Атеросклероз нижних конечностей лечение история болезни
Ночные судороги в икроножных мышцах, боли, перемежающаяся хромота и утончение покровов кожи свидетельствуют о проблемах с сосудами. Указанные симптомы развиваются из-за ухудшения проходимости крови в капиллярах, артериолах, артериях и венозном русле. При появлении этих признаков надо более внимательно начать относиться к своему здоровью, ведь это может привести к тому, что начнется облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
Развитие заболевания
Как правило, с болезнью сталкиваются люди пенсионного возраста. Но развиваться заболевание начинает за несколько лет до появления первых тревожных симптомов. Подвержены прогрессированию указанного вида атеросклероза, как правило, мужчины. Но при ряде сопутствующих заболеваний он может развиться и у женщин. Провоцирующим фактором считается климакс. Ведь в этот период перестраивается гормональный фон, изменяются реологические характеристики крови. Это приводит к тому, что она становится более густой, ее ток замедляется. Нередко облитерирующий атеросклероз нижних конечностей развивается на фоне тромбофлебита или венозной недостаточности.
К основным факторам, которые могут привести к развитию болезни, относят:
— общий атеросклероз;
— сахарный диабет, при котором уровень глюкозы значительно повышен;
— декомпенсированная ишемическая болезнь сердца;
— расширение вен, проходящих в области таза;
— нарушения кровообращения в сосудах мозга;
— частичные парестезии и парезы нижних конечностей.
Также вероятность развития болезни выше у тех людей, которые курят, употребляют алкогольные напитки на регулярной основе, ведут малоподвижный образ жизни и при этом употребляют большое количество рафинированных продуктов и жиров животного происхождения.
Некоторые медики говорят, что возникает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей из-за дисфункции центральной нервной системы. Она перестает в полной мере регулировать обменные процессы, проходящие в организме.
Симптомы
Многие люди задумываются о том, что им желательно было бы попасть к врачу, лишь тогда, когда признаки развития болезни уже явно выражены. Так, симптомом облитерирующего атеросклероза являются боли в мышцах икр и бедер, которые возникают при ходьбе. Неприятные ощущения появляются из-за того, что при физической нагрузке в ткани должно поступать большое количество крови, которая доставляет им необходимый кислород. При проблемах с артериями, артериолами и капиллярами в мышцах возникает кислородное голодание. Это и является основной причиной болей.
На первых порах даже непродолжительного отдыха достаточно для того, чтобы неприятные ощущения ушли, и человек смог продолжить движение. В медицине это явление называют перемежающейся хромотой. Она является основным симптом того, что у человека начинается развиваться облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Фото ног пациентов с запущенным заболеванием дает возможность понять, что тянуть с визитом к доктору не стоит.
Также надо знать, что временные боли в икроножных мышцах называют низкой, а в бедрах – высокой перемежающейся хромотой. Иногда их путают с симптомами артритов. Но отличить их несложно. При проблемах с суставами боли при движении немного стихают, а вот при облитерирующем склерозе — наоборот, нарастают. Детальное описание характера неприятных ощущений и времени их возникновения позволят доктору достаточно быстро поставить диагноз.
Стадии заболевания
В большинстве случаев достаточно долго развивается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. История болезни может насчитывать несколько лет.
На первых стадиях мало кто обращает внимание на симптомы и решается на обследование. К врачам многие идут лишь тогда, когда им становится сложно пройти даже 100 метров. В зависимости от длительности безболезненной ходьбы выделяют несколько стадий заболевания.
Обратить внимание на состояние своих ног надо в том случае, если при нагрузке появляются боли. Так, они могут возникнуть при ходьбе на дистанции более 1 км. В этом случае речь идет еще о первой стадии заболевания.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей второй степени характеризуется появлением болей при незначительных нагрузках. Человек может пройти от 50 м до 1 км. При этом выделяют стадию 2а, при которой дистанция ходьбы без болей составляет от 250 до 1000 метров, и стадию 2б – при ней неприятные ощущения могут возникнуть уже через 50 м.
Критической ишемией называют третью стадию. Она характеризуется тем, что человек не может пройти и 50 метров. Кроме того, боли беспокоят пациента и в состоянии покоя, они часто возникают по ночам. Облегчить состояние можно, если опустить ноги с кровати. К проблемным конечностям начинает приливать кровь, что облегчает состояние.
Четвертая стадия характеризуется появлением трофических расстройств. Чаще всего некрозы появляются в области пяток и на пальцах стоп. Они выглядят как почерневшие участки кожи. Их появление в конечном итоге может привести к развитию гангрены.
Диагностика
На начальных стадиях врачи не всегда могут определить облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Трудности связаны с тем, что пациенты не всегда могут описать характер болей. Для точной диагностики заболевания надо обязательно проконсультироваться у сосудистого хирурга.
Этот специалист может проверить интенсивность пульсации артерий нижних конечностей. Она ослабевает или вовсе пропадает ниже места нахождения атеросклеротической бляшки. При этом врач должен провести полное обследование и проверить пульсацию других артерий. Как правило, изменения будут более выражены на одной конечности. Проверяют пульсацию аорты, сонных артерий, артерий верхних конечностей.
Необходимые исследования
Бывает, что на первой стадии развития болезни никаких изменений при ручном обследовании не выявляется. В этом случае с помощью дуплексного сканирования или ультразвуковой доплерографии можно поставить диагноз «облитерирующий атеросклероз нижних конечностей».
При выполнении этих исследований желательно также делать нитроглицериновую пробу. С ее помощью можно оценить оставшийся резерв пораженных артерий. Также она дает возможность определить ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс). Этот показатель определяет соотношение давления в артериях голени и плеча. В норме он должен быть больше 1. При облитерирующем атеросклерозе этот показатель часто бывает меньше 1, при условии, что верхние конечности не поражены. При критической ишемии этот показатель может быть даже 0,3.
Также в обязательном порядке врач назначит анализ крови на сахар и биохимическое исследование. Оно необходимо для того, чтобы определить уровень жирных кислот и холестерина. Полное обследование позволяет уточнить, есть ли у пациента облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Лечение зависит от течения болезни, установленной стадии и состояния сосудов. Их можно проверить с помощью аппаратных методов обследования.
Инструментальная диагностика
Вне зависимости от того, на каком этапе развития болезни вы обратились к сосудистому хирургу, необходимо ему рассказать, когда появились первые признаки заболевания, чтобы он мог представить, какая у вашего недуга история.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей можно диагностировать при проведении ультразвукового исследования с доплером. Этот метод является наиболее доступным и информативным. По данным определяемого систолического давления он дает возможность оценить, в каком состоянии находится периферическое кровообращение.
Компенсаторные возможности артерий конечности позволяет оценить лодыжечно-плечевой индекс, определяемый в сочетании с тредмил-тестом. Указанное обследование дает возможность уточнить стадию болезни и определить тех пациентов, у которых состояние приближается к критической ишемии.
Одним из лучших считается дуплексное ультразвуковое сканирование. Современное оборудование дает возможность увидеть структуру сосуда и сделать анализ потоков крови в его просвете. С помощью этого метода можно увидеть стенозы, окклюзии, визуализировать зоны турбулентного кровотока, которые появляются из-за поражения стенок сосудов.
Больным, у которых облитерирующий атеросклероз нижних конечностей находится в стадии критической ишемии, измеряют чрезкожное напряжение кислорода. Это позволяет оценить, жизнеспособны ли ткани, и дать прогноз на заживление открывшихся язв.
Увидеть все сосудистое дерево, начиная от аорты и заканчивая стопами, можно с помощью ангиографии. Снимки делаются в двух проекциях: прямой и боковой.
Клиническая картина первых стадий, история болезни
Заподозрить развитие у себя этого заболевания можно при появлении болей в ногах при нагрузке. Но это не единственный признак, по которому можно определить облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. История болезни многих пациентов схожа. Они жалуются на чувствительность к пониженным температурам, чувство онемения, усталости в проблемной конечности. Но наиболее выраженным является симптом перемежающейся хромоты. При определенной нагрузке в ноге появляются боли, заставляющие больного остановиться. Достаточно небольшого отдыха (на протяжении 1-2 минут), чтобы неприятные ощущения прошли. Но они возвращаются после того, как больной пройдет определенную дистанцию.
Правда, на перемещающуюся хромоту обращают внимание далеко не все пациенты. Большинство из них – это пожилые люди, воспринимающие трудности в ходьбе как нормальное явление, на которое нет смысла жаловаться. Также они в большинстве своем ведут малоподвижный образ жизни, поэтому ярко выраженные приступы у них могут и не возникать.
Развитие болезни
Когда облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей начинает прогрессировать, то появляется боль и в состоянии покоя. Это связано с тем, что уровень кровотока становится недостаточным для того, чтобы удовлетворить метаболические потребности мышц. Большинство пациентов жалуются на боль в стопах и пальцах ног, которая возникает в состоянии покоя. В горизонтальном положении гидростатическое давление уменьшается, соответственно, кровоток ухудшается до критических показателей, что и является причиной появления неприятных ощущений, от которых больной просыпается. Стоит отметить, что появление болей в покое нельзя оставлять без внимания, ведь следующим шагом будет развитие гангрены. Многие не знают, что такое облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, лечение болевого симптома они считают необязательным. А это и является одной из причин того, что заболевание дальше прогрессирует.
На четвертой стадии появляются трофические расстройства в виде язвенных поражений. Они считаются ишемическими, если возникли при окклюзионно-стенотическом поражении артерий и их нельзя вылечить на протяжении 6 недель. Часто они появляются на подошве, между пальцами ног. Любое повреждение кожи в этих участках не поддается лечению и прогрессирует. У некоторых пациентов пальцы целиком подвергаются некротическим изменениям. Указанная последняя стадия чревата развитием гангрены. При появлении вторичной инфекции может начаться влажная гангрена и сепсис.
Тактика действий
Зная, как развивается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (история болезни других пациентов может дать полную картину), можно понять, что к врачу необходимо идти при появлении первых же признаков. Лечение будет напрямую зависеть от того, на какой именно стадии было определено заболевание.
На первых стадиях терапия заключается в назначении диеты, усилении физической нагрузки и снижении концентрации холестерина в крови. Также в обязательном порядке назначается аспирин. Этот препарат разжижает кровь и способствует усилению ее тока по артериям и венам. Кроме этого, врачи рекомендуют использовать антикоагулянты. Назначены могут быть такие средства, как «Троксевазин», «Варфарин», «Пентоксифилин», «Гепарин», «Детралекс».
Также назначают препараты, снимающие спазм сосудов. Они необходимы, если был поставлен диагноз «облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей». Лечение проводится с помощью таких препаратов, как «Но-шпа», «Никошпан», «Галидор», «Бупатол», «Мидокалм». В некоторых случаях необходимы гормональные спазмолитики. К этой группе препаратов относят «Депопадутин», «Андекалин», «Дельминал». Могут быть назначены ганглиоблокаторы: «Диколин», «Дипрофен», «Гексоний».
Помимо этого, необходимо унять боли. Для этого используют анальгетики, паранефральные блокады и внутриартериальные блокады новокаином. Улучшить обменные процессы в тканях можно с помощью витаминотерапии. Для этих целей назначают средства «Аскорутин», витамины В15, В6, В1, никотиновую кислоту.
Также лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей включает в себя седативную терапию. Она заключается в приеме нейролептиков. К ним относят препараты «Френолон», «Трифтазин», «Аминазин». Необходимая десенсибилизирующая терапия заключается в приеме таких средств как «Супрастин», «Димедрол», «Пипольфен».
Оперативное вмешательство
При прогрессировании заболевания часто назначают хирургические методы лечения. Это может быть бужирование проблемных артерий, баллонная ангиопластика. Это считается наиболее щадящим методом, с помощью которого может быть проведено лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. В проблемную артерию вводят двухпросветный катетер-баллон и раздувают его внутри. С его помощью растягивается сосудистая стенка и улучшается кровоток.
Но в некоторых ситуациях необходимо проводить открытые операции. Эндартерэктомию делают в тех случаях, когда поражена бедренная артерия. При этой операции удаляют атеросклеротически измененные участки, а кровоток восстанавливают с помощью боковой пластики сосуда.
Одним из наиболее распространенных методов является шунтирование. Во время этой операции делают искусственный обходной путь из аутовен или синтетических протезов. Это позволяет восстановить магистральный кровоток.
Альтернативная медицина
Если вы не хотите, чтобы облитерирующий атеросклероз продолжал прогрессировать, то необходимо сделать упор на консервативное лечение. Но не менее важно придерживаться правильного питания и давать организму посильную физическую нагрузку. Из питания исключаются жирные сорта мяса (учтите, даже кожа птицы считается вредной), молочные продукты высокой жирности, яичные желтки. В рационе должны быть продукты, изготовленные из муки грубого помола. Важно также включить в меню морепродукты (мидии, кальмаров, морскую капусту).
Питание должно быть дробным. Лучше спланировать меню так, чтобы употреблять пищу 5 раз в день. Ужин должен быть хотя бы за 3 часа до сна.
Народное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей заключается в использовании аппликаций на проблемные места. Они делаются из смеси различных трав. Так, популярным является следующий рецепт: столовая ложка смеси, в которую включены ромашка, подорожник, зверобой, череда и шалфей, заливается стаканом кипящей воды. Она настаивается не менее 2 часов. После этого настой можно использовать. Подогрев его до 37 0С, в нем смачивают сложенную марлю. Ею затем оборачивают ногу, накрывая сверху компрессионной бумагой или х/б тканью. Процедуру необходимо делать дважды в день по 2-3 часа.
Но необходимо помнить, что компрессы не могут кардинально улучшить состояние сосудов. Поэтому, отказываясь от консервативной терапии или рекомендуемого оперативного вмешательства, пациент рискует буквально своей жизнью, ведь у него со временем могут начаться некротические процессы в тканях ног.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. История болезни.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф. И.О.: _____
2. Возраст: 61 год (20.12.38 г. р. )
3. Дата поступления: 1.09.99 г.
Дата курации: 13.10.99 г.
4. Место жительства: ______
5. Род занятий: пенсионер
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалобы на боль в ногах в районе икроножных мышц во время ходьбы. Сердцебиение, одышка.
AN. MORBI.
Три года назад больной обратил внимание на то, что при быстрой ходьбе появлялась, а затем нарастала боль в ногах. По этому поводу обращался в районную поликлинику, где получал консервативную терапию. До начала этого года жалоб не было. В феврале появились боли той же локализации, после чего больной был доставлен в приемное отделение ГКБ №57.
AN. VITAE.
Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ. С молодости страдал гастритом. В 1976 году поставлен диагноз инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (на данный момент в стадии ремиссии). Страдает стенокардией, ИБС, гипертонией. Три года назад при обследовании была обнаружена язва 12 п. к., которая на сегодняшний день после консервативного лечения зарубцевалась. Туберкулез, сахарных диабет, гепатит, венерические болезни отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Из вредных привычек можно отметить курение с 20-ти летнего возраста (около Ѕ пачки в день), ограничений в алкоголе не было.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, с сероватым оттенком, влажность, тургор тканей не изменен, видимые слизистые, кости, мышцы без особенностей. Телосложение нормальное. Щитовидная железа не видна, при пальпации безболезненна. Пальпируются две группы лимфатических узлов (до размеров горошины): паховые и переднешейные – подвижные, эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
При осмотре: грудная клетка нормостеническая, симметричная, симметрично участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. ЧД – 19/мин. Пальпаторно грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично на обеих половинах грудной клетки. При аускультации дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница лёгких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см от ключицы
Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка СVII
Ширина полей Кернинга 6 см
Нижняя граница лёгких
По около грудинной линии V межреберье —
По срединно-ключичной линии VI ребро —
По передней подмышечной линии VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро
По лопаточной линии X ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток Th XI
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
По средней подмышечной линии 6см 6см
По лопаточной линии 4см 4см
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре —
берье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Сlavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1,5 см кнутри от линии Сlavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si —
nistra.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич —
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас —
щеплений и раздвоений тонов нет.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде —
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,
розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ —
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес —
кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо —
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица —
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
твердой консистенции; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис —
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка – пропальпировать не удалось.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх —
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег —
кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5
см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По —
верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель —
ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —
8 см, поперечный — 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Суточный диурез около 1,5 литров. Видимых отеков нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются, пальпация точек проекции мочеточников безболезненна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Больной в сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте и во времени. Общемозговых и менингиальных симптомов нет.
STATUS LOCALIS.
Правая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация ослаблена на подколенной артерии и артерии стопы.
Левая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы отсутствует.
На сонных артериях пульсация симметрична, шума нет.
Per rectum: патологических образований на высоте пальца нет, исследование безболезненно.
РЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного – боли в ногах при ходьбе; на основании данных анамнеза – первое появления аналогичных болей 3 года назад, а также на основании осмотра – ослабление пульсации на подколенной артерии и артерии стопы справа, отсутствие пульса на подколенной артерии и артерии стопы слева,
можно предположить у больного облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) ЭКГ
г) ЭхоКГ
д) ангиография
е) доплерография.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ.
Общий анализ крови 07.09.99 г.
Лейкоциты – 5,1*109/л
Палочкоядерные – 5 %
Сегментоядерные – 55 %
Эозинофилы – 1 %
Лимфоциты – 32%
Моноциты – 5 %
СОЭ – 4 мм/ч
Эритроциты – 4,26*109/л
Hb – 152 г/л
Тромбоциты – 260
Базофилы – 0
Общий анализ мочи. 10.09.99 г.
Цвет – желтая, прозрачная.
Относительная плотность – 1015
Реакция – кислая
Белок
Лейкоциты – 0-1
Сахар
Аортоартериография 12.10.99 г.
Критическое диффузное стенозирование ПБА до 90 %. Тотальная окклюзия ЛБА.
ЭКГ 13.09.99 г.
Заключение: синусовая тахикардия. Горизонтальное положение оси. Рубцовые изменения в задней диафрагмальной области.
ЭхоКГ 07.10.99 г.
Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение динамической функции по II типу.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Осложнения: окклюзия бедренно-подколенной артерии слева.
Сопутствующие заболевания: ХИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, язва 12 п. к.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на возникновение болей в ногах при ходьбе, инструментальных методов исследования ( ангиография ) можно судить о наличии у больного облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и окклюзии бедренно-подколенной артерии слева.
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) хронической венозной недостаточностью – синюшность и пастозность голени, набухание подкожных вен, отеки;
2) рожистым воспалением – неравномерная гиперемия, выбухание кожи на пораженных участках;;
3) пояснично-крестцовый радикулит, седалищный неврит – асимметрия чувствительности, локализация болей в области иннервируемой данным нервом, гипотрофия мышц, изменение походки, симптомы натяжения.
4) артериальная недостаточность – бледность конечности, цианоз большого пальца стопы, атрофия мышц голеностопа.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основой окклюзионных болезней артерий у большинства больных
является атеросклероз.
Факторы риска атеросклероза (этиология):
а) гипертензия
б) увеличение содержания липидов в сыворотке крови (повышение
ЛПHП и снижение ЛПВП)
в) курение
г) сахарный диабет
д) ожирение
е) принадлежность к мужскому полу
ж) наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза
з) гиподинамия и старение
и) тип личности.
Патогенез и патологическая анатомия:
Гипертрофия мышечного слоя с гиалиновой дегенерацией в мелких
артериях мышечного типа и крупных сосудах. С возрастом возникает
фиброз и утолщение интимы с нарушением структуры эластических во —
локон. Развивается диффузная кальцификация с потерей эластичности
сосудистой стенки, что проявляется увеличением пульсового и систо —
лического давления. Возможно формирование тромбов, ведущих к эм —
болии. Характерно образование очаговых интрамуральных субинтималь —
ных утолщений. Атеросклеротическая бляшка состоит из скопления ли —
пидов, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и гликозамино —
гликанов. Ранние атеросклеротические изменения: жировые полоски
( макрофаги, представленные моноцитами ) в дальнейшем превращаю —
щиеся в фиброзные бляшки.
Степень растяжения пораженных сосудов снижена, а скорость распро —
странения пульсовой волны увеличена.
Предложены две основные гипотезы, объясняющие патогенез атероскле —
роза: липидная гипотеза и гипотеза хронического повреждения эндо —
телия. Согласно липидной гипотезе, повышение содержания ЛПHП в
плазме способствует их проникновению в артериальную стенку и на —
коплению там. В стенке ЛПHП окисляются и привлекают моноциты. ЛПHП
обладают цитотоксическими свойствами к эндотелию.
Согласно гипотезе хронического повреждения эндотелия, такое повреж —
дение приводит к утрате эндотелия, адгезии и агрегации тромбоцитов,
хемотаксису моноцитов и Т-лимфоцитов. Из них высвобождается фактор
роста, вызывающий миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму.
Они размножаются и образуют фиброзные бляшки.
В течении ряда лет медленный рост бляшки может привести к стенозу
или полной закупорке сосуда. Содержимое бляшки приходит в контакт
с кровью из-за ее спонтанного растрескивания. Стимулируется обра —
зование тромбов, препятствующих кровотоку.
ЛЕЧЕHИЕ:
При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболева —
ния. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение.
а) Консервативное лечение:
проводится на ранних стадиях заболевания
— Больной с перемежающейся хромотой должен ходить, если это воз —
можно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной дол —
жен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно про —
должить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить то —
лерантность к ходьбе. Положительный эффект обусловлен как физи —
ческой тренировкой, так и развитием коллатерального кровообра —
щения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде.
— Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков ( но-шпа, ва —
зодилан ) и ганглиоблокаторов ( дипрофен, дикалин, гексоний ).
— снятие болей ( аналгетики, внутриартериальные блокады 1% раст —
вором новокаина эпидуральные блокады ).
— улучшение метаболических процессов в тканях ( витамины группы В,
никотиновая кислота, компламин; ингибиторы брадикининов — ангинин,
продектин, пармидин.
— нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрега —
ционной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови
( антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показа —
ниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифиллин ).
— В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирую —
щие средства ( димедрол, супрастин и др. ), при показаниях —
противовоспалительные средства ( антипиретики, антибиотики, кор —
тикостероиды ), седативные препараты ( седуксен, элениум ), фи —
зиотерапевтические прцедуры ( УВЧ-терапия, электрофорез ).
Целесообразно применение баротерапии. Этот своеобразный баромас —
саж создает эффект «механического периферического сердца», обес —
печивающего усиление ослабленной циркуляции крови, что является
необходимым условием нормализации патологически измененной тро —
фической функции тканей.
— Местное лечение:
компрессы с мазью Вишневского на участки с трофическими пораже —
ниями в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом 15-20 дней.
спирт-фурацилиновая повязка.
б) Оперативное лечение:
Показанием к выполнению реконструктивных операций является нали —
чие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Вос —
становление магистрального кровотока достигается с помощью энд —
артериэктомии, шунтирования и протезирования.
Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по
протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция зак —
лючается в удалении измененной интимы вместе с атеросклероти —
ческими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать отк —
рытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную
артериотомию над облитерированным участком артерии и под конт —
ролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предуп —
реждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки
вены или из синтетических тканей ( лавсан, дакрон ). При закры —
том способе имеется опасность повреждения инструментом наружных
слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при
значительном распространении окклюзионного процесса, выражен —
ном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование
или резекция пораженного участка артерии с замещением его плас —
тическим материалом.
При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выпол —
няют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование
сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического ма —
териала может быть использована консервированная вена пупочного
канатика или синтетический протез. Показанием к операции на
аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая переме —
жающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующи —
ми поражениями дистальных артерий.
При атеросклеротических
поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование
с использованием синтетического трансплантата или резекцию би —
фуркации аорты с протезированием.
В некоторых случаях ( при диффузном атеросклеротическом пора —
жении артерий ) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая
нейрогенную вазоконстрикцию.
Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конеч —
ности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация,
производить которую следует как можно дистальнее.
ЛЕЧЕНИЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО:
1. Режим – общий;
2. Энап – 10 мг, 2 раза в день;
3. Верапамил – 1 х 3 раза в день;
4. Дигоксин;
5. Гепарин, внутривенно;
6. Реополиглюкин – 400 ml, внутривенно
ДНЕВНИКИ
14.10.99.
Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы справа ослаблена. Слева не определяется. АД — 140/70, пульс-84. Дизурии нет, стул нормальный. Температура – 36,7 °С
18.10.99.
Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы справа ослаблена. Слева не определяется. АД — 140/70, пульс-84. Дизурии нет, стул нормальный. Температура – 36,7 °С
21.10.99.
Состояние больного удовлетворительное, появились жалобы на сухой кашель и на насморк.
Дыхание жесткое, еденичные сухие хрипы при аускультации. Отделяемое из носа прозрачное, не обильное. АД — 150/80, пульс-86. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы справа ослаблена. Слева не определяется.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
1938г. р. Поступил 1.9.99.в приемный покой ГКБ 57 c жалобами на боль в голенях при ходьбе. При осмотре: температура кожи на ногах не изменена, подвижность и чувствительность сохранены. Пульс ослаблен слева на бедренной и подколенной артериях. Предварительный диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Анализы мочи, крови – без паталогии. Была произведена ангиография, после которой был поставлен диагноз — окклюзия бедренно-подколенной артерии слева. Больному назначено консервативное лечение ( энап, реополиглюкин, дигоксин, гепарин, верапамил ). От операции отказался. Положительной динамики при лечении не наблюдалось. 22.10.99 г. выписан из больницы.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1) Вишневский заболевания артерий конечностей
Москва: Медицина, 197с.
2) и др. Хирургические болезни.- Иван?
