Астматический бронхит у кошек

   Синонимы 

• Эозинофильный бронхит 
• Аллергический бронхит 
• Хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей 
• Хроническое обструктивное легочное заболевание 
• Астматический бронхит 
• Аллергическая астма 
• Бронхит с эмфиземой 

   Этиология 

• Сужение дыхательных путей, вызываемое утолщением стенки бронхов, скоплением слизистого и клеточного дебриса и бронхоконстрикцией, приводит к затруднению прохода воздуха, более выраженному в фазу выдоха, чем вдоха 
• Изменения стенки бронха – гиперплазия, метаплазия, эрозия и изъязвления эпителия бронхов; отек; инфильтрация (лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы); гипертрофия бокаловидных и подслизистых желез; гиперплазия; тенденция к утолщению стенки дыхательных путей и повышенная способность к продукции большего количества более густой слизи 
• Измененная вязкость и большой объем слизи совместно со снижением функциональной активности цилиарного аппарата – вызывают обструкцию и закупорку воздухоносных путей 
• Гладкие мышцы бронхов контролируются симпатической и парасимпатической, а также нехолинергической и неадренэргической нервной системой; стимуляция данных рецепторов приводит к бронходилятации или бронхоконстрикции 

   Клинические признаки 

• Наиболее характерен кашель 

• Хронический бронхит – нет эпизодов острого и выраженного респираторного дистресса, вызываемого бронхоконстрикцией (характерных для астмы); при выраженном течении пациенты могут развить хроническую бронхиальную стенку (chronic bronchial wall) и изменения в легких, что приводит к персистирующей одышке, летаргии и анорексии с последующей выраженной потерей веса 

• Пароксизмальный кашель – различной частоты, может быть связан с эпизодами затрудненного дыхания, одышки и тахипноэ, часто следует за ингаляцией пыли, ароматизаторов, дыма или загрязненного воздуха 

• В период между приступами пациенты выглядят нормальными 

• Продолжительность кашля – может проявляться только короткими периодами и перейти в астматический статус; может протекать месяцами (владельцы отмечают повышение частоты, продолжительности или выраженности) 

   Физикальное обследование’

• Данные различны и зависят от выраженности заболевания 
• В период между приступами какие-либо изменения зачастую отсутствуют 
• Во время приступа – признаки респираторного дистресса, цианоз, дыхание с открытой пастью, вздутие желудка, брюшное дыхание 
• Аускультация – от стридора и хруста до полного отсутствия дыхательных шумов 
• Экспираторная фаза может быть усилена и удлинена 
• Усиление трахеального рефлекса 

   Лабораторные данные

• Нейтрофилия – при умеренном поражении 
• Нейтрофилия и моноцитоз – при выраженном поражении 
• Эозинофилия – в 57% случаев выраженного течения и 20% среднего течения. Не подтверждает и не отрицает диагноз. Стероиды и стресс приводят к снижению количества эозинофилов 
• Гипергаммаглобулинемия – от средней до выраженной при хроническом заболевании 
• Исследование фекалий на наличие паразитов 
• Серологические тесты на дирофиляриоз 

   Визуализация

Rg грудной полости 
• Утолщение бронхов (Bronchial thickening— donuts and tramlines) 
• Коллапс правой средней доли легкого – резорбтивный ателектаз 
• Небольшие узловатые очаги повышенной плотности могут указывать на скопление слизи (слизистые пробки) в дыхательных путях 
• Аэрофагия 
• Расширение легочных полей, уплощение диафрагмы и засветленность периферических полей легких – скопление воздуха в легких по причине сужения и обструкции бронхов 
• Минимальные изменения не исключают заболевания 

   ЭхоКГ 

• При подозрении на заболевание сердца и дирофиляриоз 
• Оценка вероятного cor pulmonale 

   Диагностические процедуры

• Трахеальный смыв, бронхоальвеолярный лаваж и бронхоскопия (образцы для цитологического анализа и культивирования, анализ слизи на яйца и личинки паразитов) 
• Бронхит – преобладание нейтрофилов 
• Астма – характерно повышение количества эозинофилов. Помни – пациент без признаков заболевания может иметь повышенное количество эозинофилов в смыве 
• Бронхоальвеолярный лаваж проводится в том случае, если трахеальный смыв недиагностичен или же при неудовлетворительном ответе на лечение, основывающееся на результатах трахеального смыва 
• Бронхоскопия – исключение причин кашля, связанных с эндобронхиальными массами 
• Результаты культурального исследования рассматриваются с предосторожностями, так как нижние дыхательные пути у большинства кошек содержат смешанную популяцию бактерий в норме, сходную с орофарингеальной 

   Дифференциальный диагноз

• Застойная сердечная недостаточность (шумы в сердце, аритмия, кардиомегалия, плевральный выпот, отек легких, кашель (редко регистрируется у кошек, часто – у собак)) 
• Легочные паразиты (яйца или личинки в смывах трахеи (Aelurostrongylus, Capillaria); увеличение легочной артерии, позитивный серологический тест на дирофиляриоз) 
• Заболевания плевральной полости (скопление жидкости, воздуха или перемещение содержимого брюшной полости) 
• Новообразование легких (диффузная интерстициальная затененность, сплошная или пустотная узловая затененность; затененность нерегулярной формы) 
• Инородное тело (легочный инфильтрат или сам объект на Rg-снимках) 
• Инфекционный трахеит, бронхит или пневмонит (обычно история заражения; одновременные поражения ротовой и носовой полостей, глаз; лихорадка и недомогание) 
• Пневмония – пятнистая альвеолярная плотность 

   Лечение 

• Успех лечения зависит от совместных действий врача и владельца 
• Как правило – амбулаторное 
• Госпитализация – при респираторном дистрессе и для проведения диагностических процедур 

   Информирование владельца

• Вероятна пожизненная поддерживающая терапия, которая будет осуществляться самим владельцем на дому 

• Воспаление дыхательных путей играет ключевую роль в прогрессе заболевания 

• Астматический приступ может привести к смерти 

• Тактика действий при возникновении респираторного дистресса (необходимые препараты и срочное обращение к врачу) 

• Обучение технике инъекций 

• Необходимость записи частоты и выраженности клинических признаков, а также вероятных побочных эффектов от глюкокортикоидов (ПУ/ПД) 

   Препараты выбора

   Бронходилятаторы 
• Метилксантины (пр. аминофиллин, теофиллин) и b2-адренагонист тербуталин 
• Метилкасантины – наиболее широко изучены и применяются; аминофиллин (6.6 мг/кг PO через 12h); пролонгированный теофиллин (Theo-Dur; 25–50 мг/кошку PO на ночь) более удобен. В идеале поддерживать концентрацию теофиллина в плазме на уровне 10-20 мг/мл 

   Глюкокортикоиды 
• Противовоспалительное действие. 
• Повышают сродство b2-адренагонистов к рецепторам и стимулируют бронходилятацию. 
• Преднизолон – препарат выбора, 1-2 мг/кг РО каждые 24 часа с последующим снижением до поддерживающей дозы 1,25–2,5 мг/кошку х 3 раза в неделю; при возникновении признаков заболевания доза незамедлительно повышается 
• Если повышение дозы не приводит к разрешению симптомов, используются различные бронходилятаторы или добавляются антибиотики 
• Если данные шаги не привели к успеху, проводится повторное обследование 

   Антибиотики 
• Применяются при подозрении на осложнение вторичной инфекцией; выбор на основании трахеального смыва и культурального исследования 
• Длительность – 10-14 дней 
• Эмпирическое назначение при невозможности культурального исследования 

   Лечение астматического статуса

• Внутривенное (при невозможности – внутримышечное) введение быстродействующих глюкокортикоидов: преднизолон в дозе 50-100 мг или дексаметазон в дозе 1 мг/кг 
• Бронходилятаторы: 
– тербуталин (препарат выбора, 0,01 мг/кг ВВ, ВМ, ПК), отслеживать вероятный гипотензивный эффект 
– аминофиллин (второй препарат выбора, 1-3 мг/кг ВМ или 1-2 мг/кг ВВ медленно). Вероятен токсический эффект у пациентов, ранее получавших оральную форму, а также при быстром ВВ введении 

• У большинства пациентов отмечается облегчение в течение 20 минут, при неэффективности – адреналин в дозе 0,1 мл/кг подкожно 

• Иногда применяется атропин (0.02–0.04 мг/кг ВВ, ВМ, ПК) 

• Кислородная палатка применяется у стрессоустойчивых пациентов 

   Мониторинг пациента

• Мониторинг состояния владельцем животного 
• Анализ крови и мочи при возникновении ПУ/ПД 
• Реобследование каждые 4-6 месяцев, при стабильности пациента анализ крови и рентген не показаны

В зависимости от преимущественной роли того или иного фактора выделяют аллергическую и неаллергическую астму.

В ветеринарной практике астматический синдром сравнительно часто встречается у кошек, но вправе ли врачи ставить диагноз «Бронхиальная астма»?

Клинические проявления АСК
Они разнообразны — от некоторого диспноэ до ярко выраженной экспираторной одышки, от редкого покашливания до удушливого кашля. Чаще всего владельцы обращаются с кашлем, по описанию сходным с кардиогенным кашлем собак, но кашлевой синдром у кошек не бывает связан с болезнями сердца. В большинстве случаев таких животных уже лечили при подозрении на инфекционные болезни, пневмонию и т.д. Однако даже в острых случаях при астматическом кашле не наблюдают лихорадочной реакции, приступы кашля всегда внезапны, а в периоды покоя, как правило, усиления кашлевого рефлекса не бывает.

Для постановки диагноза важно исключить легочные паразитарные болезни — алеуростронгилез (распространен в Америке) и дирофиляриоз (чаще встречается в Краснодарском крае, Ростовской области и других южных регионах). В северо-западном регионе эти болезни не зарегистрированы.

При легкой степени и хроническом течении они не выявляются.

При значительных, длительных приступах удушья развивается вторичная эмфизема, характеризующаяся повышением контрастности (признаки гипервентиляции), уплощением диафрагмы. На этой стадии при аускультации легких выявляются характерные крепитация и свистящие бронхиальные шумы.

При вялом течении астмы, сопровождающемся приступообразным кашлем, можно наблюдать утолщение и уплотнение стенок бронхов (усиление бронхиального рисунка), что также происходит при хроническом бронхите.

Проведение бронхоскопии при АСК весьма затруднительно. У человека подозрение на бронхиальную астму является противопоказанием для ее проведения. Гиперреактивность бронхов приводит к сильнейшему спазму в ответ на попытку ввести бронхоскоп, причем углублением анестезии и атропинизации спазм не купируется. Применение новокаиновых и лидокаиновых гелей несколько облегчает процедуру. Однако если при попытке ввести бронхоскоп развивается резкий спазм бронхов и трахеи, врач не должен настаивать на визуализации слизистой оболочки трахеи (из-за большого количества слизи адекватно оценить ее состояние не удастся), но обязательно необходимо взять слизь для цитологического исследования. В периоды ремиссии, при вяло текущем синдроме бронхоскопия более успешна: можно заметить некоторую инъекцию сосудов слизистой оболочки трахеи и избыток слизи.

Важнейшим диагностическим критерием при АСК является цитологический анализ бронхиальной слизи. Макроскопически она часто не имеет цвета или имеет слегка зеленоватый оттенок и определенную мутность, что иногда ошибочно принимают за свидетельство активного гнойного процесса. Слизь всегда густая, способная формировать пробки в дыхательных путях. При цитологическом исследовании в ней обнаруживают обилие эозинофилов, несколько меньшее количество тучных клеток, лимфоцитов и нейтрофилов (рис. 1). Микрофлора отсутствует либо присутствует в незначительном количестве.

Рис. 1. Микроскопия бронхиальной слизи. Окраска мазка по Райту (ок. х 10, об. х 100)

Местная эозинофилия указывает на аллергический характер, но выявить конкретный аллерген автору статьи пока не удалось. М. Мартини и Б. Коркорен (2004) и Ф. Пэдрид (2005) считают, что основным аллергеном для кошек является перхоть человека, на втором месте — домашняя пыль.

Таким образом, основным этиологическим фактором в развитии АСК является аллергическая реакция, в связи с этим патологию часто называют аллергическим бронхитом кошек.

От хронического бронхита, характеризующегося гипертрофией стенок бронхов и меньшей густотой слизи, в которой превалируют нейтрофилы и макрофаги, АСК отличает именно аллергическая составляющая — местная эозинофильная инфильтрация.

Убедительных данных о наследственной предрасположенности к астматическим явлениям у кошек на сегодняшний день нет. Возможность психосоматических явлений пока недоказуема.

Клинические признаки, этиологические и патогенетические факторы развития АСК схожи с таковыми при бронхиальной астме у человека, но ввиду недоказанности роли отдельных факторов говорить, что это одна и та же болезнь, не совсем правильно. В связи с этим термин «бронхиальная астма» следует оставить в практике медицины человека, а термином «АСК» обозначать самостоятельную болезнь кошек (аллергический бронхит или астму).

Учитывая сходства астмы кошек с бронхиальной астмой человека, у ветврача естественно возникает желание назначить аналогичное лечение, пересчитав дозировки и учитывая индивидуальную чувствительность кошки. К сожалению, такой подход оказывается неправильным. Антигистаминные препараты — основа лечения патологии у человека — у кошек неэффективны. Адренергические агонисты — сальбутамол, тербуталин и прочие препараты, используемые в острых случаях в медицинской практике, — в практике автора оказывались эффективными при различных бронхоспазмах только у собак (острый отек легких, эозинофильная гранулема). При астме кошек они давали слабый и очень кратковременный эффект, хотя при угрожающих жизни приступах их применение было оправданно. Аэрозоль сальбутамола можно распылять в области морды, это может частично купировать приступ.

Основой лечения является глюкокортикостероидная терапия. В острой стадии преднизолон инъецируют в дозировке 2 мг/кг, 2 раза в день. Полное исчезновение симптомов астмы за 2-3 дня подтверждает диагноз. После купирования симптомов можно использовать прологированные препараты, но, учитывая объем их побочного действия, автор рекомендует использовать препараты короткого действия. .Эффективно назначение таблетированного преднизолона на 3-4 недели в дозировке 0,3-0,5 г/кг, 2 раза в день. Курс препарата рекомендовано повторять при возобновлении симптомов, чаще это происходит весной и в начале осени. Постепенно эффективность преднизолона может снижаться, в этом случае дозировку увеличивают в 2 раза. С необходимостью дальнейшего увеличения дозы автор еще не сталкивался.