Атеросклероз клинико морфологические формы
Атеросклеротическое поражение локализуется в разных органах и системах. Клинико-морфологические формы атеросклероза зависят от стадии патологического процесса и локализации изменений интимы. По стадийному принципу удается выделить первичные артефакты, липидные пятна разной степени прогрессирования, атеромы, стабильные и нестабильные бляшки, которые впоследствии фиброзируются и кальцифицируются. Существует и анатомическая классификация, по которой различают клинические разновидности атерогенеза.
По локализации выделяют формы, располагающиеся в крупных и мелких сосудах конечностей, голове и шее, брюшном и грудном отделах аорты, капиллярах сетчатки. Они имеют разное клиническое течение.
Формы атеросклеротических изменений
По патоморфологическим особенностям выделяют такие разновидности:
- Начальное поражение. ЛПНП и ЛПОНП накапливаются в макрофагах. На этой стадии их идентифицируют с помощью гистохимии.
- Липидные пятна со склонностью и несклонные к прогрессированию.
- Настоящий атероматоз. Структурные изменения становятся более выраженными.
- Фиброатерома.
- Нестабильная атеросклеротическая бляшка. Она склонна к эмболизации сосудистого русла.
- Бляшка, инкрустированная кристаллами кальция.
Вернуться к оглавлению
Симптомы заболевания
При поражении сетчатки органов зрения проявляется такой симптом, как мелькание мушек или темных пятен перед глазами.
Клиническая симптоматика атеросклероза характеризуется следующими проявлениями:
- Мелькание мушек перед глазами. Этот симптом свидетельствует о том, что атеросклеротический процесс поразил капилляры сетчатки глаза.
- Звон в ушах. Он возникает, когда у пациента поражается среднее ухо.
- Головокружение. Когда атеросклероз прогрессирует и закупоривает сосуды головы и шеи, появляется синдром vertigo. Особенно явно он напоминает о себе, если процесс развивается в вестибулярном аппарате.
- Цианоз носогубного треугольника и дистальных кончиков пальцев. Он появляется вследствие того, что к дальним участкам тела поступает мало кислорода.
- Неприятные ощущения в области сердца. Они проявляются, когда холестериновые бляшки закупоривают просвет коронарных сосудов. Именно такие осложнения ведут к летальному исходу.
Вернуться к оглавлению
Клинико-морфологические формы
Атеросклероз венечных артерий сердца
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов возникает одним из самых первых. Внутренняя выстилка этих сосудистых структур тропна к холестерину. Когда бляшка перекрывает половину просвета артерий, появляются первые симптомы ишемической болезни — постоянная одышка, эпизодическое кровохарканье, тяжесть в области груди, невозможность выполнять физическую работу. В дальнейшем это приводит к стойкой сердечной недостаточности и риск инфаркта миокарда возрастает.
Вернуться к оглавлению
Атеросклероз аорты
Если заболевание образовалось в аорте, то запущенная форма приведет к аневризме, при которой происходят разрывы сосудов.
Этот процесс также является грозным явлением. При нем появляется аневризма: стенки самого крупного сосуда организма — аорты становятся тонкими и в дальнейшем в них развиваются разрывы. При этом возникают шок, коллапс и внезапная смерть больного. Самым характерным клиническим признаком неосложненной аневризмы является пульсация в эпигастральной области. Клинико-морфологические формы, поражающие крупные сосуды, встречаются редко.
Вернуться к оглавлению
Атеросклероз артерий почек
Когда холестериновые бляшки проникают в интимальную выстилку почечных сосудов, развивается недостаточность этих органов. Хроническая болезнь почек проявляется отеками, появляющимися преимущественно утром. К ним присоединяется общее недомогание, одышка, сердечная слабость. Заболевание длительно протекает бессимптомно, но имеет летальный исход в большинстве случаев. Поэтому пациентам с тяжелыми формами почечной недостаточности рекомендуется проводить периодический диализ — очищение крови через специальный аппарат.
Вернуться к оглавлению
Атеросклероз артерий головного мозга
Когда бляшки образуются в мозговых сосудах, резко возрастает риск острого нарушения церебрального кровообращения. Нейроциты отмирают и не восстанавливаются. Инсульты приводят к инвалидизации большинства населения пожилого возраста. Параллельно развивается деменция, проявляющаяся снижением умственных способностей: памяти, мышления и воображения.
Церебральная деменция при атеросклеротической болезни развивается, когда тропный к мозговым сосудам холестерин проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в интиме.
Вернуться к оглавлению
Атеросклероз артерий кишечника
Резкое похудение и плохое усвоение пищи является признаками наличия болезни в артериях кишечника.
Атеросклеротические бляшки проникают даже в сосудистые стенки ЖКТ. Чаще всего они закупоривают артерии брыжейки, в результате чего появляется частичное выпадение функций отдельных участков толстой кишки. При этом возникает тотальная дисфункция гастроинтестинальной системы. Пища плохо переваривается и всасывается. Человек худеет. Возникает неспецифический язвенный колит, часто заканчивающийся злокачественными новообразованиями.
Вернуться к оглавлению
Атеросклероз артерий нижних конечностей
Когда закупорки возникают в артериях и венах ног, первичным клиническим симптомом является синюшность пальцев. Затем на передней и задней поверхностях голеней могут возникать язвы — кровоточащие ранки. Симптом часто путают с осложнениями сахарного диабета. Появляется клиническая симптоматика перемежающейся хромоты, синдром «витрины». Очень часто таким пациентам требуются радикальные операции на сосудах — эндартерэктомии и эндовенэктомии или ампутации.
Клинические проявления часто не соответствуют морфологии. При патологоанатомическом вскрытии обширное и выраженное атеросклеротическое поражение сосудов может оказаться находкой. И наоборот, клиника ишемии органа может появляться при умеренной облитерации просвета сосуда. Характерно преимущественное поражение определенных артериальных бассейнов. От этого зависит и клиническая картина заболевания.
Внешние маркеры атеросклероза: сенильные (липидные) дуги или кольца (желтоватые полоски по краю роговицы), ксантомы (бугристые образования в области разгибательных поверхностей локтевых, коленных суставов и ахилловых сухожилий, обусловленные отложением холестерина), ксантелазмы (различной формы пятна желтоватого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи верхнего или нижнего века), симптом Габриели (патологическое оволосение ушных раковин), симптом «червячка» (извитость височных артерий), симптом Фрака (горизонтальная или косая борозда на ушной раковине), раннее поседение (25-30 лет), 2-х сторонние контрактуры Дюпюитрена, желтизна ладоней.
В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические его формы:
— атеросклероз аорты и отходящих от нее крупных сосудов: плечеголовной ствол, левая общая сонная и подключичная артерия (боли за грудиной, иногда обмороки, ослабление мышечной силы, парестезии и боли в руках – аорталгия – состояние, сходное со стенокардией);
— атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца: стенокардия, ОИМ, безболевая ишемия, ХСН);
— атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания: мозговой инсульт, деменция (слабоумие), сосудистый паркинсонизм);
— атеросклероз артерий почек (с формированием почки Голдблатта, почечной формы АГ);
— атеросклероз артерий кишечника (ишемия и инфаркт кишечника (мезентериальный тромбоз);
— атеросклероз артерий нижних конечностей может проявляться синдромом Лериша (отсутствие пульса на бедренной артерии, боли в ягодицах, импотенция), болями в ногах, синдромом «перемежающейся хромоты», трофическими нарушениями, гангреной.
Даже в пределах отдельных артериальных бассейнов характерны очаговые поражения – с вовлечением типичных участков и сохранностью соседних. Так, в сосудах сердца окклюзия наиболее часто возникает в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Другая типичная локализация – проксимальный отдел почечной артерии и бифуркация сонной артерии. Некоторые артерии, например внутренняя грудная, поражаются редко, несмотря на близость к коронарным артериям и по расположению, и по строению. Атеросклеротические бляшки часто возникают в бифуркации артерий — там, где кровоток неравномерен; иными словами, в расположении бляшек играет роль локальная гемодинамика (см. патогенез).
Атеросклероз аорты – это самая частая форма атеросклероза. Наиболее резко атеросклеротические изменения выражены в брюшном отделе и характеризуются обычно атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом. В результате тромбоза, тромбоэмболии и эмболии атероматозными массами при атеросклерозе аорты часто наблюдаются инфаркты (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). При атеросклерозе в аорте часто развиваются аневризмы. Различают:
–цилиндрическую,
– мешковидную,
– грыжевидную аневризм аорты.
Образование аневризмы опасно ее разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).
Сужение аорты у устья межреберных артерий приводит к появлению болей в грудной клетке, напоминающих межреберную невралгию.
Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической его болезни (см. Ишемическая болезнь сердца).
Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний (см. Цереброваскулярные заболевания). Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.
При атеросклерозе почечных артерий сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Чаще процесс односторонний, реже – двусторонний. В почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция которой страдает мало, так как большая часть паренхимы остается сохранной. В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) гипертония.
Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки с последующим развитием перитонита. Чаще страдает верхняя брыжеечная артерия.
При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время протекает бессимптомно благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появляются характерные боли при ходьбе – перемежающаяся хромота. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности – атеросклеротическая гангрена.
Оценка индивидуального фатального риска ССЗ. Таблица SCORE .
Индивидуальная оценка фатального риска, т.е. возможность умереть от ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий у лиц без клинических проявлений перечисленных заболеваний в ближайшие 10 лет, проводится по таблице SCORE (Systemic Coronari Risk Evaluation).
Эта таблица была разработана на основании результатов 12 эпидемиологических исследований, произведенных в Европе и Россию, с участием 2015178 человек.
По шкале SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС (рисунок 15).
При проекции данных пациента на карту SCORE риск считается:
– очень высоким, если он > 10%,
– высоким – если располагается в пределах 5-10%,
– низким – если < 5%.
Естественно, что в случае высокого и очень высокого риска пациент нуждается в проведении профилактических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию ФР.
В
зависимости от преимущественной
локализации атеросклеротических
изменений в сосудах, осложнений и
исходов, к которым он ведет, выделяют
следующие клинико-анатомические его
формы:
1.атеросклероз аорты;
2.атеросклероз
венечных артерий сердца (ишемическая
болезнь сердца);
3.атеросклероз
артерий головного мозга (цереброваскулярные
заболевания);
4.атеросклероз
артерий почек (почечная форма);
5.атеросклероз
артерий кишечника (кишечная форма);
6.атеросклероз
артерий нижних конечностей.
Атеросклероз
аорты
– это самая частая форма атеросклероза.
Наиболее резко атеросклеротические
изменения выражены в брюшном отделе и
характеризуются обычно атероматозом,
изъязвлениями, атерокальцинозом. В
результате тромбоза, тромбоэмболии и
эмболии атероматозными массами при
атеросклерозе аорты часто наблюдаются
инфаркты (например, почек) и гангрены
(например, кишечника, нижней конечности).
При атеросклерозе в аорте часто
развиваются аневризмы. Различают
цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную
аневризмы аорты. Образование аневризмы
опасно ее разрывом и кровотечением.
Длительно существующая аневризма аорты
приводит к атрофии окружающих тканей
(например, грудины, тел позвонков).
Атеросклероз
венечных артерий сердца
лежит в основе ишемической его болезни.
Атеросклероз
артерий головного мозга
является основой цереброваскулярных
заболеваний. Длительная ишемия головного
мозга на почве стенозирующего атеросклероза
мозговых артерий приводит к дистрофии
и атрофии коры мозга, развитию
атеросклеротического слабоумия.
При
атеросклерозе
почечных артерий
сужение просвета бляшкой обычно
наблюдается у места ответвления основного
ствола или деления его на ветви первого
и второго порядка. Чаще процесс
односторонний, реже – двусторонний. В
почках развиваются либо клиновидные
участки атрофии паренхимы с коллапсом
стромы и замещением этих участков
соединительной тканью, либо инфаркты
с последующей организацией их и
формированием втянутых рубцов. Возникает
крупнобугристая атеросклеротическая
сморщенная почка (атеросклеротический
нефросклероз), функция которой страдает
мало, так как большая часть паренхимы
остается сохранной. В результате ишемии
почечной ткани при стенозирующем
атеросклерозе почечных артерий в ряде
случаев развивается симптоматическая
(почечная) гипертензия.
Атеросклероз
артерий кишечника,
осложненный тромбозом, ведет к гангрене
кишки с последующим развитием перитонита.
Чаще страдает верхняя брыжеечная
артерия.
При
атеросклерозе
артерий конечностей
чаще поражаются бедренные артерии.
Процесс длительное время протекает
бессимптомно благодаря развитию
коллатералей. Однако при нарастающей
недостаточности коллатералей развиваются
атрофические изменения мышц, похолодание
конечности, появляются характерные
боли при ходьбе – перемежающаяся
хромота. Если атеросклероз осложняется
тромбозом, развивается гангрена
конечности – атеросклеротическая
гангрена.
Макропрепарат
«Атеросклероз аорты». Интима аорты
пестрого вида. Видны участки желтого
и серо-желтого цвета (жировые пятна),
которые в отдельных местах сливаются
(жировые полоски), но не возвышаются над
поверхностью интимы. Большие участки
занимают округлые белые или бело-желтые
образования, возвышающиеся над
поверхностью (фиброзные бляшки). Местами
они сливаются между собой, придавая
интиме бугристый вид, местами изъязвляются.
В местах изъявлений видны серовато-красные
тромботические наложения, иногда с
формированием микроаневризм.
Микропрепарат
«Атеросклероз коронарной артерии»
(окраска гематоксилином и эозином).
Просвет сосуда сужен за счет
атеросклеротической бляшки, в центре
которой видны жиро-белковые массы,
распадающиеся игольчатые кристаллы
холестерина (стадия атероматоза).
Покрышка бляшки представлена
гиалинизированной соединительной
тканью.
Помимо атеросклероза мозговых артерий, выделяют следующие формы (по локализации процесса):
Таким образом, к возникновению атеросклероза причастны практически все системы организма: нервная, эндокринная, иммунная и т. д.
Симптомы.
Атеросклероз — это сопротивление, напряженность, непоколебимая тупость, отказ видеть хорошее (Луиза Хей).
Длительное перевозбуждение коры больших полушарий приводит к перевозбуждению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Происходит усиленный выброс катехоламинов и нарушение всех видов обмена, особенно в стенках сосудов, повышается артериальное давление.
Клиническая картина при атеросклеротических нарушениях выражается снижением работоспособности, головными болями, нарушением сна, головокружением, шумом в голове, раздражительностью, парадоксальными эмоциями («радость со слезами на глазах»), ухудшением слуха, снижением памяти, неприятными ощущениями («ползание мурашек») на коже, снижением внимания. Может также развиться астено-депрессивный или астено-ипохондрический синдром
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА
В зависимости от локализации атеросклерозе в том или другом сосуде выделяют следующие формы:
1. атеросклероз аорты,
2. сердечная форма (атеросклероз венечных артерий сердца),
3. мозговая форма (атеросклероз мозговых артерий),
4. почечная форма (атеросклероз почечных артерий),
5. кишечная форма (атеросклероз артерий кишечника),
6. атеросклероз артерий нижних конечностей.
При каждой из этих форм могут быть острые или хронические изменения.
Хроническое течение связано с медленным стенозом (сужением) просвета артерий, хронической ишемей. что ведет к атрофии и дистроии паренхимы и склерозу стромы.
Острое течение возникает при быстрой и полной закупорке сосуда тромбом или эмболом, это ведет к острой ишемии и ее последствиям – инфаркты, гангрена .
Атеросклероз аорты – выражен в брюшном отделе аорты. Эта форма часто осложняется тромбозом, эмболией тромбами с развитием инфарктов почек и гангрены нижней конечностей. Часто развивается аневризма, т.е. истончение и выбухание стенки артерии. Формы аневризм:
1. мешковидная аневризма,
2. грыжевидная,
3. цилиндрическая.
Эти три формы – истинные аневризмы. стенки которых образованы стенкой сосуда. Ложная аневризма – стенка образована не сосудом, а расположенной рядом тканью. Осложнения аневризм: разрыв и кровотечение.
Сердечная форма – сейчас рассматривается как ишемическая болезнь сердца.
Мозговая форма – сейчас рассматривается как цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). При ЦВБ поражаются мозговые сосуды (артерия основания мозга, среднемозговые артерии). При хроническом течении происходит медленное сужение просвета артерий, что приводит к хронической ишемии ткани мозга. Хроническая ишемия мозга сопровождается атрофией мозговой ткани и приводит к слабоумию. При остром течении возникает острая закупорка мозговых артерий тромбом или эмболом, что приводит к острой ишемии и развитию ишемическго инсульта (белый инфаркт, т.е. некроз ). Белый инфаркт в мозге имеет вид очага серого размягчения. Исход – киста. Функционально значение – паралич.
Почечная форма атеросклероза характеризуется поражением почечной артерии или ее ветвей. Чаще всего это односторонний процесс. При хроническом течении происходит медленное стенозирование просвета сосуда, хроническая ишемия, атрофия паренхимы и склероз стромы. При острой закупорке почечной артерии тромбом или эмболом развивается острая ишемия и инфаркт почки. Исход – крупнобугритсая сморщенная почка. Во второй почке – викарная гипертрофия.
Кишечная форма – при тромбозе артерий кишечника развивается гангрена (некроз тканей, контактирующих с внешней средой).
Атеросклероз артерий конечностей проявляется поражением бедренных артерий. При хроническом течении и медленном стенозе артерий развивается атрофия мышц кончностей. Макро – конечность холодная, объем ткани уменьшен, пульс слабый. При ходьбе появляются боли. При остром течении на фоне острой закупорки артерии тромбом или эмболом развивается гангрена конечности .
Атеросклероз (клинико-морфологические формы)
В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические формы атеросклероза:
- атеросклероз аорты;
- атеросклероз коронарных артерий сердца (сердечная форма, ишемическая болезнь сердца);
- атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма);
- атеросклероз артерий почек (почечная форма);
- атеросклероз артерий кишечника (мезентериальная форма);
- атеросклероз артерий нижних конечностей.
При каждой из этих форм могут возникать двоякие изменения.
Медленное атеросклеротическое сужение питающей артерии и хроническая недостаточность кровообращения приводят к ишемическим изменениям — дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Изменения другого рода возникают при острой окклюзии питающей артерии и острой недостаточности кровоснабжения. Эти наступающие катастрофически изменения имеют некротический характер и представлены инфарктами и гангреной. Они возникают обычно при прогрессирующем атеросклерозе.
Атеросклероз аорты — наиболее частая локализация. Более резко он выражен в брюшном отделе и представлен обычно поздними стадиями — атероматозом, изъязвлением, атерокальцинозом. В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности).
Аневризма брюшной аорты, выполненная тромботическими массами
Нередко на почве атеросклероза развивается аневризма аорты, т. е. выбухание стенки в месте ее поражения, чаще изъязвления. Аневризма может иметь различную форму, в связи с чем различают цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную аневризмы. Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта (истинная аневризма), в других — прилегающие к ней ткани и гематома (ложная аневризма).
Если кровь отслаивает среднюю оболочку аорты от интимы или от адвентиции, что ведет к образованию покрытого эндотелием канала, то говорят о расслаивающей аневризме. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).
