå÷íîñòåé íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. ÀÄ 125/70 ìì. ðò. ñò.,×ÑÑ 72 óäàðîâ â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî: ïðèãëóøåíû òîíû, àêöåíò íà àîðòå, ðèòì ïðàâèëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì.Õðèïîâ íåò. Îäûøêè â ïîêîå íåò, ×Ä = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
