Артериальная гипертензия как фактор риска при атеросклерозе

Яблучанский Н.И., Макиенко Н.В. Атеросклероз и артериальная гипертензия: две болезни – одна стратегия. 2010, Харьков, рукопись.

Оглавление:
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Эпидемиология
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Одна стратегия для двух болезней
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Факторы риска
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Этиология
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Механизмы
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Лечение
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Клиника
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Прогноз или вместо заключения

Изложены эпидемиология, факторы риска, этиология, механизмы, клиника, лечение, прогноз атеросклероза и артериальной гипертензии в современном понимании.

Для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, студентов медицинских факультетов вузов.

Все факторы риска делят на две большие группы: неконтролируемые и контролируемые. На неконтролируемые, вроде бы, повлиять нельзя, контролируемые – в нашей власти.

Атеросклероз и артериальная гипертензия имеют одни факторы риска

При атеросклерозе и артериальной гипертензии (и не только) факторы риска оказываются одинаковыми.

К неконтролируемым относят пол и семейный (наследственный) анамнез (наследственность).

Контролируемые факторы риска:

высокий холестерин крови,
высокое артериальное давление,
курение, пассивное тоже,
злоупотребление алкоголем,
гипергликемии, сахарный диабет,
избыточный вес,
воспалительные заболевания,
низкая физическая активность,
психосоциальный дистресс,
- возраст (биологический).

На пол повлиять нельзя. Операции по его изменению не в счет. Они – изменения по форме, но не содержанию. Но учитывать пол, как фактор риска, и вмешиваться в модифицируемые факторы риска «с высоты пола» надо. Атеросклероз у лиц женского пола прогрессирует с патологическим климаксом, и артериальная гипертензия имеет повышенный риск развития с патологией беременности и тем же патологическим климаксом. Если избыточное употребление алкоголя утяжеляет течение артериальной гипертензии, а склонность к алкоголизму больше в мужской популяции, этот факт не обойти никак.

Толшина интимы-медии каротидных артерий, эндотелиальная функция и артериальная эластичность могут использоваться в стратификации кардиваскулярного риска среди молодежи. Половые отличия в маркерах субклинических форм атеросклероза по большей части объясняются отличиями в факторах риска и размере сосудов. Важно контролироват факторы риска в профилактике атеросклероза у молодых людей.

Juonala M, K?h?nen M, Laitinen T, at al.European Heart Journal.- 2008.-Vol. 29(9).-Р.1198-1206.

С холестерином разобрались. Знаем даже о “плохом” и “хорошем”. Нарушения его обмена – необходимое и достаточное условие развития и прогрессирования атеросклероза, источник липидных отложений и последующих за ними событий в артериальной стенке. Но последние, если не причина (в очень многих случаях причина), то фактор утяжеления течения и ухудшения прогноза для артериальной гипертензии наверняка.

Общий холестерин положительно связан со смертностью от ишемической болезни сердца в среднем и пожилом возрасте при любом уровне артериального давления. Отсутствие независимой положительной связи общего холестерина с внезапной смертью, особенно у пожилых или с высоким артериальным давлением, необъяснимо, и требует дальнейшего исследования.

Lewington S, Whitlock G, Clarke Rat al. Lancet.– 2007.- Vol.370(9602).-P.1829-1839.

«Тенью» курения является облитерирующий эндартериит и хронический обструктивный бронхит, – хороший плацдарм для клинической манифестации атеросклероза и артериальной гипертензии.

У курящих женщин вероятность смерти от всех причин достоверно выше, чем у некурящих (относительный риск 2,81). Особенно велика вероятность смерти от ишемической болезни сердца (относительный риск 3,91). У бросивших курить в течение последних 5 лет наблюдается снижение риска смерти от всех причин на 13% по сравнению с теми, кто продолжал курить.

Stacey К. JAMA.- 2008.-Vol. 299.-P. 2037-2047.

Атеросклероз и артериальная гипертензия ни при каких других патологических состояниях не утяжеляются, как при нарушениях углеводного обмена. Беда при сахарном диабете не только в ангиопатиях, но глубоких иммунных нарушениях. Иммунологический гомеокинезис – базис неосложненного воспаления, иммунные нарушения причина осложненного воспаления, которое есть суть сам атеросклероз, и роль которого в артериальной гипертензии еще по достоинству не оценена.

Более общей формой является сахарный диабет 2 типа, который в последнее время “помолодел” и стал чаще встречаться и в подростковом и юношеском возрасте.
Резистентность к инсулину ассоциируется с жировыми накоплениями в артериях, важной составляющей атеросклероза, когда еще сахарный диабет не диагностирован. Резистентность к инсулину и жировые накопления, в артериях в том числе, ассоциируются еще с одной разновидностью нарушений обмена веществ – ожирением. С ожирением прямо связаны и атеросклероз, и артериальная гипертензия.

Соотношение окружностей талии и бедра независимо от индекса массы тела или одной окружности талии ассоциируется с преобладающим атеросклерозом,. Ассоциация между измерениями ожирения и атеросклероза есть зеркальное отображение связи между ожирением и кардиоваскулярной смертностью. Ожирение способствует кардиоваскулярной смертности через увеличение атеросклеротического процесса.

See R, Abdullah SM, McGuire DK at al. J Am Coll Cardiol. – 2007.-Vol.50(8).-P.752-759.

В популяции с высоким преобладанием ожирения и сахарного диабета, гипертензия и предгипертензия ассоциируются с увеличением сердечного и периферического индексов сопротивления с прогностически неблагоприятными преклиническими кардиоваскулярными состояниями, включая гипертрофию левого желудочка и очевидное увеличение артериальной жесткости.

Drukteinis JS, Roman MJ, Fabsitz RR at al. Circulation 2007;115:221–227.

Высокое артериальное давление – все нагрузка на сосудистую стенку. В первую очередь самых крупных артерий. Именно тех, и именно там, в которых и где “любимые места” липидных отложений. А еще высокое артериальное давление – серьезные регуляторные нарушения.

Избыточный вес – внешние проявления нарушений жирового обмена. С которыми нога в ногу и атеросклероз, и диабет, и артериальная гипертензия, и иммунные нарушения.

Те же последствия имеют воспалительные заболевания.

Низкая физическая активность – удар по здоровью вообще. Родились то, считай, чтобы двигаться. Ее ассоциации – сниженный жизненный тонус, ожирение, …

С психосоциальным дистрессом связана хроническая симпатическая гиперактивация, как важный фактор повреждения эндотелия сосудов с последующим развитием лежащих в основе атеросклероза и артериальной гипертензии событий.

Физический стресс может быть важной детерминантой коронарной болезни сердца в популяции работоспособного возраста, понижая ресурсы здоровья через изменения эндокринных систем.

Chandola T., Britton A., Brunner E. at al. European Heart Journal.- 2008.- Vol. 29(5).-Р.640-648.

Что касается возраста, наконец, стали понимать, что первым является возраст биологический, и ранее постарение чревато утяжелением атеросклероза и артериальной гипертензии, равно как и наоборот. Разве не цель – продлить и сохранить молодость!

Возраст, повышенное артериальное давление и сахарный диабет – существенные факторы риска для интракраниального церебрального атеросклероза в асимптомной популяции.

Bae HJ, Lee J, Park JM, Kwon O at al. Cerebrovasc Dis. – 2007.-Vol.24(4).-P.355-360.

От общего (глобального) кардиоваскулярного риска к общему соматическому риску

Чем больше здоровья, чем оно качественнее, тем проще и легче с болезнями, атеросклерозом и артериальной гипертензией в первую очередь. Нет факторов риска – больше шансов, что если заболевания разовьются, то в более позднем возрасте, и если разовьются, то будут протекать более легко и более легко поддаваться лечению.

Каждый фактор риска вносит свою лепту в вероятность развития и модифицирует в худшую сторону развитие атеросклероза и артериальной гипертензии. Один фактор – одна лепта, два фактора – больше чем две лепты, просто потому, что влияние комбинации факторов мультиплицируется. И с числом комбинаций факторов опасность развития, тяжесть течения, опасность ранних неблагоприятных исходов все неотвратимее. И атеросклероза, и артериальной гипертензии.

В отношении артериальной гипертензии предложен замечательный интегральный показатель, учитывающий в себе влияние совокупности имеющихся у пациента факторов риска, так называемый Общий (Глобальный) Кардиоваскулярный Риск (ОКВР). Естественным является распространить этот показатель и на пациентов с атеросклерозом, у которых нет сегодня артериальной гипертензии, потому что, показали, факторы риска для обеих состояний одни и те же. Более того, не нужно убеждать, что ОКВР правильно переименовать в ОСР – Общий (Глобальный) Соматический Риск просто потому, что все факторы риска атеросклероза и артериальной гипертензии – одновременно и факторы риска других соматических заболеваний. Ну если и не переименовать, то взять за основу, дополнить не вошедшими в ОКВР важные для ОСР факторами риска.

Оценивать ОКВР и методику его оценки предложено Европейским обществом артериальной гипертензии и Европейским обществом кардиологов. Методика уточнена в рекомендациях 2007 г. по ведению артериальной гипертензии. Никто не мешает, однако, оценивать ОКВР каждому пациенту и с атеросклерозом тоже, вне зависимости от того, есть у него или нет артериальная гипертензия.

Гиперлипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет являются значимыми факторами риска окклюзии вен сетчатки.

Arch Ophthalmol 2008; 126: 692-699.

Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов в оценке общего сердечно-сосудистого риска основываются на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертензии, выделяющих «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск в терминах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в ближайшие 10 лет.

Оценка общего кардиоваскулярного риска

Оценка ОКВР довольно проста у пациентов с диагностированными ранее сердечно-сосудистыми заболеваниями, первым и вторым типом сахарного диабета, при явных отдельных факторах риска. У всех таких субъектов общий кардиоваскулярный риск является высоким. Разработаны даже компьютеризированные методы оценки ОКВР, притом, что методика является довольно простой.

Классы отнесения артериальной гипертензии по ОКВР и степени повышения артериального давления по методике Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов в ближайшие 10 лет отделяются в таблице пунктирной линией.

Клинические признаки, используемые в классификации (стратификации) риска, основываются на демографических, антропометрических, анамнестических данных, артериальном давлении, курении, уровне глюкозы и липидов, показателях повреждения «органов-мишеней», диагнозе сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний.

Стратификация риска

(Четыре критерия по группам риска)

наличие установленных факторов риска
наличие других факторов риска неблагоприятно влияющих на прогноз

Источник

Болезни
сосудов занимают основное место среди
сердечно-сосудистой патологии по
распространенности и смертности.

Атеросклероз—
хроническое медленно прогрессирующее
заболевание, проявляющееся очаговым
утолщением интимы артерий эластического
и мышечно-эластического типов за счет
отложения липидов (липопро-теидов) и
реактивного разрастания соединительной
ткани.

Атеросклероз
является одной из разновидностей
артериосклероза.

Чаще
всего отмечается у пожилых и старых
людей, увеличиваясь с каждым новым
десятилетием жизни.

В
основе заболевания лежат различные
воздействия, приводящие к нарушению
жиро-белкового обмена и к повреждению
интимы крупных артерий.
К факторам риска атеросклероза
относят возраст, пол, наследственную
предрасположенность, гиперлипидемию,
артериальную гипертензию, сахарный
диабет, курение, психоэмоциональное
перенапряжение и др.

В
настоящее время доминирует точка зрения,
что атеросклероз развивается в
ответ на повреждение эндотелия
различными факторами: гиперлипидемией
(гиперхолестеринемией) и дислипидемией
(имеет значение не только повышение
содержания ЛПНП, но и увеличение их
соотношения с ЛПВП).

Существуют
различные теории атеросклероза:
инфильтрационная
теория,
нервно-метаболическая
теория,
иммунологическая
теория,
рецепторной
теории,
тромбогенная
теория, вирусная теория.

Поражаются
артерии эластического и
мышечно-эластического типов, артерии
мышечного типа страдают значительно
реже. Атерогенез
включает в себя три стадии
при
макроскопическом осмотре:
1) жировые полоски, 2) атероматозные
бляшки и 3) осложненные поражения.

1.
Жировые пятна и полоски
(липоидоз) макроскопически
проявляются участками желтоватого
или серо-желтого цвета, образующими
небольшие (до 1 см) очаги, хорошо
контрастируемые на фоне интимы, но не
возвышающиеся над ее поверхностью. При
микроскопическом
исследовании
эти образования состоят из пенистых
(ксантомных) клеток, содержащих большое
количество липидов и окрашиваемых
cуданом III в желтый цвет. Эта стадия
является обратимой, однако может перейти
в следующую.

2.
Атероматозные (фиброзные) бляшки
представляют собой белые или
белесовато-желтые хаотично расположенные
плотные образования до 1,5 см диаметром,
выступающие над поверхностью интимы.
Часто располагаются в области разветвления
и изгибов артерий, где отмечаются
наибольшие гемодинамические нагрузки.
На разрезе бляшка состоит из фиброзной
покрышки, под которой находится небольшое
количество желтоватого содержимого
(липосклеротическаябляшка).
Центральный отдел крупных бляшек
представлен кашицеобразными или
атероматозными (от греч. athere
— кашица) массами (собственно атероматозные
бляшки).
При микроскопическом
исследовании
бляшка состоит
из трех компонентов:
1) липидного, 2) клеточного и 3) волокнистого.

Липидный
компонент
состоит из внутри- и внеклеточных
скоплений липидов. Они занимают
центральный отдел бляшки, представляющий
при атероматозе некротизированный
детрит, состоящий из липидов, кристаллов
холестерина, плазменных белков,
разрушенных клеток и часто с отложением
извести (дистрофическое обызвествление).
Клеточный
компонент
располагается по периферии бляшки и
представлен миоцитами, макрофагами, и
лейкоцитами. Волокнистый
компонент
состоит из внеклеточного матрикса
соединительной ткани — коллагеновых,
эластических волокон и протеогликанов.
По периферии бляшки отмечается образование
сосудов.

3.
Осложненные поражения:
1. Изъязвления атеросклеротической
бляшки (атероматозные
язвы),
возникающие вследствие распада
содержимого бляшек и их фиброзных
покрышек. 2) Образование пристеночных
или обтурирующих тромбов с последующим
развитием тромбоэмболии и тканевой
эмболии атероматозными массами
(атероэмболия).
3) Кровоизлияние в бляшку по типу
интрамуральной, расслаивающей гематомы.

На
основании микроскопических
методов выделяют следующие морфогенетические
стадии заболевания:

Долипидная
стадия. В этой стадии электронномикроскопическими
и гистохимическими методами определяют
нарушение целостности эндотелия,
скопление в интиме плазменных белков,
небольшого количества фибриногена и
липидов, что говорит о повышенной
сосудистой проницаемости. Кроме того,
в стенке артерий наблюдается пролиферация
макрофагальных и гладкомышечных клеток.
липоидоз
(соответствующиий стадии жировых пятен
и полос), 3) липосклероз и 4) атероматоз
(отражающие стадию фиброзных бляшек),
5) изъязвление и 6) атерокальциноз.

В
зависимости от преимущественной
локализации сосудистых изменений
выделяют 6
клинико-морфологических форм заболевания,
каждое из
которых в зависимости от степени стеноза
просвета артерий морфологически
проявляется острыми или хроническими
ишемическими изменениями.

1.
Атеросклероз аорты.
Морфологическим проявлением этой формы
атеросклероза является образование
аневризмы, которое чаще всего встречается
в брюшном отделе аорты, где возникают
наиболее выраженные изменения
(изъязвление фиброзных бляшек, пристеночные
тромбы, кальциноз). По форме аневризмы
бывают: цилиндрические, мешковидные
или грыжевидные, а также расслаивающиеся,
которые могут разорваться.

В
результате выраженного атеросклеротического
поражения дуги и грудного отдела аорты
в отдельных случаях может развиться
синдром
дуги аорты.
У больных наблюдается ослабление и даже
отсутствие пульса на лучевой артерии,
ишемия головного мозга с соответствующей
симптоматикой, нарушения зрения вплоть
до слепоты. Вследствие сдавления пищевода
затрудняется глотание, а возвратного
нерва — развивается охриплость голоса.

2.
Атеросклероз венечных артерий сердца
является по существу ишемической
болезнью сердца и проявляются либо
развитием инфаркта, либо диффузным
кардиосклерозом.

3.
Атеросклероз артерий головного мозга
приводит к развитию цереброваскулярных
заболеваний: к атрофии коры (старческая
деменция) или к ишемическим инфарктам.

4.
Атеросклероз артерий нижних конечностей.
Изменения наиболее выражены в бедренных
артериях, часто односторонние. В
пораженной конечности (конечностях)
отмечают атрофию, склероз тканей,
возможно развитие гангрены.

Атеросклеротическое
поражение бедренных артерий в сочетании
с поражением брюшного отдела и бифуркации
аорты может вызвать синдром
Лериша,
проявляющийся нарастающей ишемией
нижних конечностей вплоть до развития
гангрены.

5.
Атеросклероз мезентериальных артерий
может привести в гангрене кишки или
ишемическому колиту.

6.
Атеросклероз почечных артерий
часто поражает одну из почек, что приводит
в результате развивающейся ишемии к
вазоренальной гипертензии. Возможны
инфаркты (с последующей их организацией)
или клиновидные участки атрофии.
Формируется крупнобугристая, немного
уменьшенная в размерах почка с
множественными треугольными на разрезе
рубцовыми втяжениями, что получило
название атеросклеротического
нефросклероза (атеросклеротически
сморщенная почка).

При
атеросклерозе смерть наступает в
результате ишемической болезни сердца,
ишемического инфаркта головного мозга,
гангрены кишечника или нижних конечностей,
разрыва аневризмы аорты.

Артериальная
гипертензия
(АГ) — устойчивое
повышение артериального давления.
Может быть первичным идиопатическим
(гипертоническая болезнь) или вторичным
(симптоматические гипертензии).

Гипертоническая
болезнь
(эссенциальная
гипертония) — хроническое заболевание,
основным проявлением которого является
повышение артериального давления.Гипертоническая
болезнь отмечается у 25% населения.
Мужчины болеют чаще женщин, горожане
в 4—6 раз чаще, чем жители сельской
местности. Отмечается выраженное
увеличение заболеваемости с возрастом.
У молодых мужчин заболевание часто
приобретает тяжелый, быстро прогрессирующий
характер.

Факторами
риска эссенциальной гипертонии являются:
1) генетические
факторы, к
которым относят наследуемые нарушения
выделения почками натрия; 2) избыточное
потребление поваренной соли;
3) психо-эмоциональное
перенапряжение.

Определенную
роль играют курение, злоупотребление
алкоголем, повышенная масса тела,
гиподинамия, профессиональная
вредность.

В
основе повышения артериального давления
лежит нарушение между объемом циркулирующей
крови и общим артериолярным сопротивлением.

Существуют
следующие теории ГБ: 1) первичного
повышения минутного объема сердца, 2)
вазоконстрикции,
3) мембранная
теория. Эти
теории дополняют друг друга.

Может
развиваться вторичная артериальная
гипертония, которая наблюдается при
заболеваниях почек (ренальная
гипертензия),
при атеросклеротическом стенозе почечных
артерий (вазоренальная
гипертензия),
эндокринных заболеваниях (феохромоцитома,
карциноидный синдром), врожденных и
приобретенных сужениях крупных
артерий (например, при коарктации аорты).
Во всех случаях симптоматической
гипертонии повышение артериального
давления является осложнением, а не
основным проявлением болезни.

Формы
течения гипертонической болезни:

доброкачественное
течение – характеризуется
небольшой, медленно растущей гипертензией;
злокачественное
течение –
характеризуется часто повторяющимся,
быстрым и значительным подъемом АД
(гипертонический
криз).

Изменения,
развивающиеся при
доброкачественном течении
гипертонической болезни, зависят от
стадии заболевания.

1.
Для транзиторной (доклинической,
функциональной)
стадии характерны эпизодические
небольшие подъемы артериального
давления, проявляющиеся спазмом,
плазматическим пропитыванием
и гипертрофией
гладкомышечных клеток артериол.

Развивается
компенсаторная гипертрофия стенки
левого желудочка сердца.

2.
Стадия распространенных сосудистых
изменении характеризуется
стойкой артериальной гипертензией. В
артериолах и мелких артериях в результате
плазматического пропитывания развивается
гиалиноз и склероз (гиалиновый артериоло-
артериосклероз). В средних и крупных
артериях наблюдается гипертрофия
гладкомышечных клеток, разрастание
эластических волокон (гиперэластоз)
с последующим
замещением их на фиброзную ткань
(фиброэластоз).
Это обусловливает повреждение
эндотелиоцитов и формирование
атеросклероза. При гипертонической
болезни атеросклеротические бляшки
циркулярно (концентрически) охватывают
просвет сосуда в отличие от
эксцентрического их расположения при
«обычном» атеросклерозе. В сердце
на этой стадии выявляется жировая
дистрофия кардиомиоцитов. Макроскопически
орган увеличен в размерах за счет
утолщенной стенки левого желудочка,
дряблой консистенции, с расширенными
полостями (эксцентрическая или
миогенная гипертрофия сердца). Миокард
на разрезе приобретает желтовато-коричневый
оттенок.

3.Стадия
вторичных органных поражении
отличается грубыми нарушениями в
пораженных органах, обусловленными
значительными изменениями артериол и
артерий. В зависимости от преобладания
изменений выделяют
1) сердечную,2)
мозговую и 3) почечную клинико-морфологическую
формы
заболевания.

В
гипертрофированном
сердце
наблюдают диффузный
мелкоочаговый кардиосклероз
и в ряде случаев — инфаркт
миокарда.

В
почках
развивается доброкачественный
(артериолосклеротический} нефросклероз,
или первично-сморщенные почки. Органы
симметрично уменьшены в размерах,
плотной консистенции, с мелкозернистой
поверхностью, истонченным на разрезе
корковым слоем. Микроскопически
— значительное утолщение стенок
приносящих артериол вследствие
отложения гомогенных, эозинофильных
гиалиновых масс, суживающих сосудистый
просвет. Многие клубочки склерозированы
и гиалинизированы Сохранные клубочки
компенсаторно гипертрофируются. Канальцы
пораженных нефронов атрофичны, а строма
органа склерозирована..

В
головном
мозге —диапедезные
кровоизлияния,
иногда обширные
гематомы,
возникающие вследствие разрыва сосуда.
Микроскопическигиалинизированные
артериолы, периваскулярные скопление
эритроцитов, отек сохранной ткани
мозга.

На
любой стадии гипертонической болезни
и при любой его клинико-морфологической
форме может развиться гипертонический
криз, что
часто отмечается при злокачественном
течении заболевания. Морфологические
признаки криза:
1) спазм; 2)
гофрированность и разрывы базальной
мембраны интимы мелких артерий;
3)разрыхление сосудистой стенки за счет
плазматического
пропитывания’,
4) фибриноидный
некроз
сосудистой стенки; 5) тромбоз.
6) диапедезные
кровоизлияния,
проявляющиеся экстраваскулярным
расположением форменных элементов
крови.

При
злокачественном течении
гипертонической болезни в связи с часто
повторяющимися кризами фибриноидный
некроз и тромбоз артериол различных
оргапнов приводит к множественным
инфарктам и кровоизлияниям.

В
почках
развивается злокачественный
нефросклероз
(Фара), который
проявляется некрозом и лейкоцитарной
инфильтрацией почечных клубочков.
Отмечается отек стромы и множественные
кровоизлияния (клинически проявляющиеся
гематурией), придающие почкам пестрый
вид (некротизирующий гломерулонефрит).
В исходе формируется грубая склеротическая
деформация почечной ткани (нефросклероз).

В
глазах
возникает двусторонний отек зрительного
нерва с плазменным выпотом и
кровоизлияниями в сетчатку.

В
головном мозге
может возникать гипертензивная
энцефалопатия,
проявляющаяся потерей сознания
вследствие отека и множественных мелких
кровоизлияний (за счет фибриноидного
некроза артериол) головного мозга.

При
доброкачественном течении
гипертонической болезни летальный
исход связан с развитием хронической
сердечно-сосудистой недостаточности
(или острой при инфаркте миокарда),
кровоизлиянием в головной мозг и
хронической почечной недостаточностью.
Возможна смерть в результате выраженных
атеросклеротических изменений. При
злокачественном
варианте течения —
хроническая и острая почечная
недостаточность.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник