Атеросклероз лечение в мурманске

Склеротерапия

     Являясь нехирургическим методом, склеротерапия обеспечи­вает лечение варикозных вен и телеангиэктазий путем внутрипросветного введения склерозирующего вещества, вызывающего фиброз (склероз) обрабатываемой вены или венулы.

Цель

       Задача метода — спровоцировать фиброзную дегенерацию (и закрытие просвета) варикозной вены или телеангиэктазий без ее удаления.

Принцип и методы

       Внутривенная инъекция склерозирующего вещества повреж­дает эндотелий. Регенеративный процесс (десквамация интимы, активация соответствующего звена коагуляции, проникновение фибробластов в стенку сосуда) вызывает фиброз вены около по­врежденного эндотелия. Это явление ограниченное, его необхо­димо отличать от процесса образования тромба. Поскольку невоз­можно полностью избежать тромбообразования, требуется свести этот процесс к минимуму, чтобы предупредить, с одной стороны, развитие воспалительной реакции, а с другой — последующую ре-канализацию вены и неуспех операции. Тромб стимулирует ангио-генез и образование неотелеангиэктазий; при его рассасывании часто возникает гиперпигментация.

Склерозирующие вещества

     Идеального склерозирующего вещества (без запаха, эффектив­ного, без побочных действий) пока не существует. Склерозирую­щие вещества различаются способом действия, склерозирующим эффектом, концентрацией, формой выпуска и болевыми ощущениями, которые они вызывают в месте инъекции. Они оказывают либо осмотическое, либо коррозивное воздействие.

     В настоящее время проведено очень немного сравнительных исследований различных склерозирующих веществ. Склерозанты, имеющие детергентное действие (лауромакрогол, тетрадецилсульфат натрия), могут быть эмульгированы в мусс (пену) благодаря их поверхностно активным свойствам.  

Исследования и обследования

       До назначения склеротерапии необходимо собрать все данные о венозной системе пациента. Это позволит определить точные показания к лечению, от этого зависит успех лечения, а также процент возможных рецидивов и осложнений. Так, удаление пи­тающих вен обязательно до проведения любой склеротерапии те­леангиэктазий. Сохранение проксимального рефлюкса и повы­шенного венозного давления является источником осложнений (пигментации, неотелеангиэктазии) и рецидивов.

       В анамнезе  уточняется, в частности, наличие приобре­тенных или наследственных случаев тромбоэмболической болезни и наличие тромбофилии и аллергии.

Исследования  должны включать как минимум Дуплексное сканирование вен в динамике, которая необходима для оценки состояния сафено­вых вен, системы глубоких и перфорантных вен. Эти исследования также обязательны и при наличии простых телеангиэктазий, в частности, когда они расположены на территории бассейнов са­феновых вен (особенно на медиальной стороне колена и голени, лодыжки).

Техника

       Разработка методов проведения склеротерапии осуществлена тремя школами, в последнее время разрабатываются новые методы.

Классическая склеротерапия

      Существуют три школы склеротерапии: во Франции — Tournay, в Швейцарии — Sigg, в Ирландии — Fegan. Эти школы различаются главным образом по способу инъекции, положению больного во время ее проведения, направлению терапевтических манипуляций (лечение проводится снизу вверх и наоборот), применению и дли­тельности использования компрессии.

Компрессия (классически ходит в лечение)

Ее цели:    

−  ограничить образование тромбов;

−  снизить периваскулярную воспалительную реакцию;

−  снизить уровень пигментации;

−  способствовать образованию фиброзного «шнура». Компрессия осуществляется эластическими бинтами короткой или длинной растяжимости (в случаи проведения склеротерапии или оперативного лечения), или противоварикозными чулками (Medii). Эффективность компрессии бинтами короткой растяжки для лечения хронической венозной недоста­точности с язвой или без не` неоспорима, но она не оптимальна для лечения в периоде после проведения склеротерапии, так как компрессия возникает только при ходьбе и, следовательно, мало­эффективна в состоянии покоя, при длительном положении сидя или стоя.

       Результаты многих исследований различных типов компрес­сии для склеротерапии (повязки, чулки, селективная компрессия) противоречивы.

Для склерозирования сосудов диаметром >0,5 мм компрессия очень важна. Ее применение более спорно при лечении телеанги­эктазий, поскольку, чтобы сжать эти тонкие сосуды, нужно было бы приложить значительно большую силу компрессии, чем по­зволяют компрессионные чулки среднего класса (23−32 мм рт.ст.). Компрессия после склеротерапии действует, скорее снижая пери-васкулярное воспаление, чем ликвидируя просвет вены.

       Медицинский компрессионный трикотаж (класс компрессии) определяет ТОЛЬКО врач и выписывает рецепт.

Показания

      Эти показания были определены в ходе проведения трех согла­сительных конференций, состоявшихся в 1994−1995 гг. под патро­нажем Международного союза флебологов (МСФ). Согласно вы­борочным исследованиям, эксперты были вынуждены констати­ровать отсутствие научного признания склеротерапии и признать необходимость создания всемирно признанной классификации варикозных вен, позволяющей проводить сравнения различных исследований и их результатов. В 1994 г. в научной литературе опубликована классификация СЕАР, которая позволит в будущем строже подходить к этому вопросу.

        Вот заключения этого соглашения:

− склеротерапия — метод выбора для лечения телеангиэкта­зий;

− для лечения ретикулярного варикоза и поверхностных кол-латералей она является альтернативой амбулаторной флеб-эктомии;

− в настоящее время не выработано общего взгляда на роль склеротерапии как основного метода лечения варикоза боль­шой подкожной вены;

− для лечения перфорантных вен и малой подкожной вены склеротерапия является терапевтической альтернативой хи­рургическому вмешательству, ее назначение связано с разме­рами варикозной вены на уровне ее соустья с глубокой веной или, что касается МПВ, ее взаимосвязями с близлежащими венами голени.

        Подчеркнем также, что преимуществом склеротерапии являет­ся ее применение:

− у пациента, принимающего курс антикоагулянтов;

− в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при рецидивах варикозных вен после стриппинга;

− у пожилого пациента, которому будет трудно перенести опе­рацию;

− для удаления варикозных вен, «питающих» язвы голени;

− в условиях медицинского кабинета.

Противопоказания

        Противопоказания к проведению склеротерапии относитель­ны:

− аллергические реакции, которые могут быть спровоцированы подбором несоответствующего склерозирующего вещества или использованием материала, содержащего латекс, в слу­чае аллергии на это вещество;

− тромбофилия, которая повышает риск тромбоэмболического осложнения, как во время склеротерапии, так и при хи­рургическом вмешательстве. При наличии тромбоэмболии в семейном анамнезе требуется осторожный подход, особенно к лечению варикозных сафеновых вен и их окончаний в об­ласти соустьев с глубокими венами;

− тромбоз глубоких вен нижних конечностей, недавно пере­несенный или существующий в настоящий момент. Это от­носительное противопоказание к склеротерапии, поэтому необходимо обсудить возможные риски лечения и уровень вероятности положительного исхода, как и значение про­филактических антитромботических мер, направленных на выявление возможной тромбофилии;

−  беременность (в частности, в I триместре) и грудное вскарм­ливание;

−  местная или общая инфекция;

−  декомпенсированная артериальная гипертензия (гипертони­ческие кризы или феохромоцитома в анамнезе);

−  критическая ишемия нижних конечностей.

      Основным ограничением остается неправильно проведенная склеротерапия при наличии нераспознанного проксимального рефлюкса, в частности, при отсутствии результатов исследования предварительно проведенной эходопплерографии.

Постпроцедурный уход

        В зависимости от объема вмешательства и привычек пациента компрессионный трикотаж должна носиться в дневное время на про­тяжении нескольких дней.

После лечения рекомендуется ходить. Лечение не требует освобождения от работы. Можно продолжать заниматься спортом. В течение 4 нед. после лечения не рекомендуется экспозиция на солнце пролеченного участка нижней конечности.

Осложнения

       Склеротерапия — это надежный и гибкий метод лечения в опыт­ных руках. По последним данным, уровень осложнений ниже 1%. Этот уровень значительно выше, если склеротерапия производит­ся врачом без соответствующего образования.

       Основные осложнения склеротерапии телеангиэктазий: пигментации — 1%; неотелеангиэктазии — 0,5%; некрозы кожи и изъязвления — 0,2%; некроз артерий — менее 0,1%; аллергические реакции — 0,2%; преходящая слепота — 0,5%; тромбофлебит поверхностных вен и ТГВ — менее 0,1%; общие нарушения: недомогание, тошнота, температура, гематурия — менее 0,1%. 

Пигментации

      Появление пигментации можно объяснить главным образом транссудацией эритроцитов, разрушением тромбов и происходящим вследствие этого внутрикожным отложением гемосидерина. В первые недели после проведения лечения примерно у 10% паци­ентов наблюдаются пигментные «дорожки», которые у 1 % больных сохраняются после лечения до 1 года.

      Риск пигментации зависит от склерозирующего вещества, его концентрации и введенного количества. Пигментации чаще появляются в случае, если не была обрабо­тана наиболее проксимальная точка появления рефлюкса, вслед­ствие сохраненного повышенного внутрисосудистого давления. Таким образом, до начала лечения необходим поиск «точек проте­кания» рефлюкса.

Неотелеангиэктазии

       Возникновение неотелеангиэктазии может объясняться неоангиогенезом, пропорциональным росту регионарного венозного давления в зависимости от объема воспаления и величины тромба.

       Этот риск может быть ограниченным при введении склерозирующего вещества:

— только на тех участках, где более проксимальный рефлюкс исключён или предварительно пролечен;

— в небольшом количестве;

— на небольшом протяжении (1×2 см2);

— в минимальной концентрации.

Неотелеангиэктазии часто исчезают через 3−12 мес. 20% сохранившихся телеангиэктазии могут стать менее выражен­ными после проведения склеротерапии (осуществленной на не­больших участках, с использованием минимальной концентра­ции) или после лечения лазером.

Некроз и изъязвление

       Риск некроза и изъязвления кожи связан с транссудацией пре­парата в ткани или с введением его периваскулярно, внутриарте-риолярно, внутриартериально. В некоторых случаях некроз или изъязвление могут быть объяснены диффузией склерозирующего вещества по кожной питающей артериоле через артериовенозный анастомоз. Реже некроз может быть вторичным на не­адекватную компрессию после склеротерапии.

      Артериальные инъекции, вызывающие обширный кожный некроз или даже ампутацию, к счастью, стали встречаться гораздо реже благодаря улучшению подготовки специалистов — флебологов и внедрению в практику склеротерапии варикозных вен под эхо­контролем.

Аллергические реакции

       Все склерозирующие вещества могут вызвать аллергические ре­акции, кроме гипертонического NaCl. Однако, как отмечено водном исследовании, аллергические реакции встречаются редко: от 0,001% для лауромакрогола до 0,17% для тетрадецилсульфата натрия.

       Реакции типа крапивницы, возникающие сразу после проведе­ния лечения и самостоятельно исчезающие через 30 мин, должны отличаться от аллергических реакций. По всей вероятности, их причинами являются высвобождение эндотелиальных фрагментов и дегрануляция периваскулярных тучных клеток, они вторичны при склерозе и при повреждении венозной стенки.

Тромбофлебит поверхностных вен

       Встречается редко (0,01%) и развивается обычно через 3 нед. после склерозирующего лечения. Он может носить ограниченный характер и не требует систематического противовоспалительного лечения. В некоторых случаях его можно предупредить назначени­ем лечебной компрессии после сеансов склеротерапии.

Тромбоз глубоких вен

      ТГВ и легочные эмболии, которые могут возникнуть после про­ведения склеротерапии, чрезвычайно редки, но должны всегда подозреваться, так как эти осложнения не являлись объектами проспективных исследований. В литературе сообщалось лишь о единичных случаях. Выдвигались многочисленные этиопатогене-тические гипотезы, согласно которым эти осложнения вызывались либо диффузией склерозирующего вещества в систему глубоких вен (во время склеротерапии варикозных сафеновых вен или их окончаний в области «кроссов», либо при наличии несостоятель­ных перфорантных вен во время лечения телеангиэктазий), либо сопутствующей тромбофилией, либо они являлись вторичными, возникающими вследствие плохой компрессии.

Результаты Телеангиэктазий

     При лечении телеангиэктазий четко доказана эффективность склеротерапии. После одного сеанса самые оптимистические ис­следования отмечают снижение числа телеангиэктазий до 70%. Чтобы получить наилучший результат, сеансы могут повторяться.

Поскольку венозная болезнь — это хроническое и эволютивное заболевание, то необходимо предупредить пациентов о возможно­сти возникновения новых телеангиэктазий.

Ретикулярные варикозные узлы

     Успешность их лечения можно сравнить с положительными результатами лечения телеангиэктазий за один сеанс. Не сущест­вует рандомизированных исследований, посвященных сравнению склеротерапии и флебэктомии. То же самое можно сказать и о притоковых варикозных венах в системе сафеновых вен.

       Долгосрочные ре­зультаты неизвестны. В одном рандомизированном исследвоании — уровень реканализации БПВ через 10 лет после склеротерапии составил 20%.