Апластические анемии у детей презентация
1. ПРЕЗЕНТАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
ҚАЗАҚСТАН
РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖӘНЕ
ӘЛЕУМЕТТІК МИНИСТРЛІГІ
Оңтүстік Қазақстан
Мемлекеттік Фармацевтика
Академиясы
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Выполнил: Сарсенов Н.
Проверяла: Кудайбергенова Г.А
Шымкент-2016ж
L/O/G/O
2. Апластическая анемия
– это тяжелое заболевание кроветворной системы,
характеризуется
панцитопенией
различной
степени и гипоклеточным костным мозгом, не
сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при
отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или
миелодиспластического синдрома.
Патоморфологическая основа АА: резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и
замещение его жировой тканью.
3. Распространенность
Заболевание редкое: частота АА – в среднем 2-3 случая
на 1 млн. населения в год.
Существует зависимость частоты встречаемости АА от
местности: чаще отмечается на Дальнем Востоке, в
Японии, на Таиланде.
АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто
отмечают 2 возрастных пика заболеваемости:
1. в 10-25 лет;
2. в возрасте около 60 лет (Абдулкадыров К. М., Бессмельцев
С. С, 1995; Gordon-Smith E. С, 1996).
4. Этиология
В зависимости от этиологических факторов различают:
1. Врожденную (наследственную):
Анемия Фанкони – врожденное генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к
ДНК повреждающим воздействиям, прогрессирующим поражением костного мозга и повышенной
склонностью к развитию опухолевых заболеваний.
Передается аутосомно-рецессивным путем.
2. Приобретенную гипо- / апластическую анемию:
Идиопатическую (с неизвестной этиологией)
форму. Составляет 50 – 65% всех случаев АА;
Форму с известными этиологическими факторами.
5. Известные этиологические факторы АА
I. Химические факторы: Бензол; Неорганические соединения
мышьяка; Этилированный бензин (тетраэтилсвинец); Тяжелые
металлы (ртуть, висмут и др.); Хлорорганические соединения;
Инсектициды; Пестициды; Нитроэмали, лаки.
II. Физические факторы: Ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.
III. Лекарственные средства:
a) Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин;
стрептомицин, макролиды и др.
b) Сульфаниламиды;
c) НПВС
и
аналгетики:
фенилбутазон
(бутадион);
индометацин; амидопирин; анальгин.
d) Препараты золота (лечение ревматоидного артрита).
e) Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтиоурацил.
6.
e) Цитостатические ЛС: 6-меркаптопурин; циклофосфамид;
5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винбластин; противоопухолевые АБ (рубомицин и др.); мелфалан.
f) Противосудорожные ЛС (гидантоины).
g) Антидиабетические ЛС (хлорпропамид, толбутамид).
h) Антиаритмические ЛС: хинидин; токаинид.
i) Гипотензивные ЛС: каптоприл, эналаприл; допегит.
IV. Инфекционные агенты:
a) Вирусы: гепатита (чаще вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр;
иммунодефицита человека; ЦМВ; герпеса; эпидемического
паротита; парвовирус В19 (вызывает изолированное подавление эритроидного ростка, транзиторный апластический криз, парциальную красноклеточную аплазию).
b) Микобактерии туберкулеза.
c) Грибы (аспергиллы и др.).
V. Иммунные заболевания:
a) Болезнь «трансплантат против хозяина».
b) Эозинофильный фасциит.
c) Тимома и карцинома тимуса.
7. Патогенез
1)
2)
3)
4)
5)
Основные патогенетические факторы АА:
Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
Поражение клеточного микроокружения стволовой
кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее
функции;
Иммунная депрессия кроветворения и индукция
апоптоза стволовых кроветворных клеток (аутоиммунная агрессия);
Укорочение жизни эритроцитов и их внутрикостномозговое разрушение;
Нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Признается возможность сочетания различных механизмов патогенеза.
8. Схема патогенеза АА
9. Классификация приобретенных АА
Современная классификация АА берёт за основу
этиологический принцип построения.
1) Идиопатические АА.
2) Вторичные АА (чаще — препараты золота, тиреостатиками,
НПВП, противоэпилептическими и левомицетином)
a) Медикаментозные:
дозозависимые;
идиосинкратические.
b) Поствирусные:
вирусы гепатита (чаще HGV);
вирус Эпштайна-Барр (инфекционный мононуклеоз);
ВИЧ (на фоне иммунопатологических синдромов).
a) Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
b) Гипо- -глобулинемия.
c) Эозннофнльный фасциит.
10. Клиническая картина
Основная клиническая и лабораторная
симптоматика приобретенной АА с
поражением всех 3-ех кроветворных
ростков костного мозга обусловлена:
тотальным угнетением
гемопоэза;
гипоксией органов и тканей;
геморрагическим синдромом.
Выраженность симптоматики зависит также от:
степени тяжести (по критериям Camitta);
варианта течения АА:
Острое начало (у 12-15 % больных);
Подострое начало (у 80 % больных);
NB! В среднем у 20 % больных даже с тяжелой АА при первичном обследовании видимых геморрагических проявления не
отмечается (Абдулкадыров К.М. и др., 1998)
11. Субъективно жалобы на:
прогрессирующую общую слабость, одышку и сердцебиения, наиболее выраженные при физической нагрузке,
головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные,
почечные, маточные кровотечения);
частые инфекционно-воспалительные заболевания (ангины,
пневмонии и др.).
Острое начало: сопровождается лихорадкой, некротической
ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными
кровотечениями, появлением множественных геморрагий на
коже и слизистых.
Подострое начало: постепенно развитие с постепенным нарас-
танием анемического и геморрагического синдромов. Больные
адаптируются к анемии, но качество жизни ухудшается.
Заболевание обычно распознается уже при значительно выраженной симптоматике (!), больные обращаются в больницу при выраженной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.
12. Объективно при осмотре:
Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем
гемолитическом синдроме !);
Геморрагические высыпания на коже в виде кровоподтеков
различной величины. Часто на месте инъекций (в/м, в/в/, п/к)
образуются обширные гематомы.
Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в
области голеней, бедер, живота, иногда на лице.
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые
оболочки – губы, слизистую оболочку полости рта.
Периферические лимфоузлы при АА не увеличены (!)
У девушек бывают обильные и длительные менструации .
При остром течении и выраженном обострении хронической
АА геморрагический синдром выражен весьма значительно
— в виде тяжелых носовых, желудочно-кишечных, почечных,
легочных кровотечений.
Осложнения внутрицеребральные кровоизлияния смерть.
13. Объективно по системам:
Система органов дыхания: частые бронхиты, пневмонии (в
связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно-воспалительным процессам);
Сердечно-сосудистая система: развивается синдром миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, сердцебиениями, небольшим расширением границы сердца влево, негромким
систолическим шумом на верхушке сердца, снижением амплитуды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.
Система органов пищеварения: при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой
оболочке желудка, 12-перстной кишки.
Увеличение печени не характерно, но в некоторых случаях
может наблюдаться. Л. И. Идельсон (1985) объясняет это
развитием недостаточности кровообращения вследствие
миокардиодистрофии.
14. Гемолитическая форма АА
Селезенка при АА не увеличивается, наличие спленомегалии
требует уточнения диагноза. NB! Но селезенка увеличивается
при развитии гемосидероза.
Гемосидероз при АА развивается вследствие:
a) повышенного разрушения неполноценных эритроцитов;
b) снижения использования железа костным мозгом;
c) нарушения синтеза гема;
d) частых переливаний эритроцитарной массы.
Характерные симптомы:
желтуха;
неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови;
продолжительности жизни эритроцитов (определяется с
помощью радиоактивного хрома);
при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосидеринурии, гемоглобинурии, свободного гемоглобина в крови;
появление в моче уробилина, темный цвет мочи,
отсутствие в ней билирубина.
15. Лабораторные данные:
1) Общий анализ крови:
выраженное количества эритроцитов и Hb;
анемия нормохромная, нормоцитарная (при выраженном
геморрагическом синдроме м.б. гипохромная анемия);
отсутствие / резкое количества ретикулоцитов
(арегенераторная анемия);
лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным
лимфоцитозом;
чрезвычайно характерна тромбоцитопения.
NB! Т.о., наиболее существенный лабораторный признак гипо- /
апластической анемии – панцитопения.
СОЭ увеличена.
значительное фагоцитарной функции нейтрофилов.
2) ОАМ: без существенных изменений.
при выраженном геморрагическом синдроме и почечном
кровотечении микро- или макрогематурия.
При гемолитического синдроме в моче уробилин.
16.
3)
БАК: обычно без существенных изменений.
содержание сывороточного Fe ;
% насыщения железом трансферина значительно .
При развитии синдрома гемолиза неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови, возможно также
небольшое активности АлАТ.
4)
Иммунологический анализ крови:
Из-за лейкопении Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.
5)
Исследование коагулограммы :
обнаруживается гипокоагуляция, вследствие тромбоцитопении и неполноценности тромбоцитов.
17. Инструментальные методы:
1. Исследование стернального пунктата (миелограмма):
Выраженное эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка –
т.е. резкое миелокариоцитов. В тяжелых АА ККМ выглядит
«опустошенным» (в пунктате единичные клет-ки (лимфоциты,
плазматические клетки, редкие эритробласты).
Суммарное содержание клеток нейтрофильного ряда значительно , а относит. % сод-е лимфоцитов и плазматических кл. .
Задержка созревания кл. эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О
торможении созревания кл. нейтрофильного ряда судят по
«индексу созревания нейтрофилов» (в N = 0,6–0,8, у больных АА =
от 0,9 до 3,2, а при тяжелой АА = до 5–6,6). Задержка созревания
эритро- и нормобластов: относитель-ное эритробластов на
фоне резкого миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в
ККМ резко , а при тяжелой АА они не определяются вовсе. Значительно кол-во базофильных и полихроматофильных мегакариоцитов, м.б. дегенеративные, инволютивные, гигантские кл.
В ККМ значительно содержание Fe (внеклеточно и внутриклеточно)
количество сидероцитов и сидеробластов .
18.
2. Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня
подвздошной кости:
резкое количества костномозговых кроветворных элементов –
«опустошение» КМ и почти полное замещение кроветворного
мозга жировой тканью.
Стандартный критерий АА – цитоз в биоптате менее 25%. Встречаются лишь единичные лимфоидные, плазматические, ретикулярные кл.,
отдельные эритробласты, нормобласты, промиелоциты. Мегакариоциты в препарате могут практически не обнаруживаются.
Иногда в трепанобиоптате выявляются участки кровоизлияния.
При менее тяжелом течении АА в трепанобиоптате обнаруживаются
небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.
3. УЗИ органов брюшной полости:
Небольшое увеличение печени, акустич-ой плотности паренхи
мы и неоднородность эхоструктуры (К.М. Абдулкадыров и др. 1995).
Увеличение селезенки не обнаруживается.
4. Офтальмоскопия: могут быть кровоизлияния на сетчатке.
5. ЭКГ:
признаки диффузных изменений миокарда (снижение
амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных
отведениях вследствие миокардиодистрофии).
19. Диагностические критерии
1) Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким
или полным отсутствием ретикулоцитов, СОЭ (наиболее
выражена анемия при остром течении и тяжелой степени АА);
2) Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный
лимфоцитоз;
3) Тромбоцитопения. Наиболее выражена при тяжелой АА (у 30%
больных тяжелой АА количество не более 5,0 х 109/л). У многих
тромбоциты вообще не обнаруживаются в периферической крови.
4) Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток
эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
5) содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
6) Резкое или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение ККМ жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости
(NB! трепанобиопсия – основной метод верификации диагноза
гипо- и апластической анемии).
7) Повышение уровня сывороточного Fe (NB! при тяжелых
кровотечениях возможно его снижение).
8) Отсутствие спленомегалии (NB! увеличение селезенки возможно
при вторичном гемосидерозе).
20. Критерии оценки тяжести АА (по Camitta и соавт., 1975; Bacigalupo и соавт., 1988)
(по Camitta и соавт., 1975; Bacigalupo и соавт., 1988)
Установление степени тяжести АА важно для выбора адекватной терапии,
определения показаний к трансплантации стволовых кроветворных клеток и определения неотложности проведения терапевтических мероприятий.
1. Апластические анемии у детей
Выполнил:Берікбай Нұрбек 626
ВОП
Проверила:
2. Определение:
• Апластические анемии (АА) — состояния,
характеризующееся угнетением
продукции стволовых клеток одного,
двух или всех ростков кроветворения в
костном мозге, результатом которого
является панцитопения периферической крови.
3.
4. Апластические анемии
АА
Одно-
Двух-
трехростковые
5. 1.Недостаточность одной линии кроветворения.
• 1.1. Эритроидный росток.
• 1.1.1. Врожденные:
• 1.1.1.1 Анемия Блекфана-
Даймонда;
1.1.1.2. Аз – синдром;
1.1.1.3. Врожденные
дизэритропоэтические
анемии;
1.1.1.4. Синдром Пирона.
1.1.2. Приобретенная
(острая):
1.1.2.1. идиопитечская
1.1.2.2. транзиторная
эритробластпения у детей.
1.1.3. Вторичные:
1.1.3.1. лекарственные;
1.1.3.2. инфекционные;
1.1.3.3. нарушение питания;
1.13.4. тимома.
1.1.4. Гематологические
состояния:
• 1.1.4.1. хронические
гемолитические анемии
(ассоциированные с
парвовирусом В19);
• 1.1.4.2. ЖДА;
• 1.1.4.3. дефицит витамина
В12 и фолиевой кислоты.
6. 1.Недостаточность одной линии кроветворения.
• 1.2.Лейкоцитарный
росток:
1.2.1. Синдром
ШвахманаДаймонда;
1.2.2. Синдром
Костмана;
1.2.3. ретикулярный
дизгенез.
1.3.Тромбоцитарный
росток:
• 1.3.1. врожденная
амегакариоцитраная
тромбоцитопения
(ТАР-синдром)
7. 2. Трехостковая панцитопения:
• 2.1. Врожденная:
• 2.1.1. анемия Фанкони (связанная с
хромосомными поломками);
2.1.2. семейные апластические
анемии (несвязанные с
хромосомными поломками, но со
стигмальными нарушениями);
2.1.3. врожденный дизкератоз;
2.1.4. апластические анемии с
врожденными хромосомными
нарушениями;
2.1.5. синдром Дубовица
(врожденные аномалии, умственная
отсталость);
2.1.6. синдром Швахмана-Даймонда.
2.2. Приобретенные панцитопении:
2.2.1. идиопатические;
2.2.2. вторичные:
2.2.2.1. облучение;
2.2.2.2. лекарства и химикаты:
цитотоксические, бензин,
хлорамфеникол,
противовоспалительные, противосудоржные, препараты золота;
2.2.2.3. Вирусы: ВЭБ, гепатиты,
парвовирусы, ВИЧ;
2.2.2.4. иммунные заболевания:
2.2.2.5. эозинофильный фасцит;
2.2.2.6. гипоиммуноглобулинемия;
2.2.2.7. тимома;
2.2.2.8. ПНГ;
2.2.2.9. прелейкемия
8.
Факторы развития АА
экзогенные
эндогенные
9.
10. Схема развития АА
Повреждающее действие на костный мозг больного
Уменьшение содержания пролиферирующих
клеток в костном мозге
Уменьшение клеточности костного мозга
11. Схема развития АА
Замещение костного мозга жировой тканью
Увеличение числа лимфоидных элементов и клеток
стромы
Апластическая анемия
12. КЛИНИКА АА
Клиника включает
Геморрагический
синдром
Анемический
синдром
ИнфекционноСептический
синдром
13. Геморрагический синдром
• Возникает первым и зависит от количества
тромбоцитов, резко выражен.
Проявляется петехиальной сыпью,
экхимозами, носовыми кровотечениями,
кровоточивостью слизистых –
микроциркуляторный тип кровоточивости
(петехиально-петнистый).
Непосредственной причиной смерти у таких
больных чаще всего являются кровоизлияния
в жизненно важные органы.
14.
15. Геморрагический синдром
16. Геморрагический синдром
17. Инфекционно-септический синдром
• Обусловлен нейтропенией.
• Нейтропения является причиной язвенного
стоматита, бактериальных инфекций,
лихорадки.
Для больных с АА характерно тяжелое
течение инфекций, вызванных не только
патогенной флорой, но и условнопатогенными и грибковыми возбудителями.
18. Инфекция
19. Анемический синдром
• Проявляется бледностью,
утомляемостью, тахикардией,
слабостью.
• У больных с приобретенной АА в
отличие от наследственных форм
отсутствуют врожденные аномалии
развития, физическое и психическое
развитие детей не изменено.
20. Периферическая кровь: нейтропения
21. Пернициозная анемия
22. Периферическая кровь: аплазия
23. Клиника АА
• Лимфатические узлы, печень и
селезенка у больных с приобретенной
АА не увеличены.
24. Гемограмма при АА
– нейтропения (абсолютное количество
нейтрофилов менее 1.5 х 10 9/л)
– анемия (Hb < 110 гр/л);
– тромбоцитопения (< 100 х 10 9/л);
– ретикулоцитопения.
25. Костный мозг при АА
• Резкое снижение кроветворения
(панцитопения – угнетение всех
ростков кроветворения);
• Снижение клеточности (количество
миелокариоцитов менее 80.000);
• Замещение кроветворения жировой
тканью.
26. Морфология АА
27. Костный мозг: аплазия
28. Апластическая анемия к/м
29. Костный мозг при АА
30. Тяжесть АА
• По тяжести
приобретенные АА
анемии делятся в
зависимости от
глубины
панцитопении.
• Используются
критерии тяжести
АА, разработанные
международной
группой изучения АА
– «критерии
Камитты» [Camitta B.
M et al., 1976]:
31. Тяжесть АА
• число гранулоцитов менее
0,5 х 10 9/л;
• число тромбоцитов менее 20
х 10 9/л;
• число ретикулоцитов менее
40 000 в 1 мкл.
• АА считается тяжелой, если
присутствуют любые два
указанных выше показателя
крови в сочетании со
сниженной клеточностью.
Если гематологический
синдром соответствует
критериям тяжелой АА, но
число гранулоцитов менее
0,2 х 10 9/л – сверхтяжелая
АА. Все остальные случаи
характеризуются как не
тяжелая АА.
32. Диагностика ПАА
• детальный анамнез заболевания: токсины,
облучение, лекарства, наследственные АА;
клиническая симптоматика (геморрагический
синдром – микроциркляторный тип
кровоточивости; нейтропения инфекционные осложнения; анемический
синдром);
общий анализ крови + формула +
тромбоциты + ретикулоциты + гематокрит;
33. Диагностика ПАА
• миелограмма из трех анатомических
точек;
• определение колонийобразующих
свойств кроветворных клеток;
• трепанобиопсия (клеточность < 25%);
• циогенетические исследования костного
мозга, периферической крови (тест на
ломкость хромосом);
34. Диагностика ПАА
• иммунологическое исследование клеток
костного мозга (иммунофенотипирование) с
определением СД34+ клеток (норма – 1,52%);
биохимическое исследование крови с
определением АлАТ, АсАТ, билирубина,
общего белка, протеинограмма, мочевины,
креатинина, ревматоидный фактор, глюкозы,
гаптоглобина, фетального гемоглобина, Среактивного протеина;
35. Диагностика ПАА
• титр РНК, ДНК, проба Кумбса,
туберкулиновый тест;
• серологические исследования на
вирусы в частности на вирус ГА,
парвовирусы, ГВ, ГС, ВИЧ, ВЭБ,
парвовирус В19, герпесгруппу (ВПГ 1-2
тип, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6, 7,8 типы) и др.;
36. Диагностика ПАА
• содержание В 12 и фолиевой кислоты в
сыворотке и эритроцитах,;
• Проба Хема;
• скелетограмма и рентгенограмма;
• УЗИ брюшной полости и по показаниям
сердца;
37.
Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его
соотношении с окружающими тканями) выполняется при
взятии на исследование столбика костного мозга с костью
и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости
(область таза человека, расположенная наиболее близко
к коже) с помощью специального приборы – трепана.
Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
38.
Алгоритмы диагностики АА
Hb, Ht, ретикулоциты,
лейкоциты и тромбоциты
спленомегалия
Нет сленомегалии
39.
спленомегалия
Исследование костного
мозга
Изменения: лейкоз,
болезни накопления,
Болезнь Гоше,
Нимана-Пика
Норма: лимфома,
Гиперспленизм, коллагенозы, порт. Гипертензия,
Гепатит, цисты,
Гранулематоз (саркоидоз,
ТБ)
40.
Нет спленомегалии
Исследование костного мозга
Норма: ИДС,
Лекарства,
Инфекции,
ВИЧ
Бласты:
Лейкозы
Гипоклеточный:
Ранние
АА
Снижена
Клеточность
41.
Низкая клеточность
АА
Врожденная
АФ
ПриобретенНая АА
идиопатическая
вторичные
42. Диагноз ПАА:
• Диагноз ПАА выставляется только
при наличии следующих
критериев:
• клеточность костного мозга < 25% от
нормы (по данным трепанобиопсии);
• в ОАК: тромбоциты менее 20 000 /мм3,
гранулоцитов менее 0,5 х 10 9/л и
ретикулоцитов менее 20 х 10 9/л.
43. Дифференциальная диагностика:
• МДС;
• лейкозы;
• миелофиброз;
• врожденная анемия Фанкони;
• лимфомы,
• волосатоклеточный лейкоз.
44. ЛЕЧЕНИЕ ПАА
• Минимальное время наблюдения до
начала терапии: при СТАА и ТАА — 2
недели; для НТАА — 6 недель.
45. ЛЕЧЕНИЕ ПАА
• Схема тактики лечения ПАА:
наличие HLA – идентичного
родственного донора
— ТКМ;
при отсутствии — ИСТ
46. Трансплантация костного мозга
• ТКМ от полностью гистосовместимого донора
— терапия выбора при первично
диагностированной тяжелой АА и должна
быть проведена немедленно, поскольку
данный вид лечения именно у детей
наиболее результативен.
Частота долгосрочной выживаемости у
детей, перенесших ТКМ на ранних стадиях
болезни от полностью гистосовместимого
донора, по литературным данным составляет
65 – 90% [Locascilli A. et al., 1996].
47. ТКМ при ПАА
• Наибольшее распространение получила
аллогенная родственная ТКМ от родных
братьев или сестер, имеющих наибольшую
антигенную близость к реципиенту.
При невозможности получения костного
мозга от сиблингов стараются использовать
костный мозг от других родственников или
HLA-совместимых неродственных доноров.
К сожалению, только для 20 – 30% больных с
приобретенной АА можно найти
гистосовместимого донора.
48. ТКМ при ПАА
• Осложнением аллогенной ТКМ является
наступление реакции «трансплантат
против хозяина», частота которой
составляет 25% при использовании
костного мозга от родственников и 50%
— при неродственных ТКМ [Glucman E.,
1992].
49. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Альтернативный метод лечения ТКМ -иммуносупрессивная терапия (ИСТ).
50. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Противопоказания к проведению ИСТ:
• злокачественные новообразования, в том
числе лейкозы, цитостатическая терапия в
анамнезе;
гиперчувствительность к препаратам,
изготовленным на основе E. Coli в анамнезе;
врожденные апластические синдромы (в том
числе анемия Фанкони);
тяжелые нарушения функции органов;
ПНГ.
51. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• План ИСТ:
• антилимфоцитарный глобулин — 0,75 мл/кг в сутки,
медленная инфузия на 8 — 12 часов, 8 дней;
циклоспорин А назначается с первого дня ИСТ с дозы
5 мг/кг в сутки внутрь, в двух равных дозах с 12 — ти
часовым интервалом. 1 раз в неделю контролировать
уровень в крови. Требуемый уровень 200 — 450
пгр./мл.
метилпреднизолон — 1 мг/кг в сутки с 1 дня по 14,
затем снижение дозы и прекращение к 28 дню.
Г- КСФ с первого дня в дозе 5 мкгр/кг в сутки 28
дней.
52. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Непосредственные результаты ИСТ не
отличаются от результатов ТКМ, однако
отмечено, что после успешной
иммуносупрессии высок риск рецидива
АА, а также риск развития (до 32%)
поздних клональных аномалий – МДС и
ОМЛ.
53. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Оценка эффективности лечения.
• 1.Полная ремиссия:
• гемоглобин 120 гр./л;
• тромбоциты более 100 х 10 9/л;
• гранулоциты более 1,5 х 10 9/л
54. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Оценка эффективности лечения.
• Частичная ремиссия:
• повышение гранулоцитов минимум до
0,5 х 10 9 /л;
• тромбоцитов до 30 х 10 9/л;
• ретикулоцитов минимум до 30 х 10
9/л;
• независимость от трансфузий.
55. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА
• Оценка эффективности лечения.
• Отсутствие ответа:
• дальнейшая зависимость от
трансфузий;
• отсутствие улучшения картины крови.
56. Поддерживающее лечение.
Гемокомпонентная
терапия
Геморрагический синдром
Анемический синдром
57. Поддерживающее лечение.
• Переливание эритроцитарной массы:
• Отмытые эритроциты;
• для снижения аллосенсибилизации —
фильтрация крови и ее компонентов через
фильтры, задерживающие лейкоциты, что
позволяет уменьшить вероятность развития
РТПХ.
Облучение компонентов крови.
Переливание эритроцитов: по
индивидуальному подбору.
58. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• из-за боязни аллоиммунизации стараться не
применять трансфузии профилактически.
Лечебные трансфузии показаны:
При глубокой тромбоцитопении и наличии
крвоточивости из слизистых полости рта,
операционных ран, гениталий, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы,
церебральные геморрагии;
59. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• При геморрагической сыпи на глазном
дне, наличии неврологических
проявлений у больных с глубокой
тромбоцитопенией. Что указывает на
опасность развития кровоизлияния в
цнс.
60. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной
массы:
• При появлении петехиальной сыпи
и экхимозов на коже лица и
верхней половине туловища;
• При уровне тромбоцитов менее 10
х 10 9/л и ниже у клинически
стабильных детей.
61. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• Профилактические трансфузии:
• У детей с числом тромбоцитов 30 х 10
9/л и менее перед выполнением
инвазивных (травматических) процедур
(спинномозговая пункция,
катетеризация кровеносных сосудов);
62. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• Профилактические трансфузии:
• С целью поддержания числа
тромбоцитов на уровне не менее 30 х 10
9/л при проведении специальной
медикоментозной терапии (АТГ, АЛГ,
амфотерецин В);
У детей с числом тромбоцитов 20 х 10
9/л и менее при наличии осложняющих
факторов (лихорадка, инфекция,
сепсис, спленомегалия, ДВС и др.);
63. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• Профилактические трансфузии:
• У детей с числом тромбоцитов 20 х 10 9/л и
менее, с коагулопатиями при проведении
антикоагулянтной терапии;
При выраженной тромбоцитопении (менее 50 х
10 9/л) у детей во время или после операции с
экстракорпоральным крвообращением и
значительное кровотечение, не связанное с
недостаточным хирургическим гемостатозом и
применением гепарина;
64. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной массы:
• Профилактические трансфузии:
• Быстрое (до 50 х 10 9/л) снижение
числа тромбоцитов в периферической
крови.
при уровне тромбоцитов < 10.000 / мкл.
Показанием также является быстро
распространяющаяся пурпура,
кровоизлияния в слизистую щеки или
обширные кровоизлияния в сетчатку
глаза.
65. Поддерживающее лечение.
• Переливание тромбоцитарной
массы:
• Профилактические трансфузии:
• У больных с продолжающимися
кровотечениями необходимо
поддерживать уровень
тромбоцитов не более 50.000/мкл.
66. Поддерживающее лечение.
• Профилактика инфекций:
• при нейтропенической лихорадке
необходимо назначение АБ широкого
спектра действия.
При затяжной лихорадке проводится
исследование на наличие грибковой
инфекции.
Для предотвращения развития инфекций
назначаются факторы роста: Г- и ГМ-КСФ.
67. Поддерживающее лечение.
• Профилактика гемосидероза:
• Назначение хелаторов железа:
подкожное введение дефероксамина.
68. Прогноз при апластической анемии: без лечения 90% больных погибает в течение года. Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – с
Прогноз при апластической анемии: без лечения
90% больных погибает в течение года.
Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга
– самый эффективный метод лечения, позволяет
прожить более 5 лет 9 из 10 пациентов.
