Атеросклероз как медико социальная проблема
Îáùåå ïîíÿòèå è ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ àòåðîñêëåðîçà. Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà. Ýôôåêòèâíîñòü ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè àòåðîñêëåðîçà. Ìåäèêàìåíòîçíûå, õèðóðãè÷åñêèå è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû è ëèïèäòðàíñïîðòíóþ ñèñòåìó êðîâè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ
ÑÎÖÈÀËÜÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Ôèëèàë â ã. ×åáîêñàðû
Ôàêóëüòåò «Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà»
Êàôåäðà èñòîðèè, òåîðèè è òåõíîëîãèè ñîöèàëüíîé ðàáîòû
ÊÎÍÒÐÎËÜÍÀß ÐÀÁÎÒÀ
ïî äèñöèïëèíå: «Ñîäåðæàíèå è ìåòîäèêà ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêîé ðàáîòû»
ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇ ÊÀÊ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ
×åáîêñàðû 2006
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1 Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà
2 Ïðîôèëàêòèêà
3 Ìåòîäû ëå÷åíèÿ
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Àòåðîñêëåðîç — õðîíè÷åñêîå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå çàáîëåâàíèå ëèö ïðåèìóùåñòâåííî ïîæèëîãî âîçðàñòà. Õàðàêòåðèçóåòñÿ óïëîòíåíèåì àðòåðèàëüíîé ñòåíêè çà ñ÷åò ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ñóæåíèåì ïðîñâåòà ñîñóäîâ è óõóäøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíîâ. Èìåþò çíà÷åíèå íàñëåäñòâåííîñòü, èçáûòî÷íîå ïîòðåáëåíèå æèâîòíîãî æèðà, ìàëàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ïåðåíàïðÿæåíèå, êóðåíèå. Ïðè àòåðîñêëåðîçå âåíå÷íûõ àðòåðèé ñåðäöà âîçìîæíû ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, êàðäèîñêëåðîç; ïðè àòåðîñêëåðîçå ñîñóäîâ ìîçãà — íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, â òîì ÷èñëå èíñóëüò, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
Àòåðîñêëåðîç ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé áîëåçíüþ, ãåíåòè÷åñêè ïðåäíàçíà÷åííîé êàæäîìó ÷åëîâåêó. Èñòîêè åãî âîñõîäÿò ê ïåðâûì ÷àñàì ðîæäåíèÿ ÷åëîâåêà, à âîçìîæíî è ê âíóòðèóòðîáíîìó ïåðèîäó åãî ðàçâèòèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî ó íîâîðîæäåííûõ â èíòèìå àîðòû è âåíå÷íûõ àðòåðèé ñîäåðæèòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà.
Îäíàêî äàæå â íàøè äíè, êîãäà ïàíäåìè÷åñêèé õàðàêòåð ðàñïðîñòðàíåíèÿ àòåðîñêëåðîçà âî âñåì ìèðå ñîâåðøåííî î÷åâèäåí è íåò íåäîñòàòêà â ñâèäåòåëüñòâàõ íåîòâðàòèìîñòè åãî ðàçâèòèÿ ó êàæäîãî ÷åëîâåêà, ìû â Ðîññèè âñå åùå íåäîîöåíèâàåì ðîëü àòåðîñêëåðîçà êàê àíòèïîäà çäîðîâüÿ, çàëîæåííîãî ïðèðîäîé äëÿ ìåäëåííîãî, íî äîñòîéíîãî óãàñàíèÿ ÷åëîâåêà ïî áèáëåéñêîé ôîðìóëå: …è óìåð â ñòàðîñòè äîáðîé, ïðåñòàðåëûé è ïðåñûòèâøèéñÿ æèçíüþ. Íàïîìíèì, ÷òî Àâðààìó (ðå÷ü èäåò î íåì) áûëî 175 ëåò îò ðîäó, æåíå åãî — 127 ëåò, äðóãèì ïàòðèàðõàì — íå ìåíåå 120 ëåò ê ìîìåíòó ñìåðòè. Òàê ñâèäåòåëüñòâóåò Áèáëèÿ. Ìíîãèå òàê íàçûâàåìûå ìèôû è ëåãåíäû Áèáëèè, êàê ìû ïîëàãàëè åùå íåäàâíî, ïîäòâåðæäàþòñÿ íûíå ñ ïîìîùüþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ àíàëèçà è ïîçíàíèÿ. Ïîýòîìó âðÿä ëè ñòîèò èðîíèçèðîâàòü ïî ïîâîäó ïðèâåäåííûõ âûøå ñðîêîâ æèçíè ïàòðèàðõîâ.
1 Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà
 íàñòîÿùèé ìîìåíò ñàìûì óäðó÷àþùèì ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå ñðåäíåé îæèäàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â Ðîññèè. Ïî ìíåíèþ íàøèõ ýêñïåðòîâ, çíà÷èòåëüíûé âêëàä (îêîëî 40%) â ýòî âíîñèò î÷åíü âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
Ñîâðåìåííîå ó÷åíèå î ðèñêå ðàçâèòèÿ ôàòàëüíûõ è íåôàòàëüíûõ îñëîæíåíèé àòåðîñêëåðîçà â çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà è âûðàæåííîñòè ôàêòîðîâ ðèñêà ïîçâîëÿåò íàì ïîíÿòü, ÷òî ñðåäíèé âîçðàñò ÷åëîâåêà áûë áû äîñòàòî÷íî áîëüøèì (ïðèáëèæàÿñü ê 100 ãîäàì), åñëè áû ÷åëîâåê íå çàáîëåâàë àòåðîñêëåðîçîì òàê ðàíî è â òàêîé áûñòðîïðîãðåññèðóþùåé ôîðìå.
Ñîïîñòàâèì óñëîâèÿ æèçíè â ïàòðèàðõàëüíûå è òåïåðåøíèå âðåìåíà.  äðåâíîñòè íå áûëî òàêîãî òÿæåëîãî ôàêòîðà ðèñêà, êàê êóðåíèå, íå ìîãëî áûòü â äîèñòîðè÷åñêèå âðåìåíà ñêîëüêî-íèáóäü âûðàæåííîé ãèïåðòîíèè, âîçìîæíî çà èñêëþ÷åíèåì ñèñòîëè÷åñêîé (áîëåçíü öèâèëèçàöèè, ãèïåðòîíèÿ ïîÿâèëàñü ìíîãî ïîçæå).  âèäó îñîáåííîñòåé òîãäàøíåãî áûòà, îòñóòñòâîâàëè òàêèå ôàêòîðû ðèñêà, êàê ãèïîäèíàìèÿ è îæèðåíèå, áûëî èäåàëüíîå ñ ñåãîäíÿøíåé òî÷êè çðåíèÿ ïèòàíèå (îáèëèå ðàñòâîðèìîé è íåðàñòâîðèìîé ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêè, âèòàìèíîâ è àíòèîêñèäàíòîâ, ñáàëàíñèðîâàííîå ïî èõ ñîîòíîøåíèÿì êîëè÷åñòâî íàñûùåííûõ è íåíàñûùåííûõ æèðîâ, îòñóòñòâîâàëè êîíñåðâàíòû: ïðîäóêòû, êàê è îêðóæàþùàÿ ïðèðîäà, áûëè ýêîëîãè÷åñêè ÷èñòûìè), ëèïèäíûé ñïåêòð êðîâè ñêîðåå áûë áëèæå ê íîðìå, ÷åì ê ïàòîëîãèè. Âäîáàâîê âñå ýòè âîæäåëåííûå äëÿ ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà óñëîâèÿ æèçíè ïðåäîñòàâëÿëèñü ÷åëîâåêó íå òîëüêî ñ ìàëûõ ëåò, íî è ñîïðîâîæäàëè åãî íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè. Åñëè îòáðîñèòü îäèí çà äðóãèì âñå ôàêòîðû ðèñêà, ñîïóòñòâóþùèå ñîâðåìåííîìó ÷åëîâåêó, ó÷åñòü íàëè÷èå ôàêòîðîâ àíòèðèñêà, êîòîðûõ ñîâðåìåííîìó ÷åëîâåêó ÿâíî íåäîñòàåò, òî ïîëó÷èòñÿ, ÷òî ïðè ñïîêîéíîì, ìåäëåííîì òåìïå ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, íåîòÿãîùåííîãî íàëè÷èåì ìíîãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ÷åëîâåê âïîëíå ìîã áû äîæèâàòü äî äîáðîé ñòàðîñòè è ïðåñûùåíèÿ æèçíüþ.
Ýïèäåìèåé àòåðîñêëåðîçà îõâà÷åíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ òå ðåãèîíû ìèðà, ãäå â ïåðâîé ïîëîâèíå ÕÕ ñòîëåòèÿ êëèíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ àòåðîñêëåðîçà â âèäå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ãðóäíîé æàáû áûëè êðàéíå ðåäêè, íîñèëè õàðàêòåð êàçóèñòèêè. Ðå÷ü èäåò î òàêèõ ñòðàíàõ Àçèè, êàê Èíäèÿ, Ïàêèñòàí, îá àðàáñêèõ ñòðàíàõ, Ìîíãîëèè, ðåñïóáëèêàõ Ñðåäíåé Àçèè, íåêîòîðûõ àôðèêàíñêèõ ñòðàíàõ, îá àáîðèãåíàõ íàøåé Ñèáèðè è ò.ä.
Ïî âûðàæåíèþ À.Ì.Âèõåðòà [1] … àòåðîñêëåðîç ÿâëÿåòñÿ êàê áû ïëàòîé çà íåðàçóìíîå èñïîëüçîâàíèå âîçìîæíîñòåé ñîâðåìåííîé æèçíè, çà ïåðåîöåíêó ñîáñòâåííûõ áèîëîãè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé è çàáâåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ÷åëîâåêà.
Âñå áîëåå øèðîêî âíåäðÿåìîå ïîíÿòèå ãðóïï ðèñêà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ õîëåñòåðèíà, íàëè÷èÿ è âûðàæåííîñòè ôàêòîðîâ ðèñêà äåìîíñòðèðóþò ïðè÷èíû ñîêðàùåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè èíäèâèäóóìà (à, ñëåäîâàòåëüíî, è ïîïóëÿöèè). Íà åñòåñòâåííîå òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà íàñëàèâàþòñÿ ïðèâíåñåííûå öèâèëèçàöèåé îòðèöàòåëüíûå ôàêòîðû. Ó÷åíèå î êîðîíàðíîì ðèñêå ñïîñîáíî îáúÿñíèòü ñòðåìèòåëüíîå ñîêðàùåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â Ðîññèè ãëàâíûì îáðàçîì äîïîëíèòåëüíûìè, âíåøíèìè ôàêòîðàìè. Ñëåäîâàòåëüíî, èìåííî îíè ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé âèðóëèçàöèè àòåðîñêëåðîçà, åãî áóðíîãî óñêîðåíèÿ è ñòðåìèòåëüíîãî ïðèáëèæåíèÿ èíäèâèäóóìà ê äðàìàòè÷åñêîìó èëè äàæå òðàãè÷åñêîìó ôèíàëó.
Òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà äîñòàòî÷íî ñïîêîéíî, äîáðîêà÷åñòâåííî è, âèäèìî, ðàññ÷èòàíî íà ãîðàçäî áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê ðàçâèòèÿ, ÷åì ñàìàÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ æèçíü â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ.
Óñïåõè, äîñòèãíóòûå â ïîñëåäíèå äâà äåñÿòèëåòèÿ áîëåå ÷åì â äâóõ äåñÿòêàõ ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàí ïî ñîêðàùåíèþ ñìåðòíîñòè îò îñíîâíûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé è ñîîòâåòñòâåííîìó óäëèíåíèþ ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè íàñåëåíèÿ ýòèõ ñòðàí, óáåäèòåëüíî ïîäòâåðæäàþò ýòè ïðåäïîëîæåíèÿ. Íàèáîëåå ðàçèòåëüíû ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå â ÑØÀ. Íàïîìíèì, ÷òî â ïîñëåâîåííûå ãîäû â ÑØÀ ðàçâèëàñü íàñòîÿùàÿ ýïèäåìèÿ áîëåçíåé, îáóñëîâëåííûõ àòåðîñêëåðîçîì ñîñóäîâ ñåðäöà è ìîçãà. Ñìåðòíîñòü îò íèõ äîñòèãàëà êðèòè÷åñêèõ çíà÷åíèé. Ïðîáëåìà âûøëà çà ïðåäåëû êðóãà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ è îðãàíîâ âëàñòè. Ñëîâà àòåðîñêëåðîç, õîëåñòåðèí, êîðîíàðíûé òðîìáîç â îáèõîäíîé ðå÷è íàñåëåíèÿ ñòàëè îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî óïîìèíàåìûõ è ñâÿçàííûõ ñ òðåâîæíûìè îæèäàíèÿìè.
Áëàãîäàðÿ, êàê îêàçàëîñü âïîñëåäñòâèè, îáäóìàííîé, òùàòåëüíî ïîäãîòîâëåííîé è õîðîøî îñóùåñòâëåííîé ïðîãðàììå ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà è åãî îñëîæíåíèé â òå÷åíèå 20 ëåò ñìåðòíîñòü îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïðè÷èí åæåãîäíî ñíèæàëàñü íà 2-3%. Çà 20 ëåò óäàëîñü ñíèçèòü ñìåðòíîñòü áîëåå ÷åì íà 50%. Ïðè áîëåå áëàãîïðèÿòíûõ äëÿ îáùåñòâà è îòäåëüíîãî èíäèâèäóóìà óñëîâèÿõ æèçíè òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà áûëî áû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îòëè÷íî îò ñóùåñòâóþùåãî íûíå. Äëÿ äîñòèæåíèÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíîé ñèòóàöèè ñ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è ãîëîâíîãî ìîçãà, óìåíüøåíèÿ ñìåðòíîñòè îò íèõ, ïîâûøåíèÿ ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè íàì íåîáõîäèìî êîðåííûì îáðàçîì èçìåíèòü íàøå îòíîøåíèå ê ïðîáëåìå àòåðîñêëåðîçà è ñâÿçàííûõ ñ íèì çàáîëåâàíèé. Ðå÷ü íå èäåò î òîì, ÷òîáû âîîáùå èçæèòü àòåðîñêëåðîç (ýòî íåâîçìîæíî), à î òîì, ÷òîáû ñäåëàòü åãî ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèì è áîëåå äîáðîêà÷åñòâåííûì. Äëÿ ýòîãî óæå ñóùåñòâóþò ñîîòâåòñòâóþùèå àïðîáèðîâàííûå ìåòîäû, óáåäèòåëüíî äîêàçàâøèå ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü íà óðîâíå îòäåëüíûõ ñòðàí è öåëûõ ðåãèîíîâ ìèðà.
Âîçìîæíî, ñêîðî âìåñòî ÈÁÑ â íàøèõ èñòîðèÿõ áîëåçíè ïîÿâèòñÿ àááðåâèàòóðà ÀÁÑ — àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà.
Äóìàåòñÿ, ÷òî ýòî áóäåò íå òîëüêî ïðàâèëüíî ïî ñóùåñòâó âîïðîñà, íî è çàñòàâèò âðà÷à, ïîñòàâèâøåãî äèàãíîç àòåðîñêëåðîçà, íàçíà÷àòü äîëæíîå ëå÷åíèå, äàâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñîâåòû è, êîíå÷íî æå, êîíòðîëèðîâàòü ïðè ýòîì óðîâåíü ëèïèäåìèè ó áîëüíîãî. Íå ñåêðåò, ÷òî îòñóòñòâèå äèàãíîçà àòåðîñêëåðîç íå òîëüêî ïî ñóùåñòâó, íî è ôîðìàëüíî íå îáÿçûâàëî âðà÷à ê ëå÷åíèþ ãëàâíîé ïðè÷èíû, òàê íàçûâàåìîé ÈÁÑ (èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà). Ìåæäó òåì, âðà÷, íå íàçíà÷àþùèé áîëüíîìó ñòåíîêàðäèåé ëèïèäêîððåãèðóþùóþ òåðàïèþ, ñòàíîâèòñÿ ðåäêîñòüþ. Îá ýòîì ãîâîðÿò ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû âûáîðî÷íûõ èññëåäîâàíèé.
Èòàê, íà âîïðîñ — íàäî ëè ëå÷èòü àòåðîñêëåðîç? — îòâåò ìîæåò áûòü îäíîçíà÷íûì è óòâåðäèòåëüíûì. Òàêîé îòâåò ñòàë âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ îäíîìó èç ñàìûõ âûäàþùèõñÿ äîñòèæåíèé ìåäèöèíû ÕÕ â. — óïðàâëåíèþ òå÷åíèåì àòåðîñêëåðîçà ó ÷åëîâåêà.
2 Ïðîôèëàêòèêà
Îòðàäíî îòìåòèòü â ýòîì æå ðÿäó äîñòèæåíèé åùå îäíî, äåéñòâèòåëüíî ýïîõàëüíîå. Ìíîãî÷èñëåííûìè êðóïíûìè èññëåäîâàíèÿìè ñ âêëþ÷åíèåì â íèõ äåñÿòêîâ òûñÿ÷ ÷åëîâåê óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå âîçìîæíà ýôôåêòèâíàÿ ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà àòåðîñêëåðîçà è ñâÿçàííûõ ñ íèì áîëåçíåé.
 íàøåé ñòðàíå ïðîôèëàêòèêà íåèíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â ìàñøòàáàõ ñòðàíû ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà, äàæå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè, íå îñóùåñòâëÿëàñü. Åñëè áûòü îòêðîâåííûìè, ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî íàøè âðà÷è ïîäãîòîâëåíû è íàñòðîåíû òàêèì îáðàçîì, ÷òî âñå èõ âíèìàíèå íàïðàâëåíî íà ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Äëÿ íàøåé ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè ïåðâè÷íîå ïðåäóïðåæäåíèå ÈÁÑ (èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà), èíñóëüòà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé ñêîðåå íåêèé ôàíòîì, ÷åì ðåàëüíîñòü.
Ó íàñ íåò íè îïûòà, íè óìåíèÿ îðãàíèçîâàòü â ìàñøòàáàõ ñòðàíû ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðîãðàììû. Õîòÿ èçâåñòíû èññëåäîâàòåëüñêèå ïðîãðàììû ïî ïðîôèëàêòèêå ñ äîñòàòî÷íî õîðîøèìè ðåçóëüòàòàìè. Äàæå ñèñòåìàòè÷åñêàÿ âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà, íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, ìîçãîâîãî èíñóëüòà, âî ìíîãîì ïî ñóòè ÿâëÿþùàÿñÿ ìåäèêàìåíòîçíûì ëå÷åíèåì, íå âûïîëíÿåòñÿ èëè âûïîëíÿåòñÿ ÿâíî íåóäîâëåòâîðèòåëüíî. ×òî òîãäà ãîâîðèòü î ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå, â êîòîðîé òàê ìàëî ìåñòà äëÿ ïðèâû÷íîãî íàøèì âðà÷àì ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, àòåðîñêëåðîç è áîëåçíè, ñ íèì ñâÿçàííûå, ÿâëÿþòñÿ íàøåé ñàìîé àêòóàëüíîé íàöèîíàëüíîé ïðîáëåìîé; ê ñ÷àñòüþ, àòåðîñêëåðîç íå òîëüêî ìîæíî è íóæíî ëå÷èòü, íî è ýôôåêòèâíî ïðåäóïðåæäàòü.
3 Ìåòîäû ëå÷åíèÿ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò ðàçíûå ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà, õèðóðãè÷åñêèå è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû è ëèïèäòðàíñïîðòíóþ ñèñòåìó êðîâè.
Ðàçíîîáðàçèå èõ òðåáóåò êàêîé-òî êëàññèôèêàöèè. Èçâåñòíûé ëèïèäîëîã Òîìïñîí Ã.Ð. â ïðàêòè÷åñêèõ öåëÿõ âûäåëÿåò: ëå÷åíèå ãèïåðëèïèäåìèé ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâ è ðàäèêàëüíóþ òåðàïèþ äëÿ ëå÷åíèÿ ðåôðàêòåðíûõ ãèïåðëèïèäåìèé.
Ïåðâóþ ãðóïïó îí ïîäðàçäåëÿåò íà:
1) òðèãëèöåðèäñíèæàþùèå ëåêàðñòâà (ôèáðàòû, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, ðûáèé æèð);
2) õîëåñòåðèíñíèæàþùèå ïðåïàðàòû (àíèîíîîáìåííûå ñìîëû, íåîìèöèí, ïðîáóêîë);
3) êîìáèíèðîâàííóþ ëåêàðñòâåííóþ òåðàïèþ;
4) ãîðìîíîçàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ó æåíùèí â ïîñòìåíîïàóçå.
Ðàäèêàëüíóþ òåðàïèþ ðåôðàêòåðíûõ ê ëå÷åíèþ ãèïåðëèïèäåìèé Òîìïñîí ïîäðàçäåëÿåò íà ýñòðàêîðïîðàëüíîå î÷èùåíèå êðîâè îò ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå è ãåííóþ çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ.
Áåçóñëîâíî, ýòà ñõåìà äîñòàòî÷íî ïðàêòè÷íà è â öåëîì õîðîøî îòðàæàåò ñóùåñòâóþùèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ äèñëèïèäåìèé.
Âìåñòå ñ òåì äåëåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ òîëüêî íà äâà êëàññà — ãèïîõîëåñòåðèíåìè÷åñêèå è ãèïîòðèãëèöåðèäåìè÷åñêèå — âåñüìà óñëîâíî, ïîñêîëüêó äåéñòâèå ïî÷òè âñåõ ëåêàðñòâ ìíîãîîáðàçíåå, ÷åì ïðîñòî ñíèæåíèå óðîâíÿ òðèãëèöåðèäîâ èëè õîëåñòåðèíà (íàïðèìåð, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà â íåñêîëüêî áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàåò óðîâåíü õîëåñòåðèíà, ÷åì òðèãëèöåðèäîâ, à ïðîáóêîëó ñåé÷àñ ïðèïèñûâàþò ãëàâíûì îáðàçîì àíòèîêñèäàíòíóþ àêòèâíîñòü). Êðîìå òîãî, ïðè òàêîì ïîäõîäå âûïàäàþò èç êëàññèôèêàöèè íåêîòîðûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (íàïðèìåð, ãåïàðèíû), ïèùåâûå äîáàâêè è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ (äèåòà, ôèçè÷åñêèå òðåíèðîâêè, ìîäèôèêàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà, êîòîðûå àâòîð ïðåäñòàâëÿåò â ãëàâå, ïîñâÿùåííîé îðãàíèçàöèè ëå÷åíèÿ ãèïåðëèïèäåìèé).
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìååò ñìûñë ãîâîðèòü íå î ëèïèäñíèæàþùèõ ñðåäñòâàõ èëè ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ, à î ðàçëè÷íûõ ñïîñîáàõ âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû ñ äîñòîâåðíî äîêàçàííûì àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèì ýôôåêòîì è ñðåäñòâàõ è ìåòîäàõ, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè âëèÿþùèõ íà ñîñòàâ ëèïèäîâ è ëèïîïðîòåèíîâ êðîâè, íî íå ïîêàçàâøèõ (èëè åùå íå ïîêàçàâøèõ) ñâîåãî äîñòîâåðíîãî àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Òàêîå äåëåíèå ëåêàðñòâ è íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ îïðåäåëåííî ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ïðîñïåêòèâíûì èññëåäîâàíèÿì ïîñëåäíèõ äâóõ äåñÿòèëåòèé. Ïðè ðàññìîòðåíèè âîçìîæíîñòåé ëåêàðñòâåííîãî ëå÷åíèÿ äèñëèïèäåìèé áûëî áû òî÷íåå ãîâîðèòü íå î ãèïîëèïèäåìè÷åñêîé, à î ëèïèäíîðìàëèçóþùåé èëè ëèïèäêîððåãèðóþùåé òåðàïèè. Òåðìèí ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íåäîñòàòî÷íî êîððåêòåí, íàïðèìåð, ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ íèçêèì óðîâíåì õîëåñòåðèíà ËÏÂÏ. Ïðè ýòîì âèäå ïàòîëîãèè ëèïèäíîãî îáìåíà öåëüþ òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÂÏ. Àíòèîêñèäàíòû òàêæå ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå àòåðîñêëåðîçà è äèñëèïèäåìèé, íî îíè ñëàáî âëèÿþò íà óðîâíè îáû÷íî îïðåäåëÿåìûõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè. Èõ àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ýôôåêò îáúÿñíÿþò ïðåäîòâðàùåíèåì îáðàçîâàíèÿ íàèáîëåå àòåðîãåííûõ îêèñëåííûõ ôîðì ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ).
Òàêèì îáðàçîì, öåëûé ðÿä ëåêàðñòâ, õèðóðãè÷åñêèõ è íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â êà÷åñòâå àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ. Ýòî — âñå ïðåïàðàòû ãðóïïû ñòàòèíîâ (ëîâàñòàòèí, ñèìâàñòàòèí, ïðàâàñòàòèí, àòîðâàñòàòèí, öåðèâàñòàòèí, ôëóâàñòàòèí), àíèîîáìåííûå ñìîëû (õîëåñòèðàìèí, êîëåñòèïîë), ôèáðàòû (ãåìôèáðîçèë, áåçàôèáðàò, ôåíîôèáðàò, öèïðîôèáðàò; êëîôèáðàò, îáëàäàþùèé ñåðüåçíûìè îòðèöàòåëüíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè, ñåé÷àñ íå ïðèìåíÿåòñÿ), íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí (òîëüêî îäèí èç íèõ — ñóëîäåêñèä — ïðîøåë äëèòåëüíîå ñåðüåçíîå èñïûòàíèå è ïîêàçàë ñïîñîáíîñòü õîðîøî êîððèãèðîâàòü ëèïèäíûé ïðîôèëü êðîâè è äîñòîâåðíî ñíèæàòü ðèñê êîðîíàðíîé ñìåðòè è íåôàòàëüíîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, âåðîÿòíî, â áîëüøåé ñòåïåíè ýôôåêò áûë îáóñëîâëåí àíòèòðîìáîòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè ïðåïàðàòà), ïðåïàðàòû ðûáüåãî æèðà (ìàêñåïà), õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû (øóíòèðîâàíèå òîíêîãî êèøå÷íèêà, ïåðåñàäêà ïå÷åíè, ïëàçìàôåðåç ËÏÍÏ), íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû (àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ äèåòà, äëèòåëüíûå ôèçè÷åñêèå òðåíèðîâêè; óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ ðèñêà).
Òàêèì îáðàçîì, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü âñÿ ïðàêòèêà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà îñíîâûâàåòñÿ íà êëàññè÷åñêîé êîíöåïöèè: Íåò àòåðîñêëåðîçà áåç õîëåñòåðèíà. Ìîæíî áûëî áû ïåðåôðàçèðîâàòü ýòî âûñêàçûâàíèå ïðèìåíèòåëüíî ê ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåòîäàì: Íåò ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà áåç âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû êðîâè.
Ïóòè ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè àòåðîãåííûõ ëèïèäîâ â êðîâè ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè:
1) ïðåäîòâðàùåíèå ïîñòóïëåíèÿ õîëåñòåðèíà è íàñûùåííûõ æèðîâ ñ ïèùåé âñëåäñòâèå äèåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé;
2) èñêóññòâåííîå ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ íåóñâîåíèÿ æèðîâ, ïîñòóïàþùèõ ñ ïèùåé, ïóòåì íàçíà÷åíèÿ ñåêâåñòðàíòîâ æåë÷íûõ êèñëîò, ðàçëè÷íûõ âîëîêîí è öåëëþëîçû, à òàêæå ñ ïîìîùüþ ÷àñòè÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ òîíêîãî êèøå÷íèêà, ãäå è ïðîèñõîäèò âñàñûâàíèå æèðîâ;
3) â ðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ ñëó÷àÿõ ñåìåéíîé ãîìîçèãîòíîé ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè ëèïèäû êðîâè óäàëÿþòñÿ èç êðîâîòîêà ñ ïîìîùüþ àôåðåçà ëèïèäîâ;
4) íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷àåò ìåòîä óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà (ñ ïîìîùüþ ñòàòèíîâ);
5) èñïîëüçóåòñÿ è íàèáîëåå èçâåñòíûé ïóòü ðàçðóøåíèÿ ëèïèäîâ ñ ïîìîùüþ èõ ñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ — ëèïàç (íà ýòîì îñíîâàí ìåõàíèçì ãèïîëèïèäåìè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ãåïàðèíîâ, îò÷àñòè íèêîòèíîâîé êèñëîòû);
6) äåëàþòñÿ ïîïûòêè èñïîëüçîâàòü âîçìîæíîñòè ãåííîé òåðàïèè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò åäèíîé òî÷êè çðåíèÿ íà ïóñêîâûå ìåõàíèçìû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îòäåëüíî ñ ñèñòåìíûõ ïîçèöèé ðàññìîòðåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûõ óðîâíåé ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ãîëîâíîãî ìîçãà — ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû, ýêñòðàöåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, êðóïíûõ è ìåëêèõ èíòðàöåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Äî îïðåäåëåííîé ñòàäèè ñâîåãî ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç ïðîòåêàåò àñèìïòîìíî, îäíàêî âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ëîêàëüíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ñ âîçíèêíîâåíèåì ãèïîêñèè è èøåìèè ðàçâèâàþòñÿ ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé.
 îòëè÷èå îò ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ â îñíîâíîì ïðè àòåðîñêëåðîçå è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ìèåëîèøåìèè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì î÷åíü ìíîãèõ çàáîëåâàíèé. Íàðóøåíèÿ ñïèííîìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè ïîðàæåíèè ñîáñòâåííî ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, íî íåðåäêî è ïðè äàâëåíèè ñíàáæàþùèõ ñïèííîé ìîçã ñîñóäîâ. Ñîâðåìåííûå òåõíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè, òàêèå êàê ñåëåêòèâíàÿ ñïèíàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ è íåéðîâèçóàëèçàöèîííûå ìåòîäèêè ïîçâîëèëè íàêîïèòü ïðèíöèïèàëüíî íîâûå ôàêòè÷åñêèå äàííûå îá ýòîé ïàòîëîãèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Òîðõîâñêàÿ Ò.È., Ôîðòèíñêàÿ Å.Ñ., Õàëèëîâ Ý.Ì. Æóêîâñêèé À.Â. Ñîïðÿæåííîñòü ñòåïåíè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ àîðòû ÷åëîâåêà ñ ñîäåðæàíèåì õîëåñòåðèíà â êîæå. Êàðäèîëîãèÿ. 1997.
2. Âèõåðò À.Ì. Àòåðîñêëåðîç.  êí. Ðóêîâîäñòâî ïî êàðäèîëîãèè ïîä ðåä. Å.È. ×àçîâà, Ì., Ìåäèöèíà, 1982.
3. Ê çäîðîâîé Ðîññèè. Ïîëèòèêà óêðåïëåíèÿ çäîðîâüÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé. Ïðèîðèòåò — îñíîâíûå íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Ì., 1994.
4. Ìàëûøåâ Ï.Ï., Ïàâëîâ Í.À., Ëåâèöêèé È.Â., Òâîðîãîâà È.Â., Êèâàåâà Ã.Ì., Ñåìåíîâà À.Þ., Êóõàð÷óê Â.Â. Ñðàâíåíèå âëèÿíèÿ ãèïîëèïèäåìè÷åñêîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è åå êîìáèíàöèè ñ àôåðåçîì ëèïèäîâ ïëàçìû êðîâè íà ñîñòîÿíèå êîðîíàðíîãî ðóñëà ó áîëüíûõ ñ âûñîêîé ãèïåðõîëåñòåðèíîâîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Êàðäèîëîãèÿ 1997.
5. Êàëèíèíà À.Ì., ×àçîâà Ë.Â., Ïàâëîâà Ë.È. Âëèÿíèå ìíîãîôàêòîðíîé ïðîôèëàêòèêè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà íà ïðîãíîç æèçíè. Êàðäèîëîãèÿ 1996.
6. Îãàíîâ Ð.Ã. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Óñïåõè, íåóäà÷è, ïåðñïåêòèâû. Êàðäèîëîãèÿ 1996.
Атеросклероз как медико-социальная проблема
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Филиал в г. Чебоксары
Факультет «Социальная
работа»
Кафедра истории, теории и
технологии социальной работы
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине:
«Содержание и методика социально-медицинской работы»
АТЕРОСКЛЕРОЗ КАК
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Чебоксары 2006
Содержание
Введение
1 Социальные аспекты
атеросклероза
2 Профилактика
3 Методы лечения
Заключение
ВВЕДЕНИЕ
Атеросклероз
– хроническое
сердечно-сосудистое заболевание лиц преимущественно пожилого возраста.
Характеризуется уплотнением артериальной стенки за счет разрастания
соединительной ткани, сужением просвета сосудов и ухудшением кровоснабжения
органов. Имеют значение наследственность, избыточное потребление животного
жира, малая физическая активность, психоэмоциональное перенапряжение, курение.
При атеросклерозе венечных артерий сердца возможны стенокардия, инфаркт
миокарда, кардиосклероз; при атеросклерозе сосудов мозга – нарушение мозгового
кровообращения, в том числе инсульт, психические нарушения.
Атеросклероз
является единственной болезнью, генетически предназначенной каждому человеку.
Истоки его восходят к первым часам рождения человека, а возможно и к
внутриутробному периоду его развития. Известно, что у новорожденных в интиме
аорты и венечных артерий содержится значительное количество холестерина.
Однако даже в
наши дни, когда пандемический характер распространения атеросклероза во всем
мире совершенно очевиден и нет недостатка в свидетельствах неотвратимости его
развития у каждого человека, мы в России все еще недооцениваем роль
атеросклероза как антипода здоровья, заложенного природой для медленного, но
достойного угасания человека по библейской формуле: “…и умер в старости
доброй, престарелый и пресытившийся жизнью”. Напомним, что Аврааму (речь идет о
нем) было 175 лет от роду, жене его – 127 лет, другим патриархам — не менее 120
лет к моменту смерти. Так свидетельствует Библия. Многие так называемые мифы и
легенды Библии, как мы полагали еще недавно, подтверждаются ныне с помощью современных
методов анализа и познания. Поэтому вряд ли стоит иронизировать по поводу
приведенных выше сроков жизни патриархов.
В настоящий
момент самым удручающим является значительное сокращение средней ожидаемой
продолжительности жизни в России. По мнению наших экспертов, значительный вклад
(около 40%) в это вносит очень высокая смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний.
Современное
учение о риске развития фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза в
зависимости от числа и выраженности факторов риска позволяет нам понять, что средний
возраст человека был бы достаточно большим (приближаясь к 100 годам), если бы
человек не заболевал атеросклерозом так рано и в такой быстропрогрессирующей
форме.
Сопоставим
условия жизни в патриархальные и теперешние времена. В древности не было такого
тяжелого фактора риска, как курение, не могло быть в доисторические времена
сколько-нибудь выраженной гипертонии, возможно за исключением систолической
(болезнь цивилизации, гипертония появилась много позже). В виду особенностей
тогдашнего быта, отсутствовали такие факторы риска, как гиподинамия и ожирение,
было идеальное с сегодняшней точки зрения питание (обилие растворимой и
нерастворимой растительной клетчатки, витаминов и антиоксидантов,
сбалансированное по их соотношениям количество насыщенных и ненасыщенных жиров,
отсутствовали консерванты: продукты, как и окружающая природа, были
экологически чистыми), липидный спектр крови скорее был ближе к норме, чем к
патологии. Вдобавок все эти вожделенные для современного человека условия жизни
предоставлялись человеку не только с малых лет, но и сопровождали его на
протяжении всей жизни. Если отбросить один за другим все факторы риска,
сопутствующие современному человеку, учесть наличие факторов антириска, которых
современному человеку явно недостает, то получится, что при спокойном,
медленном темпе развития атеросклероза, неотягощенного наличием многих факторов
риска, человек вполне мог бы доживать до “доброй старости” и пресыщения жизнью.
Эпидемией
атеросклероза охвачены в настоящее время те регионы мира, где в первой половине
ХХ столетия клинические осложнения атеросклероза в виде инфаркта миокарда,
грудной жабы были крайне редки, носили характер казуистики. Речь идет о таких
странах Азии, как Индия, Пакистан, об арабских странах, Монголии, республиках
Средней Азии, некоторых африканских странах, об аборигенах нашей Сибири и т.д.
По выражению
А.М.Вихерта [1] “… атеросклероз является как бы платой за неразумное
использование возможностей современной жизни, за переоценку собственных
биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека”.
Все более
широко внедряемое понятие групп риска различной степени в зависимости от уровня
холестерина, наличия и выраженности факторов риска демонстрируют причины
сокращения продолжительности жизни индивидуума (а, следовательно, и популяции).
На естественное течение атеросклероза наслаиваются привнесенные цивилизацией
отрицательные факторы. Учение о коронарном риске способно объяснить стремительное
сокращение продолжительности жизни в России главным образом дополнительными,
внешними факторами. Следовательно, именно они являются причиной вирулизации
атеросклероза, его бурного ускорения и стремительного приближения индивидуума к
драматическому или даже трагическому финалу.
Течение
атеросклероза достаточно спокойно, доброкачественно и, видимо, рассчитано на
гораздо более длительный срок развития, чем самая продолжительная жизнь в
современных условиях.
Успехи,
достигнутые в последние два десятилетия более чем в двух десятках экономически
развитых стран по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых
заболеваний и соответственному удлинению средней продолжительности жизни
населения этих стран, убедительно подтверждают эти предположения. Наиболее
разительны результаты, полученные в США. Напомним, что в послевоенные годы в
США развилась настоящая эпидемия болезней, обусловленных атеросклерозом сосудов
сердца и мозга. Смертность от них достигала критических значений. Проблема
вышла за пределы круга медицинских работников и органов власти. Слова
“атеросклероз”, “холестерин”, “коронарный тромбоз” в обиходной речи населения
стали одними из наиболее часто упоминаемых и связанных с тревожными ожиданиями.
Благодаря,
как оказалось впоследствии, обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо
осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений
в течение 20 лет смертность от ишемической болезнь сердца (ИБС) и других
сердечно-сосудистых причин ежегодно снижалась на 2–3%. За 20 лет удалось
снизить смертность более чем на 50%. При более благоприятных для общества и
отдельного индивидуума условиях жизни течение атеросклероза было бы в
значительной степени отлично от существующего ныне. Для достижения более
благоприятной ситуации с атеросклеротическими заболеваниями сердца и головного
мозга, уменьшения смертности от них, повышения средней продолжительности жизни
нам необходимо коренным образом изменить наше отношение к проблеме
атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Речь не идет о том, чтобы вообще
изжить атеросклероз (это невозможно), а о том, чтобы сделать его медленно
прогрессирующим и более доброкачественным. Для этого уже существуют
соответствующие апробированные методы, убедительно доказавшие свою
эффективность на уровне отдельных стран и целых регионов мира.
Возможно, скоро
вместо ИБС в наших историях болезни появится аббревиатура “АБС” –
атеросклеротическая болезнь сердца.
Думается, что
это будет не только правильно по существу вопроса, но и заставит врача,
поставившего диагноз атеросклероза, назначать должное лечение, давать
соответствующие советы и, конечно же, контролировать при этом уровень липидемии
у больного. Не секрет, что отсутствие диагноза атеросклероз не только по
существу, но и формально не обязывало врача к лечению главной причины, так
называемой ИБС (ишемическая болезнь сердца). Между тем, врач, не назначающий
больному стенокардией липидкоррегирующую терапию, становится редкостью. Об этом
говорят статистические данные и результаты выборочных исследований.
Итак, на
вопрос – надо ли лечить атеросклероз? — ответ может быть однозначным и
утвердительным. Такой ответ стал возможным благодаря одному из самых выдающихся
достижений медицины ХХ в. – управлению течением атеросклероза у человека.
2 Профилактика
Отрадно отметить
в этом же ряду достижений еще одно, действительно эпохальное. Многочисленными
крупными исследованиями с включением в них десятков тысяч человек убедительно
показано, что на популяционном уровне возможна эффективная первичная
профилактика атеросклероза и связанных с ним болезней.
В нашей
стране профилактика неинфекционных заболеваний в масштабах страны практически
никогда, даже до настоящего времени, не осуществлялась. Если быть откровенными,
следует признать, что наши врачи подготовлены и настроены таким образом, что
все их внимание направлено на медикаментозное лечение. Для нашей медицинской
практики первичное предупреждение ИБС (ишемическая болезнь сердца), инсульта и
других заболеваний скорее некий фантом, чем реальность.
У нас нет ни
опыта, ни умения организовать в масштабах страны профилактические программы.
Хотя известны исследовательские программы по профилактике с достаточно хорошими
результатами. Даже систематическая вторичная профилактика после инфаркта
миокарда, нестабильной стенокардии, мозгового инсульта, во многом по сути
являющаяся медикаментозным лечением, не выполняется или выполняется явно
неудовлетворительно. Что тогда говорить о первичной профилактике, в которой так
мало места для привычного нашим врачам медикаментозного лечения.
Таким
образом, атеросклероз и болезни, с ним связанные, являются нашей самой
актуальной национальной проблемой; к счастью, атеросклероз не только можно и
нужно лечить, но и эффективно предупреждать.
3 Методы лечения
В настоящее
время существуют разные по механизму действия медикаментозные средства,
хирургические и немедикаментозные методы воздействия на липиды и
липидтранспортную систему крови.
Разнообразие
их требует какой-то классификации. Известный липидолог Томпсон Г.Р. в
практических целях выделяет: лечение гиперлипидемий с помощью лекарств и
радикальную терапию для лечения рефрактерных гиперлипидемий.
1)
триглицеридснижающие лекарства (фибраты, никотиновая кислота, рыбий жир);
2)
холестеринснижающие препараты (анионообменные смолы, неомицин, пробукол);
3)
комбинированную лекарственную терапию;
4)
гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе.
Радикальную
терапию рефрактерных к лечению гиперлипидемий Томпсон подразделяет на эстракорпоральное
очищение крови от липопротеинов низкой плотности, хирургическое лечение и
генную заместительную терапию.
Безусловно,
эта схема достаточно практична и в целом хорошо отражает существующие подходы к
лечению дислипидемий.
Вместе с тем
деление лекарственных средств только на два класса – гипохолестеринемические и
гипотриглицеридемические – весьма условно, поскольку действие почти всех
лекарств многообразнее, чем просто снижение уровня триглицеридов или
холестерина (например, никотиновая кислота в несколько большей степени снижает
уровень холестерина, чем триглицеридов, а пробуколу сейчас приписывают главным
образом антиоксидантную активность). Кроме того, при таком подходе выпадают из
классификации некоторые лекарственные средства (например, гепарины), пищевые
добавки и немедикаментозные методы воздействия (диета, физические тренировки,
модификация факторов риска, которые автор представляет в главе, посвященной
организации лечения гиперлипидемий).
На сегодняшний
день имеет смысл говорить не о липидснижающих средствах или методах лечения, а
о различных способах воздействия на липиды с достоверно доказанным
антиатеросклеротическим эффектом и средствах и методах, в той или иной степени
влияющих на состав липидов и липопротеинов крови, но не показавших (или еще не
показавших) своего достоверного антиатеросклеротического эффекта.
Такое деление
лекарств и немедикаментозных методов воздействия определенно стало возможным
благодаря проспективным исследованиям последних двух десятилетий. При
рассмотрении возможностей лекарственного лечения дислипидемий было бы точнее
говорить не о гиполипидемической, а о липиднормализующей или липидкоррегирующей
терапии. Термин “гиполипидемическая терапия” недостаточно корректен, например,
при лечении больных с низким уровнем холестерина ЛПВП. При этом виде патологии
липидного обмена целью терапии является повышение уровня ЛВП. Антиоксиданты
также могут быть применены при лечении и профилактике атеросклероза и
дислипидемий, но они слабо влияют на уровни обычно определяемых показателей
липидов крови. Их антиатеросклеротический эффект объясняют предотвращением
образования наиболее атерогенных окисленных форм липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП).
Таким
образом, целый ряд лекарств, хирургических и немедикаментозных методов лечения
могут быть использованы в качестве антиатеросклеротических. Это – все препараты
группы статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин,
церивастатин, флувастатин), аниообменные смолы (холестирамин, колестипол), фибраты
(гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат; клофибрат, обладающий
серьезными отрицательными побочными эффектами, сейчас не применяется), никотиновая
кислота, низкомолекулярный гепарин (только один из них – сулодексид – прошел
длительное серьезное испытание и показал способность хорошо корригировать
липидный профиль крови и достоверно снижать риск коронарной смерти и
нефатального инфаркта миокарда, вероятно, в большей степени эффект был
обусловлен антитромботическими свойствами препарата), препараты рыбьего жира
(максепа), хирургические методы (шунтирование тонкого кишечника, пересадка
печени, плазмаферез ЛПНП), немедикаментозные методы (антиатеросклеротическая
диета, длительные физические тренировки; устранение факторов риска).
Таким
образом, на сегодняшний день вся практика профилактики и лечения атеросклероза основывается
на классической концепции: “Нет атеросклероза без холестерина”. Можно было бы перефразировать
это высказывание применительно к лечебно-профилактическим методам: “Нет лечения
атеросклероза без воздействия на липиды крови”.
Пути снижения
концентрации атерогенных липидов в крови могут быть различными:
1) предотвращение
поступления холестерина и насыщенных жиров с пищей вследствие диетических
мероприятий;
2)
искусственное создание условий для неусвоения жиров, поступающих с пищей, путем
назначения секвестрантов желчных кислот, различных волокон и целлюлозы, а также
с помощью частичного шунтирования тонкого кишечника, где и происходит
всасывание жиров;
3) в редко
встречающихся случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии липиды крови
удаляются из кровотока с помощью афереза липидов;
4) наибольшее
распространение получает метод угнетения синтеза холестерина (с помощью
статинов);
5)
используется и наиболее известный путь разрушения липидов с помощью их
специфических ферментов – липаз (на этом основан механизм гиполипидемического
действия гепаринов, отчасти никотиновой кислоты);
6) делаются
попытки использовать возможности генной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящего
времени нет единой точки зрения на пусковые механизмы атеросклеротического
процесса. Отдельно с системных позиций рассмотрены морфологические изменения
различных структурно-функциональных уровней сосудистой системы головного мозга
— магистральных артерий головы, экстрацеребральных артерий, крупных и мелких
интрацеребральных артерий, сосудов микроциркуляторного русла. До определенной
стадии своего развития церебральный атеросклероз протекает асимптомно, однако
вследствие снижения или прекращения локального мозгового кровотока с
возникновением гипоксии и ишемии развиваются структурные изменения головного
мозга, проявляющиеся клинической симптоматикой.
Литература
1. Торховская Т.И., Фортинская Е.С., Халилов Э.М.
Жуковский А.В. Сопряженность степени атеросклеротического поражения аорты
человека с содержанием холестерина в коже. Кардиология. 1997.
2. Вихерт А.М. Атеросклероз. В кн. “Руководство
по кардиологии” под ред. Е.И. Чазова, М., Медицина, 1982.
3. К здоровой России. Политика укрепления
здоровья и профилактики заболеваний. Приоритет – основные неинфекционные
заболевания. М., 1994.
4. Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В.,
Творогова И.В., Киваева Г.М., Семенова А.Ю., Кухарчук В.В. Сравнение влияния
гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов
плазмы крови на состо
